SPRAWOZDANIE Z POBYTU SZKOLENIOWEGO W STANACH ZJEDNOCZONYCH AMERYKI PÓŁNOCNEJ (20. 09. 1988 do 18. 10. 1988 r.)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1989/42/2.

W związku z wyposażeniem Kliniki Urologii Śląskiej AM w Katowicach w sprzęt do kompleksowych badań urodynamicznych firmy Life-Tech odbyłem szko­lenie w Stanach Zjednoczonych. Ponadto dzięki zaproszeniu kierownika Oddziału Urologicznego Lahey Clinic Medical Center w Burlington k. Bostonu i pomocy finansowej Kongresu Polonii Amerykańskiej odbyłem dwutygodniowy staż nauko­wy w tymże Oddziale.

W dniach od 20. 09. do 23. 09. uczestniczyłem w szkoleniu w zakładach pro-dukcyjnych firmy Life-Tech w Houston. Szczegółowo zapoznałem się z zasadami działania poszczególnych urządzeń pomiarowych systemu UROLAB.

Zwiedzając Zakłady zapoznałem się z kilkoma nowymi urządzeniami m. in. stymulatorami i identyfikatorami nerwów obwodowych, aparatem do dynamiczne' infuzyjnej kawernozometrii stosowanej w diagnostyce zaburzeń wzwodu.

Nauczyłem się kalibracji i sprawdzenia prawidłowości działania poszczególnych części systemu w tym usuwania drobnych uszkodzeń. Zajęcia prowadzili inżynie­rowie i specjalista urolog zajmujący się urodynamiką.

W dniach od 24. 09. do 25. 09. 1988 r. uczestniczyłem w seminarium urodyna­micznym dla urologów (Clinical Urodynamic Workshops) w Waszyntonie sponso­rowanym przez firmę Life-Tech i prowadzonym przez dr Webstera, kierownika Pododdziału Neurologii i Pracowni Urodynamicznej Duke University Medical Cen­ter w Durham w Północnej Karolinie. Obrady odbywały się w salach konferen-cyjnvch hotelu Hayett Regency on Canitoi Hill. W pierwszym dniu odbyły się wykłady z części teoretycznej, obejmujące zagadnienia z anatomii i fizjologii dol­nych dróg moczowych. Omówiono bardzo wyczerpująco poszczególne rodzaje badań, a więc cystometrię, urofluometrię, elektromiografię zwieraczy odbytu i cewki mo­czowej, profilometrię cewkową. Zwrócono szczególną uwagę na przeprowadzanie tych badań kompleksowo, i to zarówno w trakcie napełniania pęcherza moczowego, jak i jego opróżniania. Pozwala to na wykrycie dysfunkcji zwieraczowo-wyniera-czowej, niemożliwej do rozpoznania podczas wykonywania tych badań każdego z osobna. W kolejnych dwóch dniach odbyły się zajęcia praktyczne w kilkuosobo­wych grupach, umożliwiające każdemu uczestnikowi na wielokrotne sporządzanie zestawu do poszczególnych badań. Prowadzący zajęcia wyczerpująco odpowiadali na każde pytanie, wyjaśniano wszelkie wątpliwości.

Kolejne trzy dni spędziłem w Pracowni Urodynamicznej Duke University Me­dical Center w Durham w Północnej Karolinie, kierowanej przez dr Webstera, gdzie zapoznałem się z klinicznym zastosowaniem badań urodynamicznych.

Duke Medical Center (DUMC) składa się z trzech dużych kompleksów: Duke University School of Medicine, a od 1985 roku również School of Nursing, i zaple­cza badawczego w postaci licznych laboratoriów i pracowni. Duke University Ho­spital jest najnowocześniejszym i największym prywatnym wielospecjalistycznym 1008 łóżkowym centrum medycznym na Południowym Wschodzie Stanów Zjedno­czonych. W roku 1987 przebywało w nim 33732 chorych tzw. inpatiens. Porad ambulatoryjnych udzielono 400092 chorym {outpatients) Centrum zatrudnia 772 lekarzy specjalistów i 818 rezydentów. Liczne kliniki mieszczą się w 2 komplek­sach: północnym i południowym, mające połączenie ze sobą w postaci szybkiej kolejki. W południowym kompleksie (The South Division) mieszczą się m. in. Kli­niki: Psychiatrii, Chirurgii, Urologii, Chorób Wewnętrznych, Centrum Onkologiczne i liczne poradnie. W Północnym (The North Division) Traumatologia, Pediatria, Okulistyka, Ginekologia i Położnictwo, Zakład Medycyny Nuklearnej wyposażony m. in. w 3 tomografy MRI (Megnetic Resonance Imaging). Kierownikiem Kliniki Urologii jest prof. David F. Paulson. Aktualnie zatrudnionych jest 8 specjalistów urologii i 16 rezydentów. Każdy, ze specjalistów zajmuje się inną gałęzią urologii, będąc w niej ekspertem. Program szkolenia specjalistów obejmuje rok pracy nau­kowej w laboratoriach oraz trzy lata pracy klinicznej. Szkolenie urologa odbywa się po odbyciu przez kandydata co najmniej dwuletniego stażu na chirurgii ogólnej.

