Coptcoat M.J., Webb D.R., Keller M.J., Whitfield H.N., Wickham J.E.A.: The Steinstrasse: a legacy of extracorporal lithotripsy? (?Ścieżka kamicowa": spadek po pozaustrojowej litotrypsji?). Eur. Urol.. 1988, 14, 93.
?Ścieżką kamicową" nazywamy nagromadzenie odłamków kamieni w moczowodzie, widoczne na zdjęciu przeglądowym po ESWL. Spotyka się je w pierwszych dwu dobach u ok. 15% chorych, ale zwykle zostają wydalone. Jednakże u 32 chorych na 600 pierwszych ESWL, wykonanych w londyńskiej Stone Clinic, trzeba było wkroczyć.
Autorzy wyróżniają 3 typy: I ? średnica odłamów nie przekracza 2 mm, II ? kamień największy ma 4?5 mm, idące za nim ? 2 mm, III ? obejmuje duże odłamki. W razie braku objawów ograniczono się do cotygodniowej kontroli Rtg i USG, aż do samoistnego wydalenia złogów. W razie znacznego zastoju stosowano gentamycynę, biseptol i środki przeciwbólowe, ewentualnie powtarzano ESWL. Dopiero zastój lub/i gorączka skłaniały do niezwłocznego wkroczenia, polegającego na wytworzeniu punkcyjnej przetoki nerkowej i zabiegach endoskopowych. Tylko 1 chory wymagał otwartej operacji. Żaden nie stracił nerki,
Jerzy Zieliński Kendall A. R., Senay B. A., Coll M. E.:
Spontaneous subcapsular renal hematoma: diagnosis and management (Samoistny podtorebkowy krwiak nerkowy: rozpoznanie i leczenie) J. Urol.. 1988, 139, 246.
Spośród 8 chorych, u których gwałtowny ból okolicy lędźwiowej, skojarzony z objawami wewnętrznego krwotoku, doprowadził przede wszystkim dzięki urografii i KT do w. w rozpoznania, znaleziono w wyciętej nerce u 6 nowotworów o średnicy 2,0?3,5 cm. Przed operacją nie wykryła guza ani urografia, ani USG, ani TK, a tylko u 1 z 8 chorych wykryła go angiografia. Nie było także krwotocznych an-giopatii ani zaburzeń krzepliwości, ani tętniaków, któreby tłumaczyły obecność krwiaka. Mimo że 2 chorzy stracili niepotrzebnie nerkę, autorzy zalecają nefrektomię u każdego takiego chorego, jeśli tylko druga nerka jest zdrowa. Przekonali się bowiem, że duże krwiaki uniemożliwiają śródoperacyjne wykluczenie nowotworu, a przeoczenie go u chorego spoza wymienionej ?serii" postawiło chirurga w 3 miesiące później w obliczu nieoperacyjnego guza. Niewielki uraz w wywiadzie nie pozwala na wykluczenie guza. jako istotnej przyczyny krwiaka.
Jerzy Zieliński Zungri B., Chechile C, Sarroca J., Algaba F.: Value of radical cystectomy in bladder cancer with pelvic node involvement (Wartość radykalnej cystektomii w raku pęcherza moczowego z przerzutami w węzłach miednicznych). Eur. Urol., 1988, 14, 123.
U 150 chorych wycięto z powodu raka pęcherz oraz miedniczne węzły chłonne. U 41_ z nich znaleziono przerzuty w węzłach, u 27 w 1?3 węzłach, u 7 w 4?6 węzłach, a u 4 w ponad 6 węzłach. Przedoperacyjne badania wykazały u wszystkich 41 naciek rakowy mięśniówki pęcherza. Spośród 77 przedoperacyjnie napromieniowanych chorych (25?CO Gy) 16 miało przerzuty w węzłach, spośród 73 nie napromieniowanych przerzuty w węzłach miało 25 chorych, co stanowi różnicę statystycznie znamienną.
