USUWANIE ZŁOGÓW Z MOCZOWODU NA DRODZE ENDOSKOPOWEJ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1989/42/1.

Kamica moczowodowa jest najczęstszą przyczyną dolegliwości bó­lowych u chorych urologicznych. Prawie każdy złóg po przedostaniu się z nerki do moczowodu powoduje jego niedrożność (mniej lub bar­dziej nasiloną), co manifestuje się bólami, stanami gorączkowymi, sep­tycznymi, często objawami niedrożności przewodu pokarmowego. Wyżej wymienione powody stawiają kamicę moczowodową w rzędzie ostrych stanów urologicznych, wymagających nierzadko pilnej interwencji za­biegowej.

Metody instrumentalne, pod postacią usuwania złogu cewnikiem Dor­mia, Zeissa czy innymi podobnymi cewnikami praktycznie równoznaczne są z przesuwaniem złogu wraz z cewnikiem przez punkty oporu wystę­pujące w moczowodzie. Powoduje to jego urazy, prowadzące w następ­stwie do zwężeń. Ponadto nie każdy złóg moczowodu może być usunięty przy zastosowaniu w/w metod.

Perez-Castro wprowadził w roku 1980 do instrumentarium urologicz-nege ureterorenoskop (12). Użycie tego instrumentu wraz z dodatkowym osprzętem otwiera nowe możliwości w leczeniu kamicy moczowodowej (3, 5, 11, 16).

MATERIAŁ I METODA

W Klinice Urologii CSK WAM w ostatnich 9 miesiącach wykonano 28 zabiegów usunięcia złogu przy użyciu ureteroskopu. Leczono 19 ko­biet i 9 mężczyzn w wieku 21 do 64 lat. U 7 chorych złogi znajdo­wały się w moczowodzie na poziomie trzonu kręgu L-5, u pozostałych chorych w niższym odcinku moczowodu. U 8 chorych istniejący w mo­czowodzie złóg nie powodował poszerzenia moczowodu ani układu kie­lichowo-miedniczkowego (ukm) nerki. U 18 chorych występowało wy­raźne poszerzenie ukm i moczowodu powyżej złogu. U 2 chorych w ba­daniu urograficznym nie uzyskano obrazu ukm nerki z powodu upo­śledzenia jej funkcji wydzielniczej. Rozpoznanie postawiono w wyniku pieloureterografii zstępującej, wykonanej techniką nakłucia przezskór­nego ukm nerki, pod kontrolą ultrasonografii (7).

U 18 chorych złóg usunięto w całości, u 2 chorych dokonano rozka­wałkowania złogu w obrębie moczowodu trójzębnymi kleszczykami, zaś u 4 chorych dokonano wewnątrzmoczowodowego skruszenia złogu falami ultradźwiękowymi.

Przed wprowadzeniem do moczowodu ureterorenoskopu dokonywano rozszerzenia pęcherzowego ujścia moczowodu. W pierwszym okresie stoso­wania metody pod kontrolą cystoskopu wprowadzano do moczowodu ela­styczny metalowy prowadnik, po którym pod kontrolą fluoroskopową do­konywano rozszerzenia ujścia rozszerzadłami plastikowymi f-my Porges. Stwierdzenie w czasie jednego z zabiegów perforacji moczowodu i do­konania rozszerzenia fałszywego kanału skłoniło do zmiany techniki roz-rzeszania ujścia. Cystoskop zastąpiono częścią roboczą nefroskopu i pod kontrolą wzroku, po prowadniku metalowym dokonywano rozszerzania ujścia rozszerzadłami używanymi do operacji nefroskopowych; światło moczowodu rozszerzano do 12 Ch. Sposób ten pozwala na pełniejszą kontrolę przebiegu rozszerzania ujścia moczowodu, ale nie zabezpiecza całkowicie przed wytworzeniem fałszywego kanału. Najlepszym, naszym zdaniem, sposobem rozszerzenia pęcherzowego ujścia moczowodu jest do­konanie tego zabiegu cewnikiem z balonem. Wprowadzenie tego cewnika po elastycznym prowadniku skutecznie zapobiega wytworzeniu fałszywego kanału. Cewnik taki stosowano z dobrym efektem u 15 chorych.

