Do klasycznych metod diagnostyki guzów pęcherza moczowego zaliczamy badanie dwuręczne, cystografię frakcjonowaną, cystoskopię z pobraniem wycinka do badania histopatologicznego oraz tomografię komputerową. Bardzo pomocna jest Ultrasonografia śródpęcherzowa. Badania te pozwalają na dokładne określenie stopnia zaawansowania zmian nowotworowych w pęcherzu moczowym (8). Natomiast badaniem histopatologicznym uzyskujemy określenie stopnia zróżnicowania i anaplazji komórkowej, co pozwala ustalić cechy złośliwości zmiany guzowatej (3, 8).
Złośliwość histologiczną charakteryzuje wzrost liczby, warstw komórkowych, różna wielkość i kształt komórek, nieregularność jąder z nadmiarem chromatyny jądrowej oraz ich nadbarwliwość. Stosunek jądrowo plazmatyczny przesunięty jest na korzyść jądra. Dla oceny złośliwości histologicznej, zgodnie z zaleceniami WHO, przyjęto trójstopniowy podział oparty na ocenie anaplazji komórkowej. Guzy w stopniu G1 cechuje mała, G2 umiarkowana i G3 duża anaplazja komórkowa (8).
Od wielu lat stosuje się in vivo barwniki takie, jak błękit toluidy-nowy lub metylenowy w chorobach jamy ustnej, żołądka i narządów rodnych kobiecych w celu wyznaczenia granicy pól zajmowanych przez przedinwazyjne postacie raków lub uwidocznienie miejsc z atypią komórkową nabłonka (4, 6). Richard pierwszy zwrócił uwagę w 1963 r. na zależność intensywności zabarwienia od stopnia zróżnicowania i anaplazji komórkowej guza (5). Fukui w 1977 r. przedstawił technikę barwienia guzów pęcherza 0,2% roztworem błękitu metylenowego, a w 1983 r. określił przydatność testu barwnego w diagnostyce (1, 2).
Celem naszej pracy jest ocena skuteczności testu barwnego przy użyciu 0,2% roztworu błękitu metylenowego w określeniu stopnia złośliwości histologicznej (G) guzów pęcherza moczowego i w różnicowaniu zmian nowotworowych z przewlekłymi stanami zapalnymi pęcherza moczowego.
MATERIAŁ I METODYKA
Test barwny zastosowano u 54 chorych, przyjętych do naszej Kliniki z powodu krwiomoczu z pęcherza moczowego. Endoskopowo określono guz lub zmianę, która sugerowała nowotwór pęcherza moczowego. U 37 chorych zmian występowała pod postacią egzofityczną, a u 17 endofi-tyczną (tab. I).
Przy zabarwianiu zmian guzowatych pęcherza posługiwano się techniką opisaną przez Fukuiego. Przez cewnik, który wprowadzano do pęcherza po opróżnieniu go z moczu, podawano 50 ml 0,2°/o roztworu błękitu metylenowego. Po upływie 1 godziny opróżniano ponownie pęcherz i kilkakrotnie przepłukiwano go wodą destylowaną, aż wypływający płyn był zupełnie czysty. Oceniano charakter guza, jego wielkość, umiejscowienie i rozległość oraz intensywność zabarwienia zmiany. Wycinki do badana histologicznego pobierano kleszczykami z poszczególnych zabarwionych miejsc. Zmiany usuwano za pomocą elektroresekcji przezcewkowej. Badanie histopatologiczne wykonywano w II Katedrze i Zakładzie Patomorfologii Śl AM (Kierownik: prof. dr hab. med. M. Luciak).
Przy ocenie wyodrębniono 4 stopnie intensywności zabarwienia: 1) guz nie zabarwił się (?), 2) zabarwienie punkcikowate, blado niebieskie (??), 3) rozlane, jasno błękitne (+), 4) rozlane, intensywnie niebieskie (++). Zmiany, które cechują się brakiem anaplazji komórkowej, do których należy stan zapalny pęcherza i brodawczak lub z nieznaczną anaplazją guza Gl zdaniem Fukuiego nie ulegają zabarwieniu (?) lub barwią się tylko fragmentarycznie (?). Natomiast zmiany o dużej anaplazji komórkowej, mało zróżnicowane zabarwiają się intensywnie (+ lub ++).
Wynik testu oceniano jako dodatni, gdy zmiana guzowata ulegała zabarwieniu w stopniu (+) ( + + ), natomiast jako ujemny, gdy nie wy-barwiła się (?) lub barwiła się tylko fragmentarycznie (?).
WYNIKI
Wyniki przedstawiliśmy w tabelach I i II. Jak wynika z tabeli I spośród 54 pobranych wycinków u 13 chorych (tj. 24,07%) otrzymano wynik histopatologiczny ?Inflammatio chronica", pomimo że obraz cystoskopowy sugerował zmianę nowotworową. U pozostałych 41 chorych stwierdzono u 8 brodawczaka (transitional cell papilloma), u 10 raka z nabłonka przejściowego w stopniu G1 (transitional cell carcinoma), u 11 w stopniu G2 i u 12 w stopniu G3.
Wszystkie brodawczaki i raki G1 oraz większość raków G2 występowały w formie egzofitycznej. Natomiast 75,0°/o brodawczaków w stadium G3 stanowiły guzy endofityczne. Należy zwrócić uwagę, że przewlekłe zmiany zapalne śluzówki pęcherza moczowego mogą przyjąć również formę egzofityczną, a nie tylko płasko ? wyniosłą, jak się powszechnie sądzi (co jest zgodne z niektórymi doniesieniami ? 3).
