Przyczynek do diagnostyki i terapii endoskopowej guzów pęcherza moczowego. Dwupoziomowe znieczulenie przewodowe dodatkowa blokada nerwu zasłonowego
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1981/34/3-4.

Leczenie nowotworów pęcherza moczowego nadal napotyka na trud­ności, a wyniki są uzależnione od stopnia (zaawansowania zmian nowo­tworowych w ścianie pęcherza moczowego. Ogólnie panuje opinia, że tym korzystniejszy uzyskujemy rezultat, im wcześniej chory zgłosi się do le­karza. Określenie stopnia naciekania, zmiany nowotworowej na ścianie pęcherza u ludzi otyłych napotyka na trudności, często bywa niedokładne i raczej domniemane. Dotyczy to zwłaszcza różnicowania guza o stopniu naciekania zaliczanego do T2 czy T3 a nawet mogą być trud­ności w różnicowaniu T1 od T2. Zdobyte doświadczenie w czasie usu­wania gruczolaków stercza za pomocą elektroresekcji przezcewkowej po­zwoliło nam na lepsze różnicowanie makroskopowe poszczególnych tka­nek. Dlatego obecnie uważamy, że najpewniejszą ocenę stopnia nacieka­nia zmiany nowotworowej na ścianę pęcherza możemy uzyskać w czasie elektroresekcji guzów pęcherza (nie mylić z koagulacją guzów). Ścinając pętlą elektroresekcyjną guz pęcherza bez używania koagulacji można zauważyć wyraźną makroskopowo różnicę utkania guza od utkania ściany pęcherza. Utkanie brodawczaków jest mało zbite, jednolite, bez włókien. Raki mają utkanie bardziej zbite, jakby ziarniste i są twarde. Po ścięciu pętlą zmian nowotworowych dochodzimy do mięśniówki pęcherza moczowego, gdzie widać wyraźnie, biegnące włókna mięśniówki krzyżujące się wzajemnie z sobą. Ażeby w czasie elektroresekcji w odpowiednim czasie uchwycić te makroskopowe różnice nie należy koagulować (krwawiących naczyń, Skoagulowana tkanka, zarówno ze zmianą nowotworową, jak i mięśniówką pęcherza nie wykazują makroskopowej różnicy.

Postępując w ten sposób w ostatnich latach uzyskujemy znacznie lepsze wyniki w leczeniu nowotworów pęcherza moczowego. Niewątpliwie związane to jest z bardziej radykalnym 'usunięciem zmian nowotworo­wych ściany pęcherza. Nie wystarczy usunąć tylko zmianę nowotworową, ale również należy usunąć część zdrowej ściany pęcherza. Jeżeli guz bę­dzie zajmował nieomal całą grubość ściany pęcherza, to należy w pierw­szym etapie usunąć guz nieomal aż do perforacji pęcherza, a po 10?14 dniach usunąć resztę guza ze zdrową tkanką. Po pierwszym zabiegu do­chodzi do stanu zapalnego tkanki otaczającej guz, a następnie do jej zbliz-nowania co umożliwia w drugim etapie bardziej radykalną elektroresek­cję. Jednak ażeby uzyskać te wyniki, naszym zdaniem, muszą być speł­nione dwa warunki. Po pierwsze musimy mieć sprzęt endoskopowy z zim­nym światłem, który daje znacznie lepszy wgląd we wnętrze pęcherza i po drugie, pacjent musi być odpowiednio znieczulony.

Do zabiegów przezewkowych w terapii guzów pęcherza moczowego wymagane jest znieczulenie nerwów rdzeniowych L1?S5. Taki poziom znieczulenia można osiągnąć wykonując znieczulenie zewnątrzoponowe z dostępu lędźwiowego bądź krzyżowego lub znieczulenie podpajęczy­nówkowe. Alternatywą jest znieczulenie ogólne; dożylne lub wziewne.

Znieczulenie dożylne stosujemy do krótkotrwałych (kilkuminutowych) zabiegów diagnostycznych oraz wyjątkowo do elektroterapii niewielkich brodawczaków.

Znieczulenie ogólne wziewne rezerwujemy dla pacjentów, u których istnieją względne lub bezwzględne przeciwwskazania do wykonania znie­czulenia przewodowego.

Stoimy na stanowisku, że znieczuleniem z wyboru do urologicznych zabiegów endoskopowych jest znieczulenie przewodowe. Znieczulenie przewodowe wykonujemy w sposób typowy, tak dobierając dawkę środka znieczulającego i miejsce jego podania, aby osiągnąć zniesienie czucia bólu, odruchów i ruchomości w zakresie unerwienia przez korzonki Th12?S5. To rutynowe znieczulenie nie zawsze jest wystarczające w przy­ padkach umiejscowienia guza w dnie oraz ścianie bocznej pęcherza mo­ czowego, szczególnie w okolicy ujść moczowodów.

