autorzy
-
Adam Szkodny, Zbigniew Jeleń
- Instytut Chirurgii Ogólnej Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
Dyrektor: prof. dr hab. n. med. Cz. Sadliński
Oddział Urologiczny Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Katowicach
Ordynator: prof. dr hab. n. med. A. Szkodny
streszczenie
- Podano modyfikację operacji odpływu wstecznego u chorych z podwójnym moczowodem. Moczowody przeszczepiano sposobem Laed-beter-Politana z tym, że na końcu obwodowym podwójnego moczowodu wytwarzano szeroki płat, który łatwo można było wszyć w ścianę pęcherza, co pozwalało na dosyć pewne jego umocnienie. Tym sposobem operowano 5 chorych z korzystnym wynikiem.
Odpływ wsteczny częściej występuje przy obecności podwójnego moczowodu, niż pojedynczego. Prowadza on z reguły do uszkodzenia miąższu nerki z powodu przewlekłego zakażenia dróg moczowych (10). Leczenie farmakologiczne chorego z daleko posuniętymi zmianami daje krótkotrwałą poprawę po czym objawy zakażenia ponownie wracają. Odpływ wsteczny rozpoznaje się radiologicznie. O ile na urogramach widoczne są wyraźne zmiany świadczące o uszkodzeniu miąższu nerkowego, a na cystogramie odpływ wsteczny dochodzi do kielichów nerkowych z zaznaczonymi ich zmianami, większość autorów jest zdania, że tych chorych należy operować (1). Przy wskazaniach do zabiegu operacyjnego należy również uwzględnić wygląd ujść moczowodowych (2). Moczowody podwójne mogą być jednakowej grubości lub, jak częściej bywa, jeden z nich jest grubszy. Zdarza się, że jeden z podwójnych moczowodów może kończyć się ślepo (3, 9).
Metody leczenia operacyjnego są różne w zależności od upodobań operatorów i stanu dróg moczowych (8, 11). Przy zanikłej lub niedorozwiniętej części podwójnej nerki leczenie polega na usunięciu jej, a drugi moczowód od zdrowej części nerki przeszczepia się do pęcherza. (4). Przy zachowanym miąższu podwójnej nerki można górną miedniczkę połączyć z dolną, a moczowód dolny przeszczepić do pęcherza. Inni uważają, że lepiej wtedy jeden moczowód wszyć w drugi, a ten z kolei przeszczepić do pęcherza (1). Większość jednak autorów jest zdania, że należy oba moczowody przeszczepić do pęcherza. Metody tego zabiegu są różne.
W ostatnim okresie leczyliśmy pięcioro dzieci z podwójnym moczowodem, wyłącznie dziewczynki, u których stwierdzało się odpływ wsteczny pęcherzowo-nerkowy II/III stopnia. Wiek tych dzieci wahał się od 3 do 12 lat. Jedna dziewczynka w wieku 8 lat miała podwójny moczowód po prawej stronie, ale odpływ wsteczny stwierdzało się obustronnie. U pozostałych czterech odpływ wsteczny był u 3 po prawej, a u jednej po lewej stronie. Rozpoznanie i ustalenie wskazań do zabiegu operacyjnego opieraliśmy na długotrwałym wywiadzie i leczeniu farmakologicznym, zmianach anatomicznych stwierdzonych na urogramach i cysto-gramie. Moczowód przeszczepialiśmy sposobem Loedbeter-Politano, wytwarzając z obu końców podwójnego moczowodu pojedynczy płat. Moczowody wypreparowujemy razem, nie oddzielając ich od siebie. Płat uzyskujemy przez rozcięcie od przodu jednej ściany obu moczowodów na długości około 1?1,5 cm. Przyśrodkowe brzegi ściany moczowodu zszywamy z sobą szwami pojedynczymi. W ten sposób powstaje jeden płat z obu moczowodów. Zewnętrzne jego brzegi zszywamy ze śluzówką i mięśniówką ściany pęcherza (ryc. 1).