WYNIKI

U 24 chorych ze złogami w moczowodzie usunięto złóg przy użyciu ureteroskopu, zastępując tym samym operację kamicy moczowodu za­biegiem endoskopowym. U 2 chorych nie udało się wykonać planowanego zabiegu ureteroskopowego z powodu niemożności rozszerzenia pęcherzo­wego ujścia moczowodu, zablokowanego przez tkwiący w nim złóg, co uniemożliwiało wprowadzenie dilatatora. U 2 chorych nie usunięto złogu na drodze ureteroskopowej, pomimo jego uwidocznienia w ureteroskopie, z powodu przewężenia moczowodu, uniemożliwiającego wydobycie zło­gu.

U 2 chorych po rozszerzeniu pęcherzowego ujścia moczowodu rozsze­rzadłami metalowymi i u 1 rozszerzadłami plastikowymi stwierdzono wytworzenie fałszywego kanału z przerwaniem śluzówki moczowodu. Przerwanie śluzówki moczowodu nie powodowało dalszych następstw ? usunięcia kamienia było technicznie możliwe. Po wycofaniu ureteroskopu o kilka centymetrów odnaleziono cewnikiem moczowodowym prawidłowe światło moczowodu i kontynuowano zabieg bez dalszych trudności. Jeśli w czasie zabiegu stwierdzono uszkodzenie moczowodu, to chorym tym pozostawiano cewnik moczowodowy na okres 4 ? 5 dni. W kontrolnych badaniach urograficznych nie stwierdzono u tych chorych przewężeń mo­czowodu.

Czterech naszych chorych, po nieudanych próbach usunięcia złogu na drodze endoskopowej, operowano bezpośrednio po zabiegu endoskopowym ? nie stwierdzano u nich uszkodzenia moczowodu.

U 1 chorego zabieg wykonywano dwukrotnie ? w czasie pierwszego zabiegu prąd płynu wprowadzanego przez ureteroskop do moczowodu spowodował przemieszczenie złogu średnicy 5 mm z dolnego odcinka mo­czowodu do nerki. W tej sytuacji odstąpiono od zabiegu. Po 5 dniach złóg z nerki ponownie przemieścił się do moczowodu do miejsca jego skrzyżowania z naczyniami biodrowymi. Wykonano powtórny zabieg ureteroskopii, w czasie którego stwierdzono wyraźny obrzęk ujścia moczo­wodowego. Moczowód na obserwowanym odcinku do miejsca złogu nie wykazywał zwężeń, obrzęku ani przekrwienia. Jedynie bezpośrednio po­niżej złogu był nieco obrzęknięty. Dokonano rozszerzenia tego odcinka moczowodu cewnikiem dialatacyjnym Meadoxa i usunięto złóg chwyta­jąc go pod kontrolą wzroku w koszyczek Dormia.

Podobne przemieszczenie się złogu w czasie zabiegu z dolnego odcinka moczowodu do nerki u innego chorego zakończyło się wprowadzeniem ureterorenoskopu do nerki, uchwyceniem złogu w koszyczek Dormia, po czym złóg bez trudu, pod kontrolą wzroku na całej długości moczowodu, usunięto.

Po zabiegach ureteroskopowych może wystąpić przejściowy obrzęk pęcherzowego ujścia moczowodu, objawiający się bólami, a nawet atakiem bólowym nerki. Kilkudniowe dolegliwości bólowe występowały po za­biegu ureteroskopowym u 4 naszych chorych. Ustąpiły one po kilku dniach. Chorym tym podawano tylko leki przeciwbólowe i przeciwbak­teryjne.

Skuteczność metody u pierwszych 8 chorych wynosiła 50,0%, zaś ostatnie 20 zabiegów wykonano ze 10C% dobrych wyników.

OMÓWIENIE

W trakcie naturalnej wędrówki złogu przez moczowód napotyka on na różne opory. Najczęściej są to miejsca fizjologicznych przewężeń mo­czowodu (w miejscu jego skrzyżowania z naczyniami biodrowymi oraz w pęcherzowym ujściu moczowodu). Ponadto miejsce, w którym tkwi złóg, jest dodatkowym punktem oporu wskutek miejscowego odczynu zapal­nego i skurczu mięśniówki. Wszelkie próby pokonywania tych przeszkód poprzez usuwanie złogu np. w koszyczku Dormia są postępowaniem bru­talnym. Wprowadzenie hydraulicznego cewnika dilatacyjnego wyelimino­wało u naszych chorych ten problem. U 6 chorych zastosowano cewnik naczyniowy f-my Cook. Jest on dobry do rozszerzenia pęcherzowego ujścia moczowodu. Jednak po jednorazowym napełnieniu balon ulega trwałej deformacji (znacznie zwiększa swoją średnicę) i nie zawsze można go użyć do rozszerzenia moczowodu w jego wyższym odcinku z powodu niemożności wprowadzenia szerokiego cewnika w miejsce zwężenia mo­czowodu. Wady tej nie ma cewnik dilatacyjny f-my Meadox, który jest bardzo cienki, nie ulega deformacji nawet po wielokrotnym napełnieniu balona. Cewnik ten, o długości balona 5 cm, stosowano u 15 chorych, uznając jego znaczną wyższość w stosunku do innych metod rozszerzania moczowodu. Od czasu zastosowania dilatacyjnego cewnika hydrauliczne­go f-my Meadox nie było trudności w czasie wprowadzania ureteroreno­skopu przez przewężenia moczowodu, a skuteczne rozszerzenie pozwoliło u jednego z naszych chorych na usunięcie z moczowodu złogu 1,7X1,0 cm.

