PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

KRIOCHIRURGIA GRUCZOLAKA STERCZA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1988/41/2.

autorzy

Maciej Strzyżowski, Andrzej Frydrychowicz
Z Oddziału Urologii Okręgowego Szpitala Kolejowego w Puszczykowie
Ordynator: dr n. med. M. Strzyżowski Dyrektor Szpitala: lek. med. J. Rusiewicz

streszczenie

Przedstawiono własne wyniki leczenia kriochirurgicznego 60 cho­rych z całkowitym zatrzymaniem moczu z powodu gruczolaka stercza. Byli to wyłącznie chorzy z wysokim ryzykiem operacyjnym. Wyniki dobre uzyskano u 49 chorych (81,0%).

Wielu chorych z gruczolakiem stercza i wtórnym, całkowitym zatrzy­ maniem moczu to ludzie w podeszłym wieku, zniedołężniali, z zaawan­ sowaną miażdżycą i współistniejącymi ciężkimi schorzeniami układu krą- żeniowo-oddechowego, dla których klasyczne operacje otwarte, a nawet elektroresekcja przezcewkowa, stanowią zbyt duże obciążenie. Dla tych chorych kriochirurgia stercza to możliwość uwolnienia się od przykrej alternatywy noszenia na stałe cewnika.

W aparatach do kriochirurgii wykorzystano zjawisko Joula-Thomp-sona. Uzyskanie w sondzie mrożącej temperatur rzędu ?186°C jest moż­liwe dzięki rozprężeniu się i parowaniu ciekłego azotu, który pobiera duże ilości ciepła (2, 5). Przy takich temperaturach dochodzi w sterczu do krystalizacji wody wewnątrz ? i zewnątrzkomórkowej w następstwie obrzęku tkanki, a po 3?4 dniach jej martwicy (4, 5). Następnie przez 4?6 tygodni trwa wydalanie tkanek martwiczych i ziarninowanie na granicy tkanek nieuszkodzonych (4, 10).

Ten sposób leczenia gruczolaka stercza znany jest od ponad 20 lat (5, 8). Po okresie wielkiego entuzjazmu i zwątpień znalazł on swoje miejsce wśród innych operacji stercza jako paliatywna operacja, mająca zlikwidować całkowite zatrzymanie moczu spowodowane gruczolakiem stercza u chorych z dużym ryzykiem operacyjnym.

Kriochirurgia stercza stanowi w niektórych ośrodkach od 8,0% do 25,0°/o operacji wykonywanych na tym narządzie (6). Dobre wyniki uzys­kuje się u 63,0%?87,0% operowanych (3, 4, 6, 7, 8, 10).

MATERIAŁ

W Oddziale Urologii Okręgowego Szpitala Kolejowego w Puszczy­kowie od 1. 12. 1984 do 31. 11. 1986 roku wykonano operacje zamrażania stercza u 60 chorych z całkowitym zatrzymaniem moczu na tle gruczo­laka stercza przy pomocy aparatu ERBO KRYO PSC firmy ERBE (ryc. 1)

Wiek chorych operowanych wynosił od 64 do 91 lat. Chorych tych nie zakwalifikowano do innych rodzajów operacji stercza ze względu na: niewydolność krążeniowo-oddechową u 45 chorych choroby neurologiczne (najczęściej zaawansowane choroby naczyń mózgu) u 18 chorych niewydolność nerek znacznego stopnia u 3 chorych białaczkę u ,1 chorego stan po lobektomii z powodu ca pulmonis u 1 chorego stan po resekcji żołądka z powodu raka z przerzutami u 1 chorego

TECHNIKA ZABIEGU

Chorym podawano przed operacją dożylnie dolargan z atropiną i re­lanium oraz znieczulano miejscowo cewkę moczową (xylocaina lub ligno-caina?gell).

Na wstępie oceniano przez cystoskop 23,5 Charr, długość odcinka sterczowego cewki moczowej oraz wziernikowano pęcherz moczowy. U 4 chorych z kamieniami w pęcherzu skruszono je ? 2 chorych kleszczy­kami Storza, a u 2 chorych litotryptorem ultradźwiękowym. Następnie wypełniano pęcherz moczowy 100?200 ml powietrza.

