ENDOSKOPOWE LECZENIE ODPŁYWU PĘCHERZOWO­-MOCZOWODOWEGO U DZIECI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1989/42/1.

Leczenie odpływu pęcherzowo-moczowodowego u dzieci budzi wiele kontrowersji. W zależności od wieku dziecka różnie ocenia się długo­trwałe leczenie zachowawcze z użyciem środków odkażających drogi mo­czowe (2, 5, 7, 13). Zwłaszcza niższe stopnie odpływu oraz młody wiek dziecka stanowią argumenty przeciwników leczenia operacyjnego (7, 12, 13).

Myślą przewodnią wszystkich operacji jest wytworzenie dobrego pod­parcia na ścianie wypieracza pęcherza i odpowiednio długiego śródścien­nego odcinka moczowodu.

CEL PRACY

Chcąc sprawdzić, czy ten sam efekt jaki dają operacje przeciwodpły­wowe można osiągnąć na drodze endoskopowej, postanowiono ocenić sku­teczność leczenia odpływu iniekcjami krwi własnej dziecka, kolagenu i pasty teflonowej.

MATERIAŁ I METODYKA

Od lipca 1986 do sierpnia 1987 leczono w Klinice Urologii w Gdańsku 16 dziewczynek z odpływem do 25 moczowodów (u 9 dziewczynek od­pływ był obustronny). Wiek dzieci wahał się od 3 do 13 lat. Do zabiegu kwalifikowano dzieci z wszystkimi stopniami odpływu, które leczono za­chowawczo przynajmniej 2 lata.

U dzieci tych stosowano kolejno krew własną, kolagen firmy Colla­gen Corporation z USA i pastę teflonową firmy Ethicon lub Farco-Phar-ma.

Technika zabiegu, wykonywanego w krótkim znieczuleniu ogólnym, przedstawia się następująco. Po wprowadzeniu cystoskopu do pęcherza oceniano wygląd ujścia moczowodowego. Następnie przez cystoskop wprowadzano do pęcherza cewnik zakończony igłą. Krew i kolagen po­dawano zwykłą strzykawką iniekcyjną przez cewniki moczowodowe własnego pomysłu, a bardziej gęstą pastę teflonową strzykawką firmy Storz, podającą pastą pod ciśnieniem przez polietylenowy cewnik Fr. 9 zakoń­czony igłą. Igłę wbijano w dno ujścia i prowadzono wzdłuż tylnej ścia­ny śródściennej części moczowodu na głębokość 0,5 do 1,0 cm. Poda­wano wówczas 3 do 5 ml świeżo pobranej, płynnej własnej krwi dziecka, 0,5 do 1,0 ml kolagenu lub 0,3 do 0,6 ml pasty teflonowej. Podczas wstrzykiwania igłę wycofywano, aby równomiernie rozłożyć materiał na całej długości śródściennego odcinka moczowodu. Liczbę i rodzaj zabiegów przedstawiono w tabeli I.

Liczba moczowodów różni się od liczby dzieci, ponieważ u niektórych . dzieci dokonywano iniekcji obustronnie. Poza tym, w związku z na­wrotem odpływu po iniekcjach krwi i kolagenu dokonywano wstrzyk­nięć teflonu u tych samych dzieci. Jeden raz powtórzono iniekcję kola­genu w następnym dniu w związku z przetrwaniem odpływu po pierw­szej iniekcji.

Bezpośredni efekt zabiegu kontrolowano w 2 do 3 godzin po wybu-dzeniu dziecka, wykonując cystouretrografię mikcyjną (CUM). Następnie wypisywano dzieci do domu z zaleceniem stosowania środków odkażają­cych drogi moczowe. Kontrolną CUM oraz urografię wykonywano po upływie 3 miesięcy od zabiegu.

WYNIKI

Dzieci bardzo dobrze znosiły iniekcje endoskopowe. Żadne z nich nie musiało przebywać w Klinice dłużej niż 24 godziny, a kilkoro dzieci opu­ściło Klinikę w dniu zabiegu po wykonaniu CUM. U trzech dziewczynek w kontroli ambulatoryjnej stwierdzono znamienną bakteriurię ze zwyż­ką ciepłoty ciała do 38° w kilka do kilkunastu dni po iniekcji. Objawy te ustąpiły po celowanej antybiotykoterapii.

Badania ultradźwiękowe wykonywano w 5 i 14 dobie po zabiegu nie wykazały cech wodonercza po stronie iniekcji u żadnego dziecka.

Mimo korekcji odpływu uzyskanej w dniu iniekcji krwi u 11 dzieci (15 moczowodów), dobry wynik po 3 miesiącach utrzymał się u jednego dziecka z jednostronnym odpływem II°. U wszystkich pozostałych dzieci stwierdzono nawrót odpływu.

Użycie kolagenu pozwoliło zlikwidować odpływ w dniu zabiegu w 10 na 12 moczowodów u 8 leczonych dzieci. U wszystkich stwierdzono po­nowny odpływ po upływie 3 miesięcy.

Wyniki uzyskane po użyciu pasty teflonowej przedstawiono w ta­beli II.