Przy przeszczepianiu moczowodu zwracamy uwagę, ażeby kanał w mięśniówce pęcherza przebiegał skośnie. Po przeciągnięciu moczowodu przez kanał mięśniówki i kanał podśluzówkowy sprawdzamy drożność moczowodu przez wprowadzenie do jego światła cewnika moczowodowego. Przy najmniejszych oporach poprawiamy ponownie przebieg moczowodu. Jeżeli stwierdzamy nadal opory w świetle moczowodu odsłaniamy pozapęcherzowo odcinek moczowodu i sprawdzamy jego przebieg. Najczęściej wtedy stwierdzano zagięcia moczowodu, co było powodem trudności w wprowadzaniu cewnika do jego światła. Zachodzi wówczas konieczność skorygowania jego przebiegu, ażeby położenie moczowodu było proste, a cewniki moczowodowe wchodziły do jego światła bez najmniejszego oporu. Uważamy tę czynność za bardzo ważną. Z reguły w obu moczowodach pozostawiamy cewniki moczowodowe na okres 5?6 dni. Wydaje nam się, że cewniki moczowodowe przyczyniają się do bardziej prawidłowego przebiegu moczowodów w okresie pooperacyjnym, co tym samym poprawia ich prawidłowe gojenie.
DYSKUSJA
Sposób Loedbeter-Politano w leczeniu odpływu wstecznego daje dobre wyniki u około 90,0% chorych (6, 7). W naszym materiale dobre wyniki uzyskaliśmy u wszystkich dzieci. Zagięcia moczowodu w odcinku pozapęcherzowym, jak to opisują niektórzy autorzy, nie stwierdziliśmy. Przeszczepiając oba moczowody razem do pęcherza w naszej modyfikacji unikamy takich powikłań, jakie mogą się zdarzyć po zespoleniu jednego moczowodu z drugim (5). Niektórzy autorzy (5) uzależniają wybór właściwej metody operacyjnej od stopnia uszkodzenia miąższu nerki, zniekształcenia moczowodów i stanu drugiej nerki. Są autorzy (2, 12), którzy uważają, że leczenie farmakologiczne odpływu wstecznego połączonego z zakażeniem winno być długotrwałe, nim zdecyduje się na zabieg operacyjny. Stwierdzili oni, że u około 50,0& chorych uzyskują wyleczenie i ustąpienie odpływu wstecznego.
Naszym zdaniem, jeżeli na urografii są już wyraźne cechy uszkodze-nia miąższu nerkowego, a na cystografii odpływ wsteczny II/III stopnia ze zmianami w moczu, należy wcześniej zdecydować się na zabieg operacyjny. W ten sposób możemy uniknąć nieodwracalnych zmian w miąższu nerki.
Wydaje się, że przedstawione uwagi związane z zabiegiem przeszczepienia podwójnych moczowodów mogą być pomocne w leczeniu tej wady. Uformowanie jednego płata z dwóch podwójnych moczowodów jest proste. Szeroki płat łatwo doszyć do ściany pęcherza, a umocowanie jego jest dosyć pewne.
piśmiennictwo
- Armar A.: Ipsilaterał uretero-ureterostomy combined with ureteral reim-plaiiitabion for treatment of disease in both ureters in a child with Complete ureteral duplication J. Urol., 1981, 4, 581
- Caplan W. E.: Reflux in Complete duplicaltion in children. J. Urol., 1978, 2, 220.
- Caller C: Uretere double a bran-dbe borque. J. Urol. Nephrol., 1979, 7?8, 473,
- Fryczkowski M.: Zespolenia moczowodowo-moczowodowe, jako etap leczenia odpływów pęcherzowo-moczowodowych do podwójnych układów kielichowo-miedniczkowych. Pol. Tyg. Lek.,, 1879, 22, 873.
- Gharib M.: Chirungische Betandlung des vesico-ureteralen Retfluxes (VUR) bei Doppelureteren Mschr, Kinderheik., 1979, 125, 333
- Kaliciński Z.: Odległe wyniki leczenia operacyjnego odpływów pęcherzowo-moczowodowych i zawężeń ujść moczowodowych. Ped. Pol., 1981, 6, 629.
- Koff S.: Early postopera-tive assesment of the functional patency of ureterovesical junction following ure-terocystanpiastomy. J. Urol., 1981, 4, 554.
- Moller A.: Unterintussuszepition, ein praktilkables Antirefluxverfahren Z. Exp, Chir., 1981, 3, 118.
- Redman J.: A method of management of the blin-ending dupplex ureter. J. Urol., 1980, 1, 111.
- Report of the International Reflux Study Committee, Medical versus surgical treatment of primary vesicoureteral reflux: a prospective international re?lux study in children. J. Urol., 1981, 125, 277.
- Rognom L.: Techniąue de l'avancement ureteral dans le traitment du re-flux vesico-ureteral. J. Urol. Nephrol., 1979, 10?1)1, 683.
- Shah K. J.: Renal scarring avid vesico-ureteric reflux. Arch. Das. Child., 1978, 53, 210.
|