Do cewki moczowej wprowadzono sondę mrożącą (ryc. 2).

Położenie jej 4,5 centymetrowego odcinka mrożącego, oznaczonego metalowym ?ząbkiem" kontrolowano przy pomocy palca w odbytnicy. W zależności od wielkości stercza (ocenianej na podstawie cystogramu, badania rektalnego i cystouretroskopii) zamrażano stercz do temperatu­ry ? 160°C przez 3?6 minut. Następnie dokonywano koagulacji ter­micznej w temperaturze +200°C odpowiednio przez 1?2 minuty aby zapobiec krwawieniu.

U 3 chorych z bardzo dużym gruczolakiem zamrożono najpierw w czasie zabiegu jego część obwodową, następnie wprowadzono sondę 3 cm głębiej i zamrażano proksymalną część gruczolaka. Po zabiegu pozosta­wiano w pęcherzu cewnik Foleya W odstępach 10-dniowych wykonywa­no próby usunięcia cewnika.

WYNIKI

Za wynik dobry uznano oddawanie moczu przez chorego bez trud­ności i brak zalegania moczu w pęcherzu lub zaleganie do 50 ml (3, 6, 10). Taki wynik uzyskano u 30 chorych przy pierwszej próbie usunięcia cewnika po 10 dniach, u 5 chorych przy drugiej próbie, u 3 chorych po trzeciej próbie, a u 1 chorego dopiero po 80 dniach.

U 10 chorych, którzy po drugiej próbie zlikwidowania cewnika nie oddawali moczu, usunięto pętlą elektroresekcyjną tkanki martwicze, któ­re nie uległy demarkacji. Były to operacje wykonywane bez znieczu­lenia, prawie bezbolesne i bezkrwawe. U 5 chorych po operacji kriochi­rurgii stercza nadal utrzymywało się zatrzymanie moczu względnie za­leganie dużej ilości moczu, a więc wynik był zły.

Przebieg pooperacyjny u 2 chorych był powikłany wytworzeniem się ropnia na kroczu, a następnie przetoki cewkowo-kroczowej. W ciągu 3 tygodni po operacji zmarło 4 chorych w wieku od 73 do 78 lat. U jed­nego chorego w wyjątkowo ciężkim stanie ogólnym, przyczyną zgonu w 7 dobie pooperacyjnej była rozległa miejscowa martwica po zbyt dłu­gim mrożeniu. Trzech chorych operowanych z dużym ryzykiem operacyj­nym zmarło z powodu niewydolności krążeniowo-oddechowej. Wyniki le­czenia przedstawiamy w tabeli I.

OMÓWIENIE

Kriochirurgia stercza jest dobrą metodą, umożliwiającą uzyskanie drożności cewki moczowej u chorych z bardzo dużym ryzykiem opera­cyjnym. Operacja trwa bardzo krótko, nie obciąża chorych i nie wyma­ga znieczulenia (4). Dolegliwości zgłaszane przez chorych są związane z przepełnieniem pęcherza i nie są większe jak przy cystoskopii. Nie­kiedy po operacji pojawia się niewielki krwiomocz, który po 1?2 dniach ustępuje. Wydalanie przez cewnik po operacji drobnych skrawków mar­twiczych tkanek wymaga przepłukiwania cewnika.

W następstwie operacji zamrażania usuwa się tylko część tkanek gru­czolaka stercza. Odległe wyniki są zdecydowanie gorsze niż po adeno­mektomii nadłonowej czy elektroreskcji przezcewkowej stercza (11). Jest to więc operacja paliatywna. Z tego powodu należy ją ograniczyć włącz­nie do grupy chorych z całkowitym zatrzymaniem moczu nie kwalifiku­jących się do bardziej radykalnych operacji (6). W naszym Oddziale ope­racje zamrażania stercza stanowiły 15,0% wszystkich operacji gruczola­ka stercza, ponieważ w tym samym czasie wykonaliśmy 156 adenomek­tomii nadłonowych oraz 236 elektroresekcji przezcewkowych stercza.

