Wielu chorych z gruczolakiem stercza i wtórnym, całkowitym zatrzy
maniem moczu to ludzie w podeszłym wieku, zniedołężniali, z zaawan sowaną miażdżycą i współistniejącymi ciężkimi schorzeniami układu krą- żeniowo-oddechowego, dla których klasyczne operacje otwarte, a nawet elektroresekcja przezcewkowa, stanowią zbyt duże obciążenie. Dla tych chorych kriochirurgia stercza to możliwość uwolnienia się od przykrej alternatywy noszenia na stałe cewnika.
W aparatach do kriochirurgii wykorzystano zjawisko Joula-Thomp-sona. Uzyskanie w sondzie mrożącej temperatur rzędu ?186°C jest możliwe dzięki rozprężeniu się i parowaniu ciekłego azotu, który pobiera duże ilości ciepła (2, 5). Przy takich temperaturach dochodzi w sterczu do krystalizacji wody wewnątrz ? i zewnątrzkomórkowej w następstwie obrzęku tkanki, a po 3?4 dniach jej martwicy (4, 5). Następnie przez 4?6 tygodni trwa wydalanie tkanek martwiczych i ziarninowanie na granicy tkanek nieuszkodzonych (4, 10).
Ten sposób leczenia gruczolaka stercza znany jest od ponad 20 lat (5, 8). Po okresie wielkiego entuzjazmu i zwątpień znalazł on swoje miejsce wśród innych operacji stercza jako paliatywna operacja, mająca zlikwidować całkowite zatrzymanie moczu spowodowane gruczolakiem stercza u chorych z dużym ryzykiem operacyjnym.
Kriochirurgia stercza stanowi w niektórych ośrodkach od 8,0% do 25,0°/o operacji wykonywanych na tym narządzie (6). Dobre wyniki uzyskuje się u 63,0%?87,0% operowanych (3, 4, 6, 7, 8, 10).
MATERIAŁ
W Oddziale Urologii Okręgowego Szpitala Kolejowego w Puszczykowie od 1. 12. 1984 do 31. 11. 1986 roku wykonano operacje zamrażania stercza u 60 chorych z całkowitym zatrzymaniem moczu na tle gruczolaka stercza przy pomocy aparatu ERBO KRYO PSC firmy ERBE (ryc. 1)
Wiek chorych operowanych wynosił od 64 do 91 lat. Chorych tych nie zakwalifikowano do innych rodzajów operacji stercza ze względu na:
niewydolność krążeniowo-oddechową u 45 chorych choroby neurologiczne (najczęściej zaawansowane choroby naczyń mózgu) u 18 chorych niewydolność nerek znacznego stopnia u 3 chorych białaczkę u ,1 chorego stan po lobektomii z powodu ca pulmonis u 1 chorego stan po resekcji żołądka z powodu raka z przerzutami u 1 chorego
TECHNIKA ZABIEGU
Chorym podawano przed operacją dożylnie dolargan z atropiną i relanium oraz znieczulano miejscowo cewkę moczową (xylocaina lub ligno-caina?gell).
Na wstępie oceniano przez cystoskop 23,5 Charr, długość odcinka sterczowego cewki moczowej oraz wziernikowano pęcherz moczowy. U 4 chorych z kamieniami w pęcherzu skruszono je ? 2 chorych kleszczykami Storza, a u 2 chorych litotryptorem ultradźwiękowym. Następnie wypełniano pęcherz moczowy 100?200 ml powietrza.
Do cewki moczowej wprowadzono sondę mrożącą (ryc. 2).
Położenie jej 4,5 centymetrowego odcinka mrożącego, oznaczonego metalowym ?ząbkiem" kontrolowano przy pomocy palca w odbytnicy. W zależności od wielkości stercza (ocenianej na podstawie cystogramu, badania rektalnego i cystouretroskopii) zamrażano stercz do temperatury ? 160°C przez 3?6 minut. Następnie dokonywano koagulacji termicznej w temperaturze +200°C odpowiednio przez 1?2 minuty aby zapobiec krwawieniu.
U 3 chorych z bardzo dużym gruczolakiem zamrożono najpierw w czasie zabiegu jego część obwodową, następnie wprowadzono sondę 3 cm głębiej i zamrażano proksymalną część gruczolaka. Po zabiegu pozostawiano w pęcherzu cewnik Foleya W odstępach 10-dniowych wykonywano próby usunięcia cewnika.
WYNIKI
Za wynik dobry uznano oddawanie moczu przez chorego bez trudności i brak zalegania moczu w pęcherzu lub zaleganie do 50 ml (3, 6, 10). Taki wynik uzyskano u 30 chorych przy pierwszej próbie usunięcia cewnika po 10 dniach, u 5 chorych przy drugiej próbie, u 3 chorych po trzeciej próbie, a u 1 chorego dopiero po 80 dniach.
