Torbiel ujścia moczowodu (TUM) zwana ureterocelem jest to balo-nowate rozdęcie końcowego, podśluzówkowego odcinka moczowodu. Istnieją 2 rodzaje torbieli: proste i przemieszczone (ektopiczne). Proste dotyczą najczęściej moczowodu pojedynczego i położone są w miejscu prawidłowego ujścia moczowodu. Torbiele przemieszczone prawie zawsze towarzyszą zdwojeniu górnych dróg moczowych i dotyczą moczowodu górnego bieguna nerki, przeważnie zmienionego dysplastycznie. Umiejscowione są one w pobliżu szyi pęcherza lub w ujściu wewnętrznym cewki moczowej, ich ujścia są najczęściej zwężane (4, 7). Torbiele przemieszczone są większe niż proste. Wada ta powoduje zastój moczu co sprzyja zakażeniu i prowadzi do uszkodzenia nerki. Wczesne rozpoznanie TUM stwarza możliwości leczenia i ma zasadnicze znaczenie dla rokowania.
TUM z reguły wymagają radykalnego leczenia operacyjnego, często wieloetapowego. Uważa się dzisiaj, że przezcewkowe lub przezpęcherzo-we nacięcia torbieli nie wystarcza do wyleczenia (1, 3, 5). Operacja TUM prostej polega na wycięciu torbieli, odbudowaniu mięśniówki pęcherza i przeszczepieniu podśluzówkowym moczowodu (6).
W podwójnym układzie miedniczkowo-moczowodowym, gdy oba układy są prawidłowe, po wycięciu torbieli oba moczowody można przeszczepić we wspólnym kanale podśluzówkowym (7). TUM przemieszczona z poszerzeniem moczowodu oraz dysplazją górnego segmentu nerki wymagają wycięcia uroterocela z moczowodem i górnym biegunem nerki (1, 5). Usunięcie tylko torbieli wraz z częścią lub całym moczowodem oraz zespolenie miedniczkowo-miedniczkowe lub moczowodowo-moczowo-dowe rokuje źle, ze względu na zmiany dysplastyczne w górnym biegunie nerki (2). Niektórzy autorzy proponują wycięcie części nerki i poszerzonego moczowodu z pozostawieniem torbieli (8), która jednak wraz z kikutem szerokiego moczowodu może być nadal ogniskiem zakażenia (5, 7).
W małych torbielach prostych nie powodujących zastoju ani zakażenia można odstąpić od leczenia operacyjnego pod warunkiem stałej kontroli nefrologicznej (7, 9).
MATERIAŁ WŁASNY
W latach 1970?1979 w Klinice Chirurgii Dziecięcej CKP WAM leczono 12 dzieci z 16 TUM (8 dziewczynek i 4 chłopców) w wieku od 4 miesięcy do 9 lat, w tym 4 dzieci poniżej pierwszego roku życia. U 7 dzieci stwierdzono 8 torbieli przemieszczonych, w tym u jednego obustronne. U 3 z 5 dzieci z torbielami prostymi występowały one obustronnie. Po stronie lewej było 10 torbieli, po prawej 6.
U wszystkich dzieci stwierdzono stale zakażenie dróg moczowych oporne na leczenie przeciwbakteryjne. Troje dzieci miało trudności w oddawaniu moczu, u 1 występowało nietrzymanie moczu, u 2 wyczuwalny był guz w śródbrzuszu.
Urografię i cystografię mikcyjną wykonano u wszystkich dzieci, u 9 wykonano cystoskopię. U 3 dzieci torbielom prostym towarzyszyło wodonercze. U dzieci z torbielami przemieszczonymi na wczesnych zdjęciach urograficznych nie stwierdzono wydzielania moczu kontrastującego w obrębie odpowiednich biegunów górnych nerki, bieguny dolne były przesunięte bocznie i ku dołowi. Wodonercze dolnych biegunów stwierdzono u 3 dzieci, w tym u 2 dzieci obustronnie z towarzyszącymi mo-czowodami olbrzymimi. Odpływy wsteczne do układu dolnego stwierdzono u 3 dzieci, u 1 dziecka po nacięciu torbieli w innym ośrodku wystąpiły również odpływy do układów górnych. U 3 dzieci TUM utrudniały mikcję.
Z 12 operowanych przez nas dzieci 3 przyjęto po przebyciu różnych zabiegów paliatywnych w innych szpitalach (nacięcie TUM, przetoki nerkowe, operacja YV szyi pęcherza).
U 3 dzieci z torbielami prostymi wykonaliśmy ich wycięcie rekonstrukcję ściany pęcherza i przeszczepienie moczowodów sposobem Poli-taino-Leadihettera. Moczowody olbrzymie przed1 przeszczepieniem zwężano sposobem Hendrena lub fałdowano sposobem Kalicińskiego. U 2 dzieci z torbielami prostymi towarzyszącymi jednostronnemu zdwojeniu górnych dróg moczowych wycięto TUM i oba nieposzerzone moczowody przeszczepione podśluzówkowo wspólnym kanałem. U 5 dzieci z torbielami przemieszczonymi zabieg operacyjny przeprowadzono w 2 etapach. Pierwszy etap polegał na usunięciu TUM, dokładnej odbudowie ściany pęcherza i przeszczepieniu moczowodu dolnego układu sposobem Politano-Leadbettera. Szeroki moczowód drenujący górny biegun nerki. do skóry brzucha ponad kolcem biodrowym przednim górnym. W przypadku istnienia odpływów zwrotnych lub zwężenia ujścia moczowodu po stronie przeciwnej, jeden lub oba moczowody przeszczepiano podśluzówkowo. Do drugiego etapu operacji przystępowano po upływie ok. 2?3 mieś. Likwidowano wówczas przetokę moczowodowoskórną usuwając moczowód wraz z torbielowato zmienionym dysplastycznym górnym biegunem nerki.
