PROBLEM LECZENIA WSPÓŁISTNIEJĄCYCH ZŁAMAŃ KRĘGOSŁUPA I PORAŻEŃ PĘCHERZA MOCZOWEGO
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1987/40/4.

Leczenie chorych z urazami kręgosłupa jest problemem wymaga­jącym okresowego rozważenia, co ma szczególne znaczenie w związku z narastającą liczbą wypadków komunikacyjnych i wypadków w pracy. Duże spożycie alkoholu wśród polskiego społeczeństwa jest również przyczyną występowania pourazowych uszkodzeń kręgosłupa z poraże-niami. Druga Wojna Światowa spowodowała szczególne zainteresowanie tym problemem wśród lekarzy leczących lotników, u których wskutek przymusowego skoku ze spadochronem występowały złamania kręgo­słupa z uszkodzeniem rdzenia. Obecne statystyki amerykańskie podają, że w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej kilkaset osób rocznie doznaje pourazowych uszkodzeń kręgosłupa z porażeniami. Chorych tych leczą specjalne ośrodki, których w 1981 roku było 13 (1).

Obecny stan wiedzy wymaga hospitalizowania chorych z pourazo­wym uszkodzeniem kręgosłupa z porażeniami w specjalistycznych ośrod­kach, które powinny dysponować wysoko kwalifikowanym personelem medycznym oraz specjalistycznym wyposażeniem technicznym. Lecze­niem tych chorych zajmują się w Polsce z konieczności kliniki i od­działy urazowo-ortopedyczne wespół z klinikami i oddziałami urolo­gicznymi. Zespoły te są zmuszone podejmować leczenie w warunkach daleko odbiegających od wymaganego standardu. Prognozy dotyczące długości przeżycia chorego z uszkodzeniem rdzenia kręgowego zależą od poziomu uszkodzenia rdzenia, wieku chorego, jego warunków fizycz­nych oraz stanu psychicznego. Jednym z bardzo ważnych problemów, współistniejących przy urazach rdzenia kręgowego, jest porażenna nie-

wydolność pęcherza moczowego, która doprowadza w konsekwencji do zakażenia dróg moczowych, zagrażającego życiu chorego. Stąd też ko­nieczność współpracy ortopedów-traumatologów z urologami.

Pierwszym problemem natury ogólnej przy uszkodzeniu rdzenia krę-gowego z porażeniami jest dbałość o prawidłową czynność nerek i pę­cherza moczowego. Bnnts (2) podaje, że 43,0% chorych ginie z powodu dysfunkcji nerek. W pierwszym więc momencie po doznanym urazie konieczne jest pozostawienie cewnika na stałe w pęcherzu dla zapew­nienia odpływu moczu. Stan taki trwa od kilku do kilkunastu dni w za­leżności od stanu ogólnego chorego, pozwalającego na okresowe cewnikowanie co 4?6 godzin. Guttman i Frankel twierdzą, że okresowe cewni­kowanie redukuje groźbę zakażenia dróg moczowych do 70,0% (3).

Stover i współautorzy podają, że cewnik pozostawiony na stałe w pęcherzu przez ponad 6 tygodni utrudnia lub też uniemożliwia podjęcie czynności pęcherza w późniejszym okresie (5). Cewnikowanie okresowe jest niezbędne do czasu wytworzenia automatyzmu i należy je wykonać bezwzględnie w warunkach pełnej aseptyki. Niekiedy konieczność taka trwa latami, a odpowiednie przeszkolenie chorego w samodzielnym cew­nikowaniu jest warunkiem jego przeżycia.

Cewnikowanie prowadzimy w Klinice w odstępach 6 godzinnych. Ilość otrzymanego moczu jest różna, w zależności od podawania pły­nów oraz pojemności pęcherza moczowego, ale zazwyczaj wynosi około 250 ml jednorazowo. Nadmierne wydłużanie przerw między cewniko­waniem może doprowadzić do atonii pęcherza i zaburzyć w przyszłości jego automatyzm. Zdarzające się rzadko zniekształcenia prącia lub jego niedorozwój bywają dodatkowym utrudnieniem okresowego cewniko­wania. Brak reakcji pęcherza moczowego i oddawanie moczu poprzez obkurczanie ścian pęcherza trwa zazwyczaj od momentu urazu rdzenia kręgowego do chwili ustąpienia reakcji na uraz, podobnie jak we wstrzą­sie centralnego systemu nerwowego. W stanie trwałego wstrząsu nie­możliwym jest wypracowanie automatyzmu (manewr Credego). Hyper-refleksyjny stan pęcherza nie wymaga stosowania manewru Credego. Natomiast u chorych, u których nastąpiło uszkodzenie dolnego neu­ronu, manewr Credego jest bardzo pomocny w uzyskaniu mikcji. Żadne z dotychczas znanych środków farmakologicznych nie ułatwiają ani nie powodują opróżnienia porażonego pęcherza. Graham (1) utrzymuje, że mimo trudności w uzyskaniu powrotu czynności pęcherza moczowego wraca ona samoczynnie u 57,0?70,0% chorych nawet bez leczenia. Re­akcja na wypełnianie pęcherza i jego opróżnianie jest sprawą osobni­czą. Niejednokrotnie już ilość 100 ml moczu może spowodować mikcję. U innych większa ilość moczu zalegającego w pęcherzu może się cofać do moczowodów. Okres reakcji zwieracza na wypełnienie pęcherza bywa różny i trwa od kilku do kilkunastu tygodni.