Cewnik dilatacyjny z balonem o długości 25 cm pozwala na dokona­nie bezpiecznego rozszerzenia moczowodu od jego pęcherzowego ujścia do miejsca, w którym tkwi złóg (4). Po takim rozszerzeniu można bez trudu oraz, co ważniejsze, w sposób atraumatyczny wykonać zabieg usu­nięcia złogu z moczowodu.

Obecnie po kilku latach stosowania ureterorenoskopów można w piś­miennictwie znaleźć doniesienia na temat powikłań. Niektórzy autorzy podają, że powikłania te są rzadkie i niegroźne (13, 15, 16, 17), a inni opisują dużą częstość występowania groźnych powikłań, do uszkodzeń moczowodu wymagających jego rekonstrukcji wstawką jelitową włącz­nie (4, 10, 14). Większość urologów wysoko ocenia ten sposób leczenia, podkreślając jego skuteczność przy niskiej liczbie niegroźnych powikłań (3, 8, 10, 13, 15, 16, 17). Poza usuwaniem z moczowodu małych złogów w całości istnieją inne możliwości ewakuacji nieco większych złogów, których usunięcie w całości jest technicznie niemożliwe, lub grozi uszko­dzeniem moczowodu.

W celu rozszerzenia możliwości technicznych stosuje się do tego celu metody wspomagające. Tkwiący w moczowodzie złóg można rozkruszyć w moczowodzie falami ultradźwiękowymi. Zabieg odbywa się pod kon­trolą wzroku ? do wnętrza ureteroskopu wprowadza się cienką sondę ultradźwiękową, której zakończenie, dotykając do złogu, powoduje jego kruszenie.

Obecnie firma MBB prowadzi próby rozbijania złogów moczowodo­wych uderzeniowymi wyładowaniami laserowymi (6). Do ureteroskopu wprowadza się w tej metodzie światłowód, przez który doprowadza się impulsowo krótkotrwałe, wysokoenergetyczne wyładowania z generatora laserowego. Na końcu światłowodu znajduje się przetwornik zmieniający energię światła na falę uderzeniową, powodującą rozkruszenie złogu.

Usuwanie kamieni z moczowodu na drodze endoskopowej poleca się szczególnie u chorych ze złogiem w jego dolnym odcinku. Dostęp ure-teroskopowy jest wtedy łatwiejszy; moczowód anatomicznie musi być szeroki, skoro kamień przemieścił się do jego dolnego odcinka. Jest to pośredni dowód na to, że dokonywane instrumentalnie rozszerzenie mo­czowodu w jego dolnym odcinku jest kopiowaniem jego naturalnego roz­szerzania, powstającego w czasie wędrówki złogu wzdłuż moczowodu.

Przy usuwaniu złogu z dolnego odcinka moczowodu posługiwanie się długim ureterorenoskopem jest niepotrzebnym utrudnieniem technicz­nym. W celu wyeliminowania tego utrudnienia wprowadzono krótki ure­teroskop. Tolley podaje, że u 56 chorych usunął takim ureteroskopem złóg u 96,0% leczonych (16).

Wprowadzenie tej nowej metody pozwala na zastąpienie operacji usunięcia kamienia z dolnego odcinka moczowodu, technicznie trudnego zwłaszcza u chorych otyłych, małym zabiegiem endoskopowym. Usuwanie złogów moczowych na drodze endoskopowej jest nową możliwością le­czenia kamicy dróg moczowych. Metoda ta jest jednak związana z ko­niecznością stosowania skomplikowanego i drogiego sprzętu, oraz wy­maga odpowiedniego przygotowania teoretycznego i manualnego opera­tora i zgrania całego zespołu operacyjnego.