Pracownia Urodynamiczna mieści się w części diagnostycznej The South Di-vision na parterze. Składa się z poczekalni, pokoju badań i dyżurki lekarskiej, gdzie dokonuje się kompleksowego zapisu wszystkich badań. W pracowni zaan­gażowanych jest 5 osób; 2 lekarzy, 2 asystentów medycznych i pielęgniarka. Pie­lęgniarka przygotowuje chorego do badania, kalibruje aparaturę, przygotowuje po­szczególne elementy zestawów pomiarowych. Zbieranie wywiadu od chorego, samo badanie urodynamiczne, komputerową rejestrację otrzymanych wyników wykonuje asystent medyczny. Lekarz dokonuje jedynie interpretacji wyników. Ustala roz­poznanie z zaleceniami co do dalszego postępowania. Ponadto w pracowni prze­bywają stale lekarze z innych klinik lub oddziałów urologicznych pragnący szkolić się w urodynamice. Pracownia jest doskonale wyposażona w sprzęt firmy Life--Tech. Ponadto posiada własny aparat rentgenowski pozwalający na wykonanie badań fluroskopowych z rejestracją ich techniką video. Badania wykonuje się kom­pleksowo. Cystometrię wykonują w pozycji leżącej i stojącej, techniką przezcew­kową przy użyciu dwóch cewników. Jeden, 12 F służy do napełniania pęcherza mo­czowego, a drugi, cieńszy 4 F, wprowadzany równocześnie z poprzednim, służy do rejestracji ciśnienia śródpęcherzowego. Ciśnienie to mierzone w trakcie napeł­niania pęcherza moczowego, jak również w czasie mikcji po usunięciu cewnika napełniającego. Równoczesny pomiar ciśnienia śródrektalnego pozwala na reje­strację przez aparat napięcia wypieracza, które jest matematyczną różnicą pomiędzy ciśnieniem śródpęcherzowym, a rektalnym. Badanie cystometryczne pozwala na określenie podatności pęcherza, ocenę siły i stabilności wypieracza, czucia pę­cherzowego i pojemności pęcherza maksymalnej i czynnościowej.

Doktor Webster zaleca dokonywanie bezpośredniej rejestracji potencjałów z mięśni zwieraczy przy użyciu elektrod igłowych lub ich odmian tzw. elektrody haczykowatej wykonanej z cienkiego drutu powleczonego osłoną teflonową, nie zmieniającego swojego położenia w czasie napełniania pęcherza czy podczas mikcji. Dwie dłuższe elektrody wprowadza się w kierunku zwieracza zewnętrznego cewki od strony krocza u mężczyzn, a krótsze w okolice ujścia zewnętrznego cewki u kobiet lub nakłuwa się zwieracz zewnętrzny odbytu. Wykonana dodatkowo profilometria cewkowa oraz wideocystouretrografia dostarcza pełnego obrazu czynności pęcherza moczowego i cewki moczowej. Zespół Pracowni wykonuje 4 badania dziennie.

Następne 2 tygodnie spędziłem w Oddziale Urologicznym Lahey Clinic Medical Center w Burlington k. Bostonu. Początki Lahey Clinic, sięgają 1923 roku. Aktual­nie jest to bardzo nowoczesne centrum medyczne będące siedzibą 34 oddziałów i pododdziałów dysponujące tylko 200 łóżkami, ale mające jeszcze do dyspozycji hotel. Swym zasięgiem obejmuje region Nowej Anglii. Specjalizuje się w cho­robach nerek, chirurgii przewodu pokarmowego, zastosowania technik laserowych w różnych gałęziach medycyny. W ramach klinik działają wyspecjalizowane centra m. in. Center for Renal Stone Disease. The Breast Cancer Clinic czy The Head and Neck Tumor Clinic, Doskonale rozwinięte zaplecze diagnostyczne w tym roz­budowany zakład radiologii z rezonansem magnetycznym (MRI), tomografem kom­puterowym, kilkunastoma gabinetami rentgenowskimi. W obrębie tego zakładu działają również gabinety ultrasonograficzne i pracownie radioterapii.

Oddział Urologii kierowany przez doktora Zinmana aktualnie zatrudnia 7 uro­logów i 6 rezydentów nie posiada stałej liczby łóżek (podobnie jak i inne oddziały).