Leczenie chorych z porażeniem rdzenia kręgowego i dysfunkcją pę­cherza moczowego jest trudne i trwa praktycznie przez całe życie re­konwalescenta. Pobyt w warunkach domowych i trudności związane z pielęgnacją doprowadzają do wtórnych, powtarzających się zakażeń dróg moczowych i stanowią zagrożenie dla życia. Gdy chory, po okresie koniecznego pobytu w klinice, tj. po operacji kręgosłupa musi przeby­wać w domu winien w odstępach trzymiesięcznych zgłaszać się do ba­dań kontrolnych zarówno pod kątem wydolności kręgosłupa jak i stanu układu narządów moczowych. Zmniejszenie pojemności pęcherza mo­czowego, jako zjawisko wtórnego obkurczania się jego ścian, wymaga bądź to blokad okolicy ogona końskiego, bądź przecięcia korzeni ner­wowych (8). Długotrwałe wzbranianie się przed decyzją definitywnego, operacyjnego leczenia utrzymującej się dysfunkcji pęcherza moczowego może doprowadzić do konieczności pozostawienia cewnika na stałe, a to z kolei doprowadza do zbliznowacenia drażnionych cewnikiem ścian cewki moczowej i szyi pęcherza powodując dyssynergię zwieracza (6). Mayo (4) podaje, że jedynie elektromiografia w kombinacji z fluorosko­pią i równoczesnym manewrem Credego umożliwiają identyfikację przy­czyn niedostatecznego opróżniania pęcherza i zalegania moczu.

Graham twierdzi, że u kobiet konieczne, okresowe cewnikowanie musi się wspomagać podawaniem chlorku oksybutynianu, który pozwa­la utrzymać chorego w stanie ?suchym" między kolejnymi cewnikowa-niami (1).

Dotychczasowe metody leczenia złamań kręgosłupa z porażeniami i niewydolnością pęcherza moczowego nie dają pewności uniknięcia za­każenia pęcherza moczowego i dróg moczowych.

Klinika zajęła się leczeniem wtórnych zakażeń. Zakażenia mają ścisły związek z zaburzeniami wydolności pęcherza, które można podzielić na trzy grupy: 1) całkowite porażenie, 2) okres częściowego i okresowego powrotu czynności pęcherza, 3) całkowity powrót czynności pęcherza.

W naszych obserwacjach pierwszy okres trwał od momentu urazu do 3, a nawet u niektórych chorych do 4 tygodni.

Okres drugi rozpoczynał się w 3 do 6 tygodni i kończył się około 10 do 12 tygodnia, po czym następował okres trzeci ? pełnej wydol­ności pęcherza.

Pierwszy i drugi okres, wymagające cewnikowania, są okresami naj­bardziej niebezpiecznymi dla chorego, gdyż zabiegi opróżniające pę­cherz moczowy mogą doprowadzić do zakażenia dróg moczowych i sta­nowić zagrożenie dla życia chorego. Okres trzeci występuje u około 2/3 chorych. Pozostali wymagają stałego cewnikowania i są narażeni na związane z tym powikłania.

Biorąc pod uwagę wysoką śmiertelność rekonwalescentów przebywa­jących w domu oraz trudności techniczne cewnikowania osób pozosta­wionych swemu losowi w warunkach życia domowego, wydaje się ko­nieczne zwrócenie szczególnej uwagi na wyuczenie rekonwalescenta ma­newru Credego oraz posługiwania się cewnikiem jednorazowego użytku. Pojawienie się kamieni w pęcherzu moczowym spotyka się rzadziej u chorych cewnikowanych okresowo niż u chorych z cewnikiem pozo­stawionym w pęcherzu na stałe (7).

Klinika Traumatologii AM ma na celu przez analizę zmian zapal­nych z uwzględnieniem rodzaju zakażenia, długości jego trwania i spo­sobów leczenia chorych, unaocznienie wagi tego zagadnienia i trudności związanych z tym leczeniem.

Spośród 65 osób leczonych z powodu złamania kręgosłupa z pora­żeniami wybrano 20 chorych z przybliżonym okresem obserwacji. U tych chorych stwierdzono wszystkie rodzaje zaburzeń czucia powierzchnio­wego oraz czucia głębokiego, z porażeniem zwieraczy i zatrzymaniem moczu. Wstępne postępowanie było jednolite i polegało na podawaniu środków przeciwobrzękowych i stosowaniu cewnika Foleya. Po odsta­wieniu leków stosowano cewnikowanie cewnikami jednorazowego użyt­ku w 6 godzinnych odstępach. Pomimo przestrzegania zasad aseptyki przy cewnikowaniu doszło u większości chorych do rozwinięcia się za­każenia w drogach moczowych. W tabeli I przedstawiono ogólną cha­rakterystykę leczonych chorych.