Z własnych doświadczeń, jak również z piśmiennictwa wynika, że wdrażanie tej metody jest trudne, ale po uzyskaniu niezbędnej wprawy pozwala ona na uzyskanie dobrych wyników w leczeniu kamicy moczo­wodowej (4, 16).

W piśmiennictwie polskim prezentowano usuwanie złogów z dróg moczowych na drodze endoskopowej (1, 9). W obu tych pracach złogi usuwano wstecznie z górnego odcinka moczowodu przez nakłucie nerki, pod kontrolą nefroskopu lub ureterorenoskopu. Przy usuwaniu złogów z dolnego odcinka moczowodu stosowano dodatkowo przezskórną przetokę nerkową (9). W przedstawionym materiale własnym wszystkie złogi usu­wano wyłącznie wprowadzając do moczowodu instrument od strony pę­cherza moczowego. Nie wykonywano żadnego zabiegu na nerce w przy­padkach kamicy środkowego i dolnego odcinka moczowodu.

WNIOSEK

Pomimo wprowadzania modyfikacji, wynikających z postępu technicz­nego, usuwanie kamieni na drodze endoskopowej nie rozwiązuje prob­lemu kamicy moczowodowej. Jednak już obecnie jest to metoda kon­kurencyjna w stosunku do dotychczas stosowanych.

1. 1. Borówka A., Judycki J., Borkowski A., Krzeski T., Sęk L.: Przezskórne ope­
2. racje kamicy nerkowej i moczowodowej. Doniesienie wstępne. Urol. Pol., 1987, 40,
3. 137. ? 2. Carter S.S., Cox R., Wickham J.E.: Complications associated with ure­
4. teroscopy. Br. J. Urol., 1986, 58, 625. ? 3. Chang R., Marshall F.F.: Management
5. of ureteroscopic injuries. J. Urol., 1987, 137, 1132. ? 4. Daughtry J.D., Bean W.J.,
6. Rodan B. A.: Practical exchange techniąue for removal of ureteral calculi. Uro­
7. logy. 1985. 26, 504. ? 5. Finan B.F., Bradburn C.B.Jr.: The rigid ureteropyeloscope:
8. description and applications. J. Arkansas Med. Soc, 1985, 82, 150. ? 6. Frank F.,
9. Hofstetter A., Keiditsch E., Wondrazek F.: Experimental investigation of Neodymium
10. -YAG laser inducet shock waves for lithotripsy. Eur. Urol., 1986, 12, supl., 54. ?
11. 7. Gomuła A., Giza A., Stawarz B.: Przezskórna Pielografia zstępująca pod kontrolą
12. ultrasonografii. Pol. Przeg. Rad., 1989, 52, 87. ? 8. Heinrichs B., Lutzeyer W.:
13. Die Komplikation der Ureterorenoskopie. Urologe (A), 1985, 24, 195. ? 9. Jeromin L?
14. Sosnowski M.: Pierwsze doświadczenia w ureterorenoskopowym (URS) leczeniu ka­
15. micy moczowodowej. Urol. Pol., 1987, 40, 305. ? 10. Lytton B., Weiss R. M., Green
16. D. F.: Complications of ureteral endoscopy. J. Urol., 1987, 137, 649.
17. 11. Matouschek E,: The lithotrity of stones in the ureter under visual Control.
18. Eur. Urol., 1984, 10, 60. ? 12. Perez-Castro E.E., Martinez-Pineiro J.A.: Trans­
19. urethral ureteroscopy: a current urological procedure. Arch. Esp. Urol., 1980, 33,
20. 445. ? 13. Politis G., Griffith D. P.: Ureteroscopy in management of ureteral cal­
21. culi. Urology, 1987, 30, 39. ? 14. Schultz A., Kristensen J.K., Bilde T., Eldrup J.:
22. Ureteroscopy: results and complications. J. Urol., 1987, 137, 865. ? 15. Stackl W.,
23. Marberger M.: Late sequelae of the management of ureteral calculi with the ure­
24. terorenoscope. J. Urol., 1986, 136, 386. ? 16. Tolley D.A.: Endoscopic ureteric stone
25. extraction. Expirience with the short ureteroscope. Br. J. Urol., 1987, 59, 401. ? 17.
26. Weinberg J.J., Ansong K., Smith A.D.: Complications of ureteroscopy in relation
27. to experience: report of survey and author experience. J. Urol., 1987, 137, 384.