PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Operacyjne leczenie odpływu wstecznego u chorych z podwójnym moczowodem
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1983/36/4.

autorzy

Adam Szkodny, Zbigniew Jeleń
Instytut Chirurgii Ogólnej Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
Dyrektor: prof. dr hab. n. med. Cz. Sadliński
Oddział Urologiczny Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Katowicach
Ordynator: prof. dr hab. n. med. A. Szkodny

streszczenie

Podano modyfikację operacji odpływu wstecznego u chorych z podwójnym moczowodem. Moczowody przeszczepiano sposobem Laed-beter-Politana z tym, że na końcu obwodowym podwójnego moczowo­du wytwarzano szeroki płat, który łatwo można było wszyć w ścianę pęcherza, co pozwalało na dosyć pewne jego umocnienie. Tym sposo­bem operowano 5 chorych z korzystnym wynikiem.

Odpływ wsteczny częściej występuje przy obecności podwójnego mo­czowodu, niż pojedynczego. Prowadza on z reguły do uszkodzenia miąż­szu nerki z powodu przewlekłego zakażenia dróg moczowych (10). Le­czenie farmakologiczne chorego z daleko posuniętymi zmianami daje krótkotrwałą poprawę po czym objawy zakażenia ponownie wracają. Odpływ wsteczny rozpoznaje się radiologicznie. O ile na urogramach widoczne są wyraźne zmiany świadczące o uszkodzeniu miąższu nerko­wego, a na cystogramie odpływ wsteczny dochodzi do kielichów nerko­wych z zaznaczonymi ich zmianami, większość autorów jest zdania, że tych chorych należy operować (1). Przy wskazaniach do zabiegu opera­cyjnego należy również uwzględnić wygląd ujść moczowodowych (2). Moczowody podwójne mogą być jednakowej grubości lub, jak częściej bywa, jeden z nich jest grubszy. Zdarza się, że jeden z podwójnych mo­czowodów może kończyć się ślepo (3, 9).

Metody leczenia operacyjnego są różne w zależności od upodobań operatorów i stanu dróg moczowych (8, 11). Przy zanikłej lub niedoroz­winiętej części podwójnej nerki leczenie polega na usunięciu jej, a drugi moczowód od zdrowej części nerki przeszczepia się do pęcherza. (4). Przy zachowanym miąższu podwójnej nerki można górną miedniczkę połą­czyć z dolną, a moczowód dolny przeszczepić do pęcherza. Inni uważają, że lepiej wtedy jeden moczowód wszyć w drugi, a ten z kolei przeszcze­pić do pęcherza (1). Większość jednak autorów jest zdania, że należy oba moczowody przeszczepić do pęcherza. Metody tego zabiegu są różne.

W ostatnim okresie leczyliśmy pięcioro dzieci z podwójnym moczo­wodem, wyłącznie dziewczynki, u których stwierdzało się odpływ wste­czny pęcherzowo-nerkowy II/III stopnia. Wiek tych dzieci wahał się od 3 do 12 lat. Jedna dziewczynka w wieku 8 lat miała podwójny moczo­wód po prawej stronie, ale odpływ wsteczny stwierdzało się obustronnie. U pozostałych czterech odpływ wsteczny był u 3 po prawej, a u jednej po lewej stronie. Rozpoznanie i ustalenie wskazań do zabiegu operacyjnego opieraliśmy na długotrwałym wywiadzie i leczeniu farmakologicz­nym, zmianach anatomicznych stwierdzonych na urogramach i cysto-gramie. Moczowód przeszczepialiśmy sposobem Loedbeter-Politano, wy­twarzając z obu końców podwójnego moczowodu pojedynczy płat. Mo­czowody wypreparowujemy razem, nie oddzielając ich od siebie. Płat uzyskujemy przez rozcięcie od przodu jednej ściany obu moczowodów na długości około 1?1,5 cm. Przyśrodkowe brzegi ściany moczowodu zszywamy z sobą szwami pojedynczymi. W ten sposób powstaje jeden płat z obu moczowodów. Zewnętrzne jego brzegi zszywamy ze śluzówką i mięśniówką ściany pęcherza (ryc. 1).