Jedno dziecko z torbielą przemieszczoną ze względu na trudne i wieloetapowe postępowanie przedstawimy szczegółowo (przypadek 2).
WYNIKI
U 4 dzieci z torbielami prostymi uzyskano dobry wynik pooperacyjny. U 1 dziecka z obustronnymi torbielami prostymi, moczowodami olbrzymimi, wodonerczem, marskością nerek i ciężkim zakażeniem, które zgłosiło się do nas dopiero w 7 roku życia, po przebytej w innym szpitalu operacji plastycznej szyi pęcherza, wykonano wycięcie TUM, zwężenie moczowodów olbrzymich i ich podśluzówkowe przeszczepienie. Wobec narastania objawów zastoju i po nieskuteczności kilku operacji naprawczych, zdecydowano się na usunięcie nerki prawej. Jedyna nerka lewa pozostaje wodnonerczo zmieniona i na granicy wydolności.
U 3 dzieci z torbielami przemieszczonymi uzyskano dobry wynik po operacji dwuetapowej, ustąpiły odpływy wsteczne, zastój moczu i zakażenie. Przedstawiamy jedno z tych dzieci:
Przypadek 1: Dziewczynka D. B. nr hist. chor. 14697/79, lat 2, została skierowana do Kliniki z powodu nawracających zakażeń układu moczowego, które utrzymywały się od 4 mieś. życia mimo leczenia przeciwbakteryjnego. Badaniem radiologicznym stwierdzono lewostronne zdwojenie górnych dróg moczowych, dużą torbiel przemieszczoną oraz odpływ wsteczny do dolnego bieguna nerki. W pierwszym etapie leczenia operacyjnego usunięto TUM, dokładnie zrekonstruowano ścianę pęcherza i przeszczepiono moczowód dolnego układu sposobem Poli-tano-Leadbettera. Poszerzony moczowód odchodzący od górnego bieguna nerki wszczepiono do skóry brzucha. Po upływie 7 tyg. wycięto resztę moczowodu z torbielowato zmienionym górnym biegunem nerki lewej. Kontrola pooperacyjna po 6 mieś. wykazała prawidłowe wydzielanie i spływ moczu, ustąpienie odpływu wstecznego i zakażenia.
Jedno dziecko reoperowano z powodu zwężenia ujścia moczowodu, drugie z powodu odpływu wstecznego do moczowodu strony przeciwnej i uzyskano również wyniki dobre. Następne dziecko z obustronną torbielą przemieszczoną, które najlepiej obrazuje trudności w leczeniu operacyjnym, przedstawiamy szczegółowo:
Przypadek 2: Dziewczynka M. M. nr hist. chor. 521/74 przyjęta została do Kliniki w 13 mieś. życia po wykonanym uprzednio w innym szpitalu obustronnym przezpęcherzowym nacięciu torbieli. U dziecka stwierdzono obustronne zdwojenie górnych dróg moczowych, obustronne wodonercze wszystkich układów, moczowody olbrzymie oraz odpływy wsteczne do dolnych i górnych układów (ryc. 1). Wykonano zabieg polegający na wycięciu obu torbieli, zespoleniu koniec do boku moczowodów szerszych do węższych i wszczepieniu tych ostatnich do pęcherza sposobem Politano-Leadbettera. Jednak po upływie 1 roku z powodu narastania wodonercza i zakażenia wykonano obustronnie górną heminephroureterec-tomię i moczowody dolnych układów przeszczepiono powtórnie, a po 8 mieś. zdecydowano się na założenie obustronnych przetok pętlowych Williamsa (ryc. 2). Po 4 latach wydzielanie i zagęszczanie nerek uległo znacznej poprawie, jednak widoczne były cechy marskości i utrzymywały się odpływy zwrotne. Ponownie przeszczepiono oba moczowody sposobem Politano-Leadbettera, a po miesiącu zamknięto przetoki. Ostatnia kontrola pooperacyjna, w 6 mieś. od zabiegu, wykazała ogólny stan dziewczynki dobry (ryc. 3). W posiewach moczu zakażenia nie stwierdzono, a badania biochemiczne wykazały pełną wydolność nerek, W urografii wydzielanie nerek nieco opóźnione, spływ moczu prawidłowy. W cystografii odpływów wstecznych nie stwierdzono.
Jedno niemowlę z torbielą przemieszczaną zmarło w 3 dobie po pierwszym zabiegu na skutek niewydolności oddechowo-krążeniowej.
Z grupy 7 dzieci z torbielami przemieszczonymi, leczonych operacyj-nie w naszej klinice, u 6 dzieci, u których zastosowaliśmy operację radykalną wycięcia TUM, moczowodu i górnego bieguna nerki wraz z rekonstrukcją pęcherza, uzyskaliśmy wyniki dobre.