Zniesienie lub nawet ograniczenie bólu pooperacyjnego ma korzystny wpływ na przebieg pooperacyjny i stan psychiczny chorego. W piśmiennictwie poświęcono kilka doniesień różnym sposobem blokowania nerwów międzyżebrowych w okresie pooperacyjnym (1, 2, 3). Postanowiliśmy ocenić przydatność ciągłej blokady nerwów międzyżebrowych u chorych poddanych operacjom nerkowym, wykonywanym z dostępu przez ostatnią przestrzeń międzyżebrową. Nerw międzyżebrowy biegnie w przestrzeni między mięśniem międzyżebrowym wewnętrznym i po-więzią klatki piersiowej wewnętrzną, a w odcinku brzusznym pomiędzy powięzią poprzeczmą brzucha i mięśniem skośnym brzucha wewnętrznym, dochodząc do linii białej. W grzbietowym odcinku dzieli się on na dwie gałązki: grubszą górną przebiegającą wzdłuż dolnej krawędzi żebra wspólnie z tętnicą i żyłą międzyżebrową oraz delikatną dolną biegnącą wzdłuż górnej krawędzi sąsiedniego, żebra.
METODA
W czasie zabiegu operacyjnego w okolicy górnego bieguna rany wprowadzano dwa cewniki typu Venocath 16 wzdłuż XI i XII nerwu międzyżebrowego na głębokość około dwóch centymetrów. Obwodowe odcinki cewników umieszczano na skórze. Jako środka znieczulającego używano 0,25% roztworu czystej markainy, którą podawano do każdego z cewników w ilości od 2 ml do 5 ml w odstępach czasu, uzależnionych od uzyskiwanego efektu. Określano czas trwania wykonanego w ten sposób znieczulenia. Po trzech dniach od zabiegu usuwano cewniki, które poddawano badaniu bakteriologicznemu. Zwracano uwagę na przebieg pooperacyjny, możliwość rozpoczęcia wczesnej rehabilitacji oraz gojenie się rany. Ciągłą międzyżebrową blokadę XI i XII nerwu międzyżebrowego zastosowano u 9 chorych, w tym u 6 kobiet i 3 mężczyzn, u których wykonano z cięcia Presmana, przebiegającego w ostatniej przestrzeni międzyżebrowej, usunięcie kamienia z miedniczki nerkowej (8 chorych) i podwieszenie nerki (1 chory).
WYNIKI
U 6 chorych spośród 9 (4 kobiety i 2 mężczyzn) udało się uzyskać całkowite zniesienie bólu. Przez 3 doby podawano im markainę średnio 9 razy, w odstępach od 2 do 10 godzin. W miarę upływania czasu od zabiegu operacyjnego częstotliwość podawania malała. U 2 chorych okresowo występowały bóle głębokie, zmuszające do dodatkowego stosowania środka przeciwbólowego w postaci dolcontralu. U obu chorych w ciągu trzech dni podano go czterokrotnie. U 1 chorego, u którego zastosowano blokadę tylko XI nerwu międzyżebrowego po podwieszeniu nerki, wynik był zły. Chora skarżyła się na uporczywe bóle w okolicy rany i z powodu tego podawano rutynowo środek przeciwbólowy. U wszystkich 6 korzystnie reagujących chorych rehabilitację rozpoczynano w dniu operacji w postaci pełnej gimnastyki oddechowej oraz zwiększenia ruchu czynnego. Samopoczucie tych chorych było dobre. U żadnego z nich nie stwierdzono objawów ubocznych związanych z podaniem markainy. Badania bakteriologiczne cewników pozostawionych w ranie operacyjnej nie wykazały obecności drobnoustrojów. Wszystkie rany goiły się prawidłowo.
OMÓWIENIE
Blokadę nerwów międzyżebrowych zastosowano po raz pierwszy w 1940 roku jako jednorazowe podanie środka znieczulającego miejscowo, bezpośrednio w okolicę międzyżebrową po zabiegach chirurgicznych na narządach nadbrzusza (cyt. wg 1). Noller stosował po zabiegach urologicznych, wymagających odsłonięcia górnego odcinka dróg moczowych, przezskórne wstrzykiwanie bupivacainy w okolicę przebiegu nerwów międzyżebrowych dwa razy dziennie, uzupełniając to podawaniem domięśniowym morfiny (1). Ciągłą farmakologiczną miejscową blokadę nerwów międzyżebrowych stosowano u chorych po operacjach nowotworu przełyku (2). Jednym z warunków uzyskania korzystnego wyniku jest wg Ishizuki prawidłowe umieszczenie cewników tak, aby ich początkowe odcinki znajdowały się możliwie najdalej w kierunku grzbietu (2). Ponieważ jednak operacje na górnych drogach moczowych łączą się z możliwością zakażenia rany operacyjnej, wprowadzaliśmy cewniki na głębokość około dwóch centymetrów. Podczas wykonywania kanału między powięzią wewnętrzną klatki piersiowej, a mięśniem międzyżebrowym wewnętrznym celem wprowadzenia cewnika, należy zwracać uwagę na tętnicę i żyłę międzyżebrową, przebiegające w tej przestrzeni. Manewr ten, wykonywany bez kontroli wzroku i stwarzający możliwość uszkodzenia któregoś z tych naczyń, należy przeprowadzać ostrożnie i delikatnie. Czynności związane z wprowadzeniem cewników przedłużają zabieg operacyjny o około 5 do 10 minut. Stosowanie cewników typu Venocath wymaga szczególnej uwagi ze względu na ich małą sztywność. Cewniki te jednak nie uszkadzają tkanek znajdujących się w przestrzeni międzyżebrowej. Wstrzykiwanie środka znieczulającego odbywać się winno w warunkach jałowych nie odbiegających od zasad zastrzyków dożylnych.
WNIOSKI
1.Ciągła farmakologiczna blokada nerwów międzyżebrowych jest
prostym postępowaniem, umożliwiającym zniesienie bólów po operac jach urologicznych wykonywanych z dostępu lędźwiowego.
2.Warunkiem uzyskania dobrego wyniku jest blokada dwóch są
siednich nerwów międzyżebrowych.