U 10 chorych, którzy po drugiej próbie zlikwidowania cewnika nie oddawali moczu, usunięto pętlą elektroresekcyjną tkanki martwicze, które nie uległy demarkacji. Były to operacje wykonywane bez znieczulenia, prawie bezbolesne i bezkrwawe. U 5 chorych po operacji kriochirurgii stercza nadal utrzymywało się zatrzymanie moczu względnie zaleganie dużej ilości moczu, a więc wynik był zły.
Przebieg pooperacyjny u 2 chorych był powikłany wytworzeniem się ropnia na kroczu, a następnie przetoki cewkowo-kroczowej. W ciągu 3 tygodni po operacji zmarło 4 chorych w wieku od 73 do 78 lat. U jednego chorego w wyjątkowo ciężkim stanie ogólnym, przyczyną zgonu w 7 dobie pooperacyjnej była rozległa miejscowa martwica po zbyt długim mrożeniu. Trzech chorych operowanych z dużym ryzykiem operacyjnym zmarło z powodu niewydolności krążeniowo-oddechowej. Wyniki leczenia przedstawiamy w tabeli I.
OMÓWIENIE
Kriochirurgia stercza jest dobrą metodą, umożliwiającą uzyskanie drożności cewki moczowej u chorych z bardzo dużym ryzykiem operacyjnym. Operacja trwa bardzo krótko, nie obciąża chorych i nie wymaga znieczulenia (4). Dolegliwości zgłaszane przez chorych są związane z przepełnieniem pęcherza i nie są większe jak przy cystoskopii. Niekiedy po operacji pojawia się niewielki krwiomocz, który po 1?2 dniach ustępuje. Wydalanie przez cewnik po operacji drobnych skrawków martwiczych tkanek wymaga przepłukiwania cewnika.
W następstwie operacji zamrażania usuwa się tylko część tkanek gruczolaka stercza. Odległe wyniki są zdecydowanie gorsze niż po adenomektomii nadłonowej czy elektroreskcji przezcewkowej stercza (11). Jest to więc operacja paliatywna. Z tego powodu należy ją ograniczyć włącznie do grupy chorych z całkowitym zatrzymaniem moczu nie kwalifikujących się do bardziej radykalnych operacji (6). W naszym Oddziale operacje zamrażania stercza stanowiły 15,0% wszystkich operacji gruczolaka stercza, ponieważ w tym samym czasie wykonaliśmy 156 adenomektomii nadłonowych oraz 236 elektroresekcji przezcewkowych stercza.
Uzyskaliśmy wyniki podobne jak inni autorzy (3, 4, 6, 7, 8, 10). Dla uzyskania dobrego wyniku najważniejsza jest prawidłowa ocena wielkości gruczolaka stercza i dobranie odpowiedniego czasu zamrażania. Zbyt krótkie zamrażanie powoduje płytką martwicę tkanek stercza i w następstwie zły wynik leczenia. Zbyt długie zamrażanie prowadzi do takich powikłań jak nietrzymanie moczu, przetoki cewkowo-odbytnicze lub cewkowo-kroczowe, uszkodzenie trójkąta pęcherza (10).
Długość odcinka mrożącego sondy wynosi 4,5 cm Do operacji kriochirurgii nie kwalifikują się małe gruczolaki stercza (długość cewki sterczowej do 3 cm) ze względu na groźbę wystąpienia wyżej wymienionych powikłań. Najlepsze wyniki osiąga się w gruczolakach średnich (długość cewki sterczowej 4?5 cm). Wynik leczenia w bardzo dużych gruczolakach nie zawsze jest dobry. Można wtedy jednoczasowo zastosować zamrożenie części dystalnej stercza, a następnie proksymalnej (4, 10). Tak postąpiliśmy u 3 chorych. Jest to jednak sposób bardzo ryzykowny (4, 10). U 1 z tych chorych powstał duży ropień na kroczu, a po jego nacięciu przetoka cewkowo-kroczowa. Zniechęciło to nas do tego typu postępowania. Niektórzy zalecają w dużych gruczolakach stercza dwuczasowe zamrażanie w odstępie 4 tygodni (4).
Z dobrym wynikiem stosowaliśmy natomiast uzupełniającą elektroresekcję przezcewkową. Były to krótkie, bezkrwawe i prawie bezbolesne operacje wykonywane wówczas, gdy w 3 tygodniu po kriochirurgii chory nie oddawał samodzielnie moczu. Tak postąpiliśmy u 10 chorych (6, 9).
W naszym opracowaniu celowo pominęliśmy kriochirurgię raka stercza, ponieważ jest to osobne zagadnienie związane z uzyskaniem efektu immunizacyjnego (1).
WNIOSEK
Zamrażanie stercza należy uznać za cenne uzupełnienie dotychczas stosowanych metod operacyjnych gruczolaka stercza, ponieważ umożliwia zlikwidowanie całkowitego zatrzymania moczu u chorych z bardzo dużym ryzykiem operacyjnym, u których wykonanie innych operacji jest przeciwwskazane.