Intensywność zabarwienia przedstawiono w tabeli II. Wynika z niej, że test wypadł ujemnie w 100% dla brodawczaków pęcherza i w 69,0% dla przewlekłych zmian zapalnych śluzówki pęcherza. Natomiast wynik dodatni testu stwierdzono u 83,4% chorych z guzami złośliwymi, mało zróżnicowanymi i o dużej anaplazji komórkowej (G3), a u 62,9% z guzami G2. Błędne dodatnie wyniki stwierdzono u 30,0% chorych z przewlekłymi zmianami zapalnymi śluzówki pęcherza moczowego. Błędne ujemne wyniki (brak zabarwienia lub zabarwienie fragmentaryczne) otrzymano u 50,0% chorych z guzami złośliwymi o niewielkiej anaplazji komórkowej (G1). Wraz ze wzrostem stopnia złośliwości histologicznej zmniejszała się liczba ujemnych wyników testów (27,1% przy G2 i 16,6% przy G3). U żadnego chorego nie stwierdzono podrażnienia pęcherza moczowego po wprowadzeniu barwnika do jego światła.
DYSKUSJA
Fukui zwraca uwagę, że optymalnym stężeniem barwnika dla uwidocznienia granicy guza jest roztwór 0,2%. Stwierdzono, że już stężenie 0,5% błękitu metylenowego zabarwia również prawidłową śluzówkę, prowadząc do wzrostu liczby błędnych wyników. Również ważny jest czas powstawania barwnika w pęcherzu z uwagi na kontakt zabarwionego guza z moczem napływającym z nerek, którym napełnia się pęcherz. Zatem stałe rozcieńczenie barwnika wymaga dłuższego pozostawania roztworu w pęcherzu i określono go na 60 minut (1, 2). W testach barwnych, stosowanych w innych narządach czas oddziaływania barwnika wahał się od kilku do 30 minut (4, 6, 7)
W brodawczakach i guzach wykazujących niski stopień anaplazji, komórki zewnętrznej warstwy guza ściśle przylegają do siebie, a wypustki cytoplazmatyczne skierowane w stronę błony podstawnej tworzą z nich rodzaj parasola, który pokrywa głębszą warstwę komórek. Zapobiega to lub zmniejsza przenikanie barwnika w głąb guza (2, 5, 8). Przeciwnie, w guzach o dużej anaplazji, komórki zewnętrznej warstwy nie przylegają do siebie tak ściśle i to ułatwia penetrację barwnika do głębszych warstw guza.
Również jądra komórek anaplastycznych, zawierające dużą ilość chromatyny, zabarwiają się intensywniej (5, 8). Ponadto martwica na powierzchni guza, włóknik na nim i opadłe krwinki białe, są powodem, że większa jego powierzchnia ulega zabarwieniu. Tego typu zmiany znajdujemy często w guzach anaplastycznych. Fukui uzyskał ujemne wyniki testu (brak zabarwienia) w 86,0% guzów w stopniu G1t dodatnie w 96,0% guzów G3. Z pracy jego wynika, że 86,0% guzów w stopniu G1 nie wybarwiło się lub wybarwiło się słabo, lub fragmentarycznie. Natomiast w naszym materiale, guzy złośliwe o niskiej anaplazji wybar-wiły się w 50,0%. U chorych z guzami G2 i G3 wyniki nasze są zbliżone do wyników Fukuiego i współpracowników (62,9% i 83,4% wy-barwionych w stopniu + lub + + wobec 74,0% i 96,0%).
Również u chorych z przewlekłymi zmianami zapalnymi pęcherza wyniki są podobne. Brak zabarwienia (test ujemny) uzyskaliśmy u 69,2% wobec 63,0% u Fukuiego i współpracowników. Zatem u około 30% badanych wyniki są błędne.
Ujemne wyniki testu, a więc brak zabarwienia w guzach złośliwych w stopniu G1, a zwłaszcza w G2 i G3 ograniczają skuteczność metody w odróżnianiu endofitycznych guzów nowotworowych od przewlekłych zmian zapalnych śluzówki pęcherza moczowego.
Stwierdzono również, że o intensywności zabarwienia guzów nie decyduje rozległość zmiany nowotworowej, a jedynie stopień anaplazji komórkowej (8). Zatem zabarwienie, zwłaszcza intensywne, w miejscach wykraczających poza obszary zasadniczej zmiany może pozwolić na rozpoznanie dodatkowych, nawet drobnych ognisk anaplazji komórkowej (1).
Technika testu barwnego jest prosta, nieinwazyjna, pozwalająca wykryć guzy płaskie lub drobne, słabo zróżnicowane. Pozwala również oszacować pobieżnie stopień anaplazji guza przez ocenę intensywności jego zabarwienia.
Ponieważ test barwny nie pozwala na dokładne odróżnienie przewlekłych zmian zapalnych śluzówki od zmian nowotworowych należy u każdego takiego chorego pobierać wycinki do badania histopatologicznego.
WNIOSKI
1. Wartość testu barwnego 0,2% roztworem błękitu metylenowego w diagnostyce różnicowej zmian guzowatych pęcherza moczowego jest ograniczona.
2. O intensywności zabarwienia decyduje stopień anaplazji komórkowej.
3. Brodawczaki nie wybarwiają się lub wybarwiają się słabo i fragmentarycznie.