Uzyskaliśmy wyniki podobne jak inni autorzy (3, 4, 6, 7, 8, 10). Dla uzyskania dobrego wyniku najważniejsza jest prawidłowa ocena wiel­kości gruczolaka stercza i dobranie odpowiedniego czasu zamrażania. Zbyt krótkie zamrażanie powoduje płytką martwicę tkanek stercza i w nas­tępstwie zły wynik leczenia. Zbyt długie zamrażanie prowadzi do ta­kich powikłań jak nietrzymanie moczu, przetoki cewkowo-odbytnicze lub cewkowo-kroczowe, uszkodzenie trójkąta pęcherza (10).

Długość odcinka mrożącego sondy wynosi 4,5 cm Do operacji krio­chirurgii nie kwalifikują się małe gruczolaki stercza (długość cewki ster­czowej do 3 cm) ze względu na groźbę wystąpienia wyżej wymienionych powikłań. Najlepsze wyniki osiąga się w gruczolakach średnich (długość cewki sterczowej 4?5 cm). Wynik leczenia w bardzo dużych gruczola­kach nie zawsze jest dobry. Można wtedy jednoczasowo zastosować za­mrożenie części dystalnej stercza, a następnie proksymalnej (4, 10). Tak postąpiliśmy u 3 chorych. Jest to jednak sposób bardzo ryzykowny (4, 10). U 1 z tych chorych powstał duży ropień na kroczu, a po jego na­cięciu przetoka cewkowo-kroczowa. Zniechęciło to nas do tego typu po­stępowania. Niektórzy zalecają w dużych gruczolakach stercza dwucza­sowe zamrażanie w odstępie 4 tygodni (4).

Z dobrym wynikiem stosowaliśmy natomiast uzupełniającą elektro­resekcję przezcewkową. Były to krótkie, bezkrwawe i prawie bezboles­ne operacje wykonywane wówczas, gdy w 3 tygodniu po kriochirurgii chory nie oddawał samodzielnie moczu. Tak postąpiliśmy u 10 chorych (6, 9).

W naszym opracowaniu celowo pominęliśmy kriochirurgię raka ster­cza, ponieważ jest to osobne zagadnienie związane z uzyskaniem efektu immunizacyjnego (1).

WNIOSEK

Zamrażanie stercza należy uznać za cenne uzupełnienie dotychczas stosowanych metod operacyjnych gruczolaka stercza, ponieważ umoż­liwia zlikwidowanie całkowitego zatrzymania moczu u chorych z bardzo dużym ryzykiem operacyjnym, u których wykonanie innych operacji jest przeciwwskazane.

piśmiennictwo

  1. ? 2. Gerven H.: Die technische Ausriistung zur Kryo-
  2. kaustik, Tech. Med., 7, 1977, 4, 102. ? 3. Keeller A., Vólter D., Schubert G.: Die
  3. Kryokaustik der Prostata. Urologe A, 1980, 19, 77. ? 4. Krzeski T., Bobrowski A.,
  4. Gomuła A.: Kriochirurgiczne leczenie gruczolaka i raka stercza. Urol. Pol., 1983, 3,
  5. 235,. ? 5. Magaii P., Simon Z. S.: Transurethale Prostata ? Kryokaustik. Acta
  6. chir. Academiae Scientiarum Hungaricae, 1979, 20. 281. ? 6. Nagel R., Marąuardt H.:
  7. Late results following cryosurgery of the protatae in 111 high ? risk patients. Eur.
  8. Urol., 1976, 2, 79. ? 7. Reuter II. J.: Clinical results of cryosurgery. Cryosurgery
  9. in Urology. Thieme, Stuttgar, 1974, 87. ? 8. Reuter M. A., Reuter H. J.: Kryochi­
  10. rurgia von Prostata ? Adenom und Carcinom. Urologe B, 1979, 19, 214. ? 9.
  11. liouvalis P. J.: Die transurethrale Behandlung das Prostata ? Adenoms dureh
  12. Kombinations von Elektroresektions (TUR) und Kaltenchirurgie. Endoskopy, 1972,
  13. 1, 32. ? 10. Schoeneuberger A., Hauri D.: Erfahrungen mit der Prostata ? Kryo­
  14. chirurgie und Ergebnisse bei 188 Patienten. Urologe A, 1980, 19, 358.
  15. 11. Schramek P.: Spatergebnisse und Rezidivoperationen nach Adenomchirur-
  16. gie. Akt. Urol., 1980, 11, 103.