Z zestawienia tego wynika, iż stosunek mężczyzn do kobiet wyno­sił 3:2. Najczęstszą grupę wiekową stanowili chorzy pomiędzy 51 a 60 rokiem życia. Najbardziej narażonym na uraz był odcinek kręgosłupa D 12?DL 1 (50,0%) oraz C 5?C 6 (33,0%). Średni okres obserwacji wynosił 78 dni i wahał się w granicach pomiędzy 7 a 285 dni.

Objawów zakażenia dróg moczowych nie stwierdzono tylko u 2 cho­rych. Jeden zmarł w 7 dobie od urazu, a drugi po kilku dniach od wy­padku odzyskał czynność zwieraczy. Czasokres wystąpienia objawów zakażenia dróg moczowych od momentu urazu, rodzaj wywołujących to zakażenie drobnoustrojów oraz czas ustąpienia objawów przedsta­wiono w tabeli II.

Występujące po raz pierwszy zakażenie dróg moczowych było wy­wołane najczęściej przez Proteus i Escherichia coli. U osób leczonych antybiotykami wg oznaczonej lekooporności zakażenie ustąpiło u 66,0% do 7 doby od chwili jego pojawienia się. Przy stosowaniu nie dobiera­nych antybiotyków objawy zakażenia w tym samym okresie ustąpiły jedynie u 45,0°/o chorych. Kolejne zakażenia wystąpiły u blisko 70,0% leczonych. Czas ich pojawiania się i rodzaj wywołujących drobnoustro­jów oraz czas ustąpienia objawów zabrano w tabeli III i IV.

U dwóch chorych z powtórnym zakażeniem doszło do zakażenia wię­cej niż jednym drobnoustrojem. Nawrót stanu zapalnego występował najczęściej do 7 doby i u 50,0% chorych był spowodowany tym samym drobnoustrojem. Następne zakażenie zanotowano u 7 chorych (40,0°/o leczonych). Zakażenie ustąpiło u większości z nich w ciągu dalszych 2 tygodni ale pojawiło się ponownie i przeszło w stan przewlekły.

WNIOSKI

1.Współistnienie niedomogi dróg moczowych ze złamaniem kręgo­słupa jest często spotykanym powikłaniem, wywołanym porażeniem neu­rologicznym na wysokości uszkodzonego kręgosłupa piersiowego.

2.Następstwa uszkodzeń kręgosłupa, mające swoje odzwierciedlenie w dysfunkcji dróg moczowych, bywają powikłane ich zakażeniem spowodowanym nieodzownym cewnikowaniem.

3.Powtarzające się zakażenie dróg moczowych i konieczność wieloletniego cewnikowania niektórych chorych wymagają stałej opieki medycznej i okresowej kontroli chorych.

4.Usztywnienie kręgosłupa w miejscu jego uszkodzenia jest nieodzownym warunkiem poprawy stanu neurologicznego porażonych chorych.

5.Chorych z uszkodzeniem kręgosłupa z porażeniami i dysfunkcją układu narządów moczowych należy leczyć w specjalistycznych ośrodkach traumatologicznych przy współudziale ortopedów-traumatologów, urologów i neurochirurgów.

1. 1. Graham S. D.: Present urological treatment of spinal cord injury patients J. Urol., 1981, 126. 1. ? 2. Bnnts R. C: Preservation of renal function in the pa-raplegic. J.Urol., 1959, 720, 81. ? 3. Guttman L., Frankel H.: The value of inter-mittent catheterization in the early management of traumatic paraplegia and te-traplegia. Paraplegia, 1966, 4, 63. ? 4. Mayo M. E., Kiviat M. D.: Increased residual urine in patients with bladder neuropathy secondary to suprasacral spinal cord lecions. J. Urol., 1980, 123, 726. ? 5. Stover S. L., Lloyd L. K., Nepomuceno C. S., Gale L. L.: Intermittent catheterization: follow up studies (Proceedings). Paraplegia, 1977, 15, 38. ? 6. Leyson J. F. J., Martin B. F., Sporer A.: Baclafen in the treat­ment of detrusor ? sphincter dyssynergia in spinal cord injury patients. J. Urol., 1980, 124, 82. ? 7. Stóhrer M.B., Mandalka B., Schoffner W.: Die Infection der Harnwege beim Querschnittgelahmten. Urologe A., 1981, 20, 74. ? 8. Perlow D. L., Diokno A. C: Predicting lower urinary tract dysfunctions in patients with spinal cord injury, Urology, 1981, XVIII, 5, 531.