Przy przeszczepianiu moczowodu zwracamy uwagę, ażeby kanał w mięśniówce pęcherza przebiegał skośnie. Po przeciągnięciu moczowodu przez kanał mięśniówki i kanał podśluzówkowy sprawdzamy drożność moczowodu przez wprowadzenie do jego światła cewnika moczowodo­wego. Przy najmniejszych oporach poprawiamy ponownie przebieg mo­czowodu. Jeżeli stwierdzamy nadal opory w świetle moczowodu odsła­niamy pozapęcherzowo odcinek moczowodu i sprawdzamy jego przebieg. Najczęściej wtedy stwierdzano zagięcia moczowodu, co było powodem trudności w wprowadzaniu cewnika do jego światła. Zachodzi wówczas konieczność skorygowania jego przebiegu, ażeby położenie moczowodu było proste, a cewniki moczowodowe wchodziły do jego światła bez naj­mniejszego oporu. Uważamy tę czynność za bardzo ważną. Z reguły w obu moczowodach pozostawiamy cewniki moczowodowe na okres 5?6 dni. Wydaje nam się, że cewniki moczowodowe przyczyniają się do bar­dziej prawidłowego przebiegu moczowodów w okresie pooperacyjnym, co tym samym poprawia ich prawidłowe gojenie.

DYSKUSJA

Sposób Loedbeter-Politano w leczeniu odpływu wstecznego daje do­bre wyniki u około 90,0% chorych (6, 7). W naszym materiale dobre wyniki uzyskaliśmy u wszystkich dzieci. Zagięcia moczowodu w odcinku pozapęcherzowym, jak to opisują niektórzy autorzy, nie stwierdziliśmy. Przeszczepiając oba moczowody razem do pęcherza w naszej modyfi­kacji unikamy takich powikłań, jakie mogą się zdarzyć po zespoleniu jednego moczowodu z drugim (5). Niektórzy autorzy (5) uzależniają wy­bór właściwej metody operacyjnej od stopnia uszkodzenia miąższu nerki, zniekształcenia moczowodów i stanu drugiej nerki. Są autorzy (2, 12), którzy uważają, że leczenie farmakologiczne odpływu wstecznego połą­czonego z zakażeniem winno być długotrwałe, nim zdecyduje się na zabieg operacyjny. Stwierdzili oni, że u około 50,0& chorych uzyskują wyleczenie i ustąpienie odpływu wstecznego.

Naszym zdaniem, jeżeli na urografii są już wyraźne cechy uszkodze-nia miąższu nerkowego, a na cystografii odpływ wsteczny II/III stopnia ze zmianami w moczu, należy wcześniej zdecydować się na zabieg ope­racyjny. W ten sposób możemy uniknąć nieodwracalnych zmian w miąż­szu nerki.

Wydaje się, że przedstawione uwagi związane z zabiegiem przeszcze­pienia podwójnych moczowodów mogą być pomocne w leczeniu tej wa­dy. Uformowanie jednego płata z dwóch podwójnych moczowodów jest proste. Szeroki płat łatwo doszyć do ściany pęcherza, a umocowanie jego jest dosyć pewne.

piśmiennictwo

  1. Armar A.: Ipsilaterał uretero-ureterostomy combined with ureteral reim-plaiiitabion for treatment of disease in both ureters in a child with Complete ure­teral duplication J. Urol., 1981, 4, 581
  2. Caplan W. E.: Reflux in Complete duplicaltion in children. J. Urol., 1978, 2, 220.
  3. Caller C: Uretere double a bran-dbe borque. J. Urol. Nephrol., 1979, 7?8, 473,
  4. Fryczkowski M.: Zespolenia moczowodowo-moczowodowe, jako etap leczenia odpływów pęcherzowo-moczowo­dowych do podwójnych układów kielichowo-miedniczkowych. Pol. Tyg. Lek.,, 1879, 22, 873.
  5. Gharib M.: Chirungische Betandlung des vesico-ureteralen Retfluxes (VUR) bei Doppelureteren Mschr, Kinderheik., 1979, 125, 333
  6. Kaliciński Z.: Odległe wyniki leczenia operacyjnego odpływów pęcherzowo-moczowodowych i zawężeń ujść moczowodowych. Ped. Pol., 1981, 6, 629.
  7. Koff S.: Early postopera-tive assesment of the functional patency of ureterovesical junction following ure-terocystanpiastomy. J. Urol., 1981, 4, 554.
  8. Moller A.: Unterintussuszepition, ein praktilkables Antirefluxverfahren Z. Exp, Chir., 1981, 3, 118.
  9. Redman J.: A method of management of the blin-ending dupplex ureter. J. Urol., 1980, 1, 111.
  10. Report of the International Reflux Study Committee, Medical versus surgical treatment of primary vesicoureteral reflux: a prospective international re?lux study in children. J. Urol., 1981, 125, 277.
  11. Rognom L.: Techniąue de l'avancement ureteral dans le traitment du re-flux vesico-ureteral. J. Urol. Nephrol., 1979, 10?1)1, 683.
  12. Shah K. J.: Renal scarring avid vesico-ureteric reflux. Arch. Das. Child., 1978, 53, 210.