Bezpośredni dobry wynik uzyskano u wszystkich 11 dzieci. Po 3-mie-sięcznej obserwacji w 13 na 18 leczonych moczowodów uzyskano ustąpie­nie odpływu, u jednego dziecka stopień odpływu uległ wyraźnej reduk­cji z V° na III0.

DYSKUSJA

Krew do zachowawczego leczenia nietrzymania moczu u kobiet po­przez wytworzenie ?jałowego" okołocewkowego odczynu zapalnego użył Fryszman w 1954 roku (3). Kolagen wykorzystywany od lat w chirurgii kosmetycznej ze względu na swoje zdolności przebudowy tkanki łącznej (1, 6) wydał się nam dobrym środkiem do korekcji odpływu. Teflon

używali już dawno laryngolodzy do rekonstrukcji strun głosowych (4, 14) i urolodzy przy nietrzymaniu moczu (11). W ostatnich latach w Anglii i Belgii doniesiono o pojedynczych przypadkach leczenia odpływu pę­cherzowo-moczowodowego (8, 9, 10).

Pamiętając o możliwości uczulenia (kolagen jest obcym białkiem) wykonywaliśmy próbę uczuleniową przed zabiegiem. Możliwość migracji teflonu do płuc w świetle istniejących doświadczeń oraz przy minimalnej ilości stosowanej u dzieci uznaliśmy za jedynie prawdopodobną, jednakże możliwą.

U żadnego dziecka nie wystąpiły powikłania, nie podają ich również inni autorzy (8, 9, 10, 11, 14).

Złe wyniki zabiegów z użyciem krwi i kolagenu nie zniechęciły nas do zastosowania teflonu. Ten sposób leczenia okazał się najskuteczniejszy; w 13 na 18 moczowodów uzyskano cofnięcie się odpływu po 3 miesięcz­nej obserwacji.

Wydaje się, że użycie pasty teflonowej poprzez prostotę zabiegu, jego krótkotrwałość i brak powikłań, stwarza możliwości przystąpienia do wcześniejszych prób leczenia niższych stopni odpływu pęcherzowo-mo­czowodowego również u małych dzieci, aby uchronić ich nerkę przed hydrodynamicznym działaniem moczu.

WNIOSKI

1. Krew i kolagen nie powodują w świetle naszych doświadczeń trwa­łego zniesienia odpływu pęcherzowo-moczowodowego.

2. Pasta teflonowa jest dobrym środkiem do endoskopowego leczenia odpływu pęcherzowo-moczowodowego zwłaszcza niższych stopni. Potwier­dzenie trwałości wyniku wymaga odległych badań kontrolnych.

1. 1. Blank A. A., Eichmann F.: Xenogenes Kollagen zur Implantation bei der Be­
2. handlung eingesunkener Narben und kutaner Atrophien. Akt. Derm., 1983, 9, 165. ?
3. 2. Borówka A., Krzeski T., Judycki J., Zięba J., Dolnik Z.: Leczenie operacyjne
4. odpływu pęcherzowo-moczowodowego u niemowląt. Ped. Pol,, 1985, 60, 2. ? 3.
5. Fryszman J.: Leczenie zachowawcze nietrzymania moczu u kobiet sposobem włas­
6. nym. Urol. Pol., 1954, 4a, 5, 100. ? 4. Goff W. F.: Teflon injection for vocal cord
7. paralysis. Archs. Otolar., 1969, 90, 98. ? 5. International Reflux Study Comittee:
8. Medical versus surgical treatment of primary vesico-ureteral reflux. J. Urol., 1981.
9. 125, 277. ? 6. Kligman A.M., Armstrong R.C.: Histologic response to intradermal
10. Zyderm and Zyplast. (Glutaraldehyde Cross-Linked) Collagen in Humans. J. Dermat.
11. Surg. Oncol., 1986, 12, 351. ? 7. Krzeska 1,, Krzeski T.: Nefropatia refluksowa u
12. dzieci. PZWL, Warszawa, 1987. ? 8. 0'DonneU B., Puri P.: Treatment of vesicoure-
13. teric reflux by endoscopic injection of Teflon. Br. Med. J., 1984, 289, 7. ? 9. Puri P.,
14. 0'DonneU B.: Correction of experimentally produced vesico-ureteric reflux in the
15. piglet by intravesical injection of Teflon. Br. Med. J., 1984, 289, 5. ? 10. Schulman
16. C. C: Traitement endoscopique du reflux vesico-ureteral chez 1'enfant. Acta urol.
17. belg., 1986, 54, 60.
18. 11. Schulman CC, Simon J., Wespes E., Germeau F.: Endoscopic injection of
19. Teflon to treat urinary incontinence in women. Br. Med. J., 1984, 288, 192. ? 12.
20. Smellie J M., Gruneberg R. N., Leakey A.: Long term law-dose co-trimoxazole in
21. prophylaxis of childhood urinary tract infection: clinical aspects. Br. Med. J., 1976,
22. 11, 103. ? 13. Smellie J.M., Normand C: Reflux nephropathy. Red. Hudson J., Kin­
23. caid-Smith P.: Masson, New York, 1979. ? 14. Stone J. W., Arnold G. E.: Human-
24. larynx injected with teflon pastę. Histologic study of innervation and tissue re­
25. action. Archs. Otolary., 1967, 86, 550.