Z tych 41 chorych, po niespełna 4 latach, żyje tylko jeden (bez przerzutów), wszyscy inni zmarli w ciągu pierwszego roku, w tym 35 z powodu wznowy lub przerzutów. Jeśli przerzuty wystąpiły w 1?3 węzłach, średnie przeżycia wynosiły 10 miesięcy, jeśli w ponad 6 węzłach tylko 4,5 miesiąca.
Cystektomia w razie przerzutów do węzłów miednicznych jest bezcelowa, nawet jeśli ich liczba nie przekracza trzech.
Jerzy Zieliński
Coptcoat M. J., Ison K. T., Watson C, Wickham J. E. A.:
Lasertripsy for ureteric stones in 120 cases: lessons learned (Rozkruszanie kamieni moczowodowych laserem u 120 chorych: oparte na tym wnioski). Brit. J. Urol., 1988, 61, 487.
Kamienie moczowodowe wymagają wkroczenia w 20,0%. ESWL umożliwia ich usunięcie w znacznym odsetku, ale litotryptery ultradźwiękowe np. PEL nie pozwalają na lokalizację niektórych kamieni, inne znów są wklinowane i oporne na ESWL. Pozostaje więc pewna grupa, w której stosuje się wewnątrz-moczowodową uretero-skopową litotrypsję ultradźwiękową lub elektrohydrauliczną. Można ją zastąpić pulsującym laserem barwnym. Aparat Candela MDL ? IP daje w świetle zielonym,
o częstotliwości 10 Hz, uderzenia w dostępach ?/s przez włókno kwarcowe o śred nicy 200 ?. Mała średnica i krótkie trwanie uderzenia dają duże zagęszczenie energii na końcu włókna. Powstaje ściśle ograniczona fala wstrząsowa. Fragmentacja ka mieni następuje przy energii 30?60 milidżuii. Wybiórcza absorbcja fal dł. 504 mm chroni ścianę moczowodu.
Od listopada 1985 do marca 1987 leczono w ten sposób 120 kolejnych chorych na kamicę moczowodową, z których tylko 20,3% miało kamień w górnej 1/3 moczowodu. Ureteroskopię przezcewkową (Charr. 9,5) zastosowano 15 razy, przeznerkową 92 razy, a u 13 chorych zastosowano ?ślepe" bezwziernikowe rozkruszenie laserem, doprowadzając włókno kwarcowe do kamienia pod kontrolą fluoroskopową
1 kontrolując fragmentację za pomocą rejestracji sygnałów akustycznych odbiera
nych z okolicy lędźwiowej przez mikrofon elektroniczny. Ten ostatni sposób był skuteczny tylko u 3 na 13 chorych, natomiast przy zastosowaniu ureteroskopii po myślny wynik uzyskano u 91 na 107 chorych, co prawda u 21 dopiero po powtór nym zabiegu. Tylko u 2 chorych wykonano otwartą ureterolitotomię.
Dużą wadę metody stanowi czas trwania procedury: 0,5?2,5 godziny (średnio 1,3), z czego na działanie lasera przypada średnio tylko 50 sekund. Zaletą była krótka hospitalizacja, średnio 2,4 dnia. W 59,0% fragmenty odeszły samoistnie. Jeśli średnice ich przekraczały 3 mm, usuwano je koszyczkiem. Ureteroskopia spowodowała 9 razy przedziurawienie, które wygoiło się na cewniku moczowodowym. Jako późne powikłanie stwierdzono w 2,0% zwężenie pęcherzowego ujścia moczowodu i 28,0% trwałe rozszerzenie moczowodu mimo braku przeszkody poniżej rozszerzenia.
Główne wskazanie stanowią wklinowane kamienie moczowodowe i ?wytapeto-wanie" moczowodów odłamkami po ESWL.
Autorom nie udało się wykazać przewagi tej metody nad innymi sposobami ureteroskopowymi, a wszystkie te metody razem wypiera w coraz większym stopniu ESWL.
Jerzy Zieliński