PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Ciągła farmakologiczna blokada nerwów międzyżebrowych po zabiegach operacyjnych z dostępu lędźwiowego
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1983/36/4.

autorzy

Jerzy Sokołowski
Katedra i Klinikia Urologii Akademii Medycznej we Wrocławiu
Kierownik: doc. dr hab. J. Stolarczyk

streszczenie

Celem opanowania bólów pooperacyjnych zastosowano u 9 chorych po operacjach urologicznych z dostępu lędźwiowego Presmana ciągłą blokadę dwóch sąsiednich nerwów międzyżebrowych uzyskując korzyst­ny wynik u 8 chorych.

Zniesienie lub nawet ograniczenie bólu pooperacyjnego ma korzyst­ny wpływ na przebieg pooperacyjny i stan psychiczny chorego. W piś­miennictwie poświęcono kilka doniesień różnym sposobem blokowania nerwów międzyżebrowych w okresie pooperacyjnym (1, 2, 3). Posta­nowiliśmy ocenić przydatność ciągłej blokady nerwów międzyżebrowych u chorych poddanych operacjom nerkowym, wykonywanym z dostępu przez ostatnią przestrzeń międzyżebrową. Nerw międzyżebrowy biegnie w przestrzeni między mięśniem międzyżebrowym wewnętrznym i po-więzią klatki piersiowej wewnętrzną, a w odcinku brzusznym pomiędzy powięzią poprzeczmą brzucha i mięśniem skośnym brzucha wewnętrz­nym, dochodząc do linii białej. W grzbietowym odcinku dzieli się on na dwie gałązki: grubszą górną przebiegającą wzdłuż dolnej krawędzi żebra wspólnie z tętnicą i żyłą międzyżebrową oraz delikatną dolną biegnącą wzdłuż górnej krawędzi sąsiedniego, żebra.

METODA

W czasie zabiegu operacyjnego w okolicy górnego bieguna rany wprowadzano dwa cewniki typu Venocath 16 wzdłuż XI i XII nerwu międzyżebrowego na głębokość około dwóch centymetrów. Obwodowe odcinki cewników umieszczano na skórze. Jako środka znieczulającego używano 0,25% roztworu czystej markainy, którą podawano do każ­dego z cewników w ilości od 2 ml do 5 ml w odstępach czasu, uzależ­nionych od uzyskiwanego efektu. Określano czas trwania wykonanego w ten sposób znieczulenia. Po trzech dniach od zabiegu usuwano cewniki, które poddawano badaniu bakteriologicznemu. Zwracano uwa­gę na przebieg pooperacyjny, możliwość rozpoczęcia wczesnej rehabi­litacji oraz gojenie się rany. Ciągłą międzyżebrową blokadę XI i XII nerwu międzyżebrowego zastosowano u 9 chorych, w tym u 6 kobiet i 3 mężczyzn, u których wykonano z cięcia Presmana, przebiegającego w ostatniej przestrzeni międzyżebrowej, usunięcie kamienia z miednicz­ki nerkowej (8 chorych) i podwieszenie nerki (1 chory).

WYNIKI

U 6 chorych spośród 9 (4 kobiety i 2 mężczyzn) udało się uzyskać całkowite zniesienie bólu. Przez 3 doby podawano im markainę średnio 9 razy, w odstępach od 2 do 10 godzin. W miarę upływania czasu od zabiegu operacyjnego częstotliwość podawania malała. U 2 chorych okresowo występowały bóle głębokie, zmuszające do dodatkowego sto­sowania środka przeciwbólowego w postaci dolcontralu. U obu chorych w ciągu trzech dni podano go czterokrotnie. U 1 chorego, u którego zastosowano blokadę tylko XI nerwu międzyżebrowego po podwieszeniu nerki, wynik był zły. Chora skarżyła się na uporczywe bóle w okolicy rany i z powodu tego podawano rutynowo środek przeciwbólowy. U wszystkich 6 korzystnie reagujących chorych rehabilitację rozpoczyna­no w dniu operacji w postaci pełnej gimnastyki oddechowej oraz zwiększenia ruchu czynnego. Samopoczucie tych chorych było dobre. U żadnego z nich nie stwierdzono objawów ubocznych związanych z podaniem markainy. Badania bakteriologiczne cewników pozostawionych w ranie operacyjnej nie wykazały obecności drobnoustrojów. Wszystkie rany goiły się prawidłowo.

OMÓWIENIE

Blokadę nerwów międzyżebrowych zastosowano po raz pierwszy w 1940 roku jako jednorazowe podanie środka znieczulającego miejsco­wo, bezpośrednio w okolicę międzyżebrową po zabiegach chirurgicznych na narządach nadbrzusza (cyt. wg 1). Noller stosował po zabiegach uro­logicznych, wymagających odsłonięcia górnego odcinka dróg moczowych, przezskórne wstrzykiwanie bupivacainy w okolicę przebiegu nerwów międzyżebrowych dwa razy dziennie, uzupełniając to podawaniem do­mięśniowym morfiny (1). Ciągłą farmakologiczną miejscową blokadę nerwów międzyżebrowych stosowano u chorych po operacjach nowo­tworu przełyku (2). Jednym z warunków uzyskania korzystnego wy­niku jest wg Ishizuki prawidłowe umieszczenie cewników tak, aby ich początkowe odcinki znajdowały się możliwie najdalej w kierunku grzbietu (2). Ponieważ jednak operacje na górnych drogach moczowych łączą się z możliwością zakażenia rany operacyjnej, wprowadzaliśmy cewniki na głębokość około dwóch centymetrów. Podczas wykonywania kanału między powięzią wewnętrzną klatki piersiowej, a mięśniem międzyżebrowym wewnętrznym celem wprowadzenia cewnika, należy zwracać uwagę na tętnicę i żyłę międzyżebrową, przebiegające w tej przestrzeni. Manewr ten, wykonywany bez kontroli wzroku i stwarza­jący możliwość uszkodzenia któregoś z tych naczyń, należy przeprowa­dzać ostrożnie i delikatnie. Czynności związane z wprowadzeniem cew­ników przedłużają zabieg operacyjny o około 5 do 10 minut. Stosowanie cewników typu Venocath wymaga szczególnej uwagi ze względu na ich małą sztywność. Cewniki te jednak nie uszkadzają tkanek znajdu­jących się w przestrzeni międzyżebrowej. Wstrzykiwanie środka znie­czulającego odbywać się winno w warunkach jałowych nie odbiegają­cych od zasad zastrzyków dożylnych.

WNIOSKI

1.Ciągła farmakologiczna blokada nerwów międzyżebrowych jest prostym postępowaniem, umożliwiającym zniesienie bólów po operac­ jach urologicznych wykonywanych z dostępu lędźwiowego.

2.Warunkiem uzyskania dobrego wyniku jest blokada dwóch są­ siednich nerwów międzyżebrowych.

piśmiennictwo

  1. Noller D. W.: Intercostal nerve block with flank incision. J. Urol., 1877, 117, 759.
  2. Ishizuka E.: Continuous intercostal nerve block far pain. relief after lumbar incision. J. Urol., 1979, 122, 506.
  3. Engberg G.: Single-dose intercostal nerve blocks with etidicaine for pain relief upper abdominal surgery. Acta Anesth. Scand., 1975, 60, 43.