Działalność oddziału obejmuje całą urologię w tym transplantologię, chirurgię naczyń nerkowych, chirurgiczne leczenie niepłodności. Oddział jest wiodącym ośrodkiem leczenia kamicy nerkowej oferującym pełną gamę zabiegów od otwartych metod chirurgicznych przez przezskórną do pozaustrojowej litotrypsji. Metodami otwartymi leczą w chwili obecnej od 1,5 do 2,0°/o chorych kamicowych. Rezerwują je dla kamicy odlewowej, mnogich kamieni kielichowych, u chorych kwalifikowanych do usunięcia nerki. U chorych z kamieniami o średnicy nie przekraczającej 2,5 cm wykonują pozaustrojową litotrypsję (ESWL) używając litotryptora Dorniera. Przy złogach wielkości do 1 cm nie sondują moczowodów, a przy większych zakładają cewnik moczowodowy typu double J. Od 1985 roku wykonano już ponad 4000 ESWL oraz 600 przezskórnych litotrypsji. Operacje typu nefrotomii wykonują w oziębieniu nerki lodem i po czasowym nałożeniu klipsu naczyniowego na tętnicę nerkową lub na jej odgałęzienie, zaopatrujące obszar nerki mający zostać nacięty.

W kamicy pęcherza moczowego stosują rozbijanie złogu elektro-hydraulicznym litotryptorem firmy Storz. Kamienie duże, mnogie przy współistniejącym gruczo­laku stercza usuwają operacyjnie, równocześnie z adenomektomią.

Przezcewkową elektroresekcję stosują tylko w gruczolakach małych lub śred­niej wielkości. Duże leczą operacyjnie, przeważnie pozapęcherzowo i pozałonowo. sposobem Millina. W raku stercza A2, Bl, B2 wykonują radykalną prostatektomię z dostępu pozałonowego. Właściwą operację poprzedza adenomektomia miedniczna z histologiczną oceną węzłów. Jej wynik decyduje o dalszym postępowaniu. Uczest­niczyłem w 2 takich operacjach.

W postaciach powierzchownych raka pęcherza moczowego przezcewkową elek­troresekcję guza uzupełniają fotokoagulacją laserową i instylacjami śródpęcherzo-wymi szczepionki BCG przez kolejne 6 tygodni. W drugiej kolejności stosują wlewki cytostatyków, preferując mitomycynę. We wczesnych postaciach nacieko­wych guzach leczeniem z wyboru jest cystektomia z limfadenomektomia. Również i tym razem o rozległości operacji decyduje Śródoperacyjna ocena węzłów chłon­nych. Odprowadzenia moczu dokonują sp. typu Kock pouch rzadziej sposobem Brickera.

W pierwotnych, powierzchownych, płytkich zwężeniach cewki moczowej wy­konują optyczna uretrotomię wewnętrzną. W następnych wznowach stosują leczenie operacyjne, preferując jednoczasową plastykę przy użyciu uszypułowanego płata skórnego z moszny lub krocza. Wynik pozytywny uzyskują u 93,00/o operowanych chorych. Uczestniczyłem przy operacji zwężenia tylnego odcinka cewki, przepro­wadzanej przez doktora Zimnana. Operacja trwała około 6 godzin. Dużo uwagi operator poświęcił przygotowaniu płata skórnego zwracając uwagę na jego wymiary i grubość. Nacięcie zwężenia przedłużono po 2 cm w kierunku zdrowej cewki. W miejsce rozcięcia wszyto uszypułowany płat skórny. Mocz odprowadzono cysto­stomia. W świetle cewki pozostawiano cewnik na 7 dni. Po 1-2 dniach wykonują uretrocystografię. Jeżeli nie ma wynaczynienia środka cieniującego to usuwają stomię jeżeli jest, to po kolejnych 12 dniach wykonują ponowną próbę. "Zajęcia w Oddziale rozpoczynałem o godz. 8 uczestnicząc w odprawie. Potem do godziny 17 z przerwą na lunch przebywałem na bloku operacyjnym lub w za­kładzie medycyny nuklearnej przyglądając się wykonywanym tam zabiegom. Mo­głem korzystać z biblioteki i wykonywać dowodna ilość odbitek kserograficznych z interesujących mnie prac. Dwa razy w tygodniu uczestniczyłem w zebraniach naukowych, w którvch oprócz stałych pracowników Oddziału brali udział zapro-szeni prelegenci m. in. prof. Stamey z Los Angeles przedstawił najnowsze osiągnię-cia w dziedzinie diagnostyki i leczenia raka stercza. Jest on zdecydowanym zwo-lennikiem i niestrudzonym propagatorem radykalnej prostatektomii.

W czasie mojego miesięcznego pobytu w Stanach Zjednoczonych spotykałem się na każdym kroku z duża życzliwością, zarówno ze strony personelu medycz­nego, jak również osób, u których mieszkałem. Dzięki nim wszystkim mogłem uzyskać wiadomości, które znacznie podniosły moje kwalifikacje zawodowe.