W takich przypadkach, podczas elektroterapii przezcewkowej, mimo prawidłowo wykonanego znieczulenia przewodowego, bardzo często obser­wuje się występowanie nagłych, mimowolnych skurczów (mięśni przy-wodzicieli kończyn dolnych. Te nagłe i nieprzewidziane dla operatora ruchy mogą być przyczyną perforacji ściany pęcherza. Tym bardziej stają się niebezpieczne, jeżeli guz jest ścinany pętlą elektroresekcyjną.

To samo zjawisko występuje podczas zabiegów wykonywanych w (znie­czuleniu ogólnym dożylnym, bez użycia środków zwiotczających mięśnie poprzecznie prążkowane.

Znieczulenie ogólne z zastosowaniem środków blokujących płytkę nerwowo-mięśniową (śr. zwiotczające), Okazało się skutecznym sposobem zapobiegającym niepożądanym, nagłym skurczom przywodzicieli (n. s. p.) kończyn dolnych.

Jednak użycie środków zwiotczających mm. poprzecznie prążkowane, wymaga stosowania oddechu kontrolowanego, a znaczna część chorych, kwalifikowanych do elektroterapii przezcewkowej cierpi na schorzenia układowe, które mogą stanowić przeciwwskazania do znieczulenia ogól­nego złożonego.

Tak więc pozostaje pewna liczba chorych, u których trzeba podjąć ry­zyko: albo znieczulenie przewodowe i groźba niekontrolowanych, nagłych skurczów przywodzicieli ? co może być (przyczyną śródoperacyjnego uszkodzenia (perforacja) ściany pęcherza moczowego, albo znieczulenie ogólne dotchawicze z użyciem środków zwiotczających i oddechem kon­trolowanym ? co z kolei grozi pooperacyjnymi powikłaniami płucnymi.

Podjęliśmy udaną próbę uniknięcia konieczności takiego wyboru. Po­nieważ n.s.p. występują zarówno w znieczuleniu ogólnym, jak i przewo­dowym (podpajęczynówkowym i zewmętrzoponowym), założyliśmy, że ich przyczyną jest drażnienie prądem elektrycznym pnia nerwu ruchowego, który w miednicy małej przebiega w sąsiedztwie bocznej ściany pęcherza moczowego, szczególnie gdy jest on wypełniony. Przemawia za tym również i to, że bodźce wstępujące są skutecznie zablokowane, gdyż cho­rzy przytomni nie zdają sobie sprawy ze skurczów mięśni i ruchu koń­czyny. Nerwem, prowadzącym włókna ruchowe do mięśni przywodzicieli uda, którego przebieg anatomiczny odpowiada założeniom, jest nerw za­słonowy, unerwiający ruchowo: mm. adductor magnus, adductor longus, adductor brevis, m. gracilis.

Zgodnie z powyższym założeniem, wyłączenie (blokada) pnia nerwu zasłonowego, po jego wyjściu z miednicy małej, poniżej drażnienia prą­dem ? skutecznie zapobiega wystąpieniu nagłych skurczów przywodzi­cieli.

Blokadę nerwu zasłonowego wykonujemy sposobem podanym przez V. J. Collinsa (1, 2): Pacjent ułożony na wznak, 2 cm bocznie i 2 cm poniżej tuberculum publicum, poprzez wykonany w tym miejscu bąbel skórny, wkłuwamy igłę prostopadle aż do zetknięcia się jej końca z dolną gałęzią kości łonowej. Igłę wycofujemy i kierujemy jej ostrze do boku tak, aby igła ześlizgnęła się po kości łonowej do bocznej części otworu zasłonowego'. Po aspiracji wstrzykujemy 5?l0 ml 2°/o lignokainy z. adre­naliną 1/200000, lub równorzędną ilość innego środka znieczulającego.

Pożądane jest uzyskanie parestezji skórnych w okolicy przyśrodko-wej uda i kolana i w stawie biodrowym; w tych przypadkach podaje się mniejsze ilości (5?7 ml) środka znieczulającego. W razie niewystąpienia parestezji podajemy ilości większe 7?10 ml.

Od 1973 roku u wszystkich chorych z brodawczakami (guzami) oraz rakami pęcherza moczowego, umiejscowionymi na jego ścianie bocznej i w dnie, wykonujemy oprócz rytu nowego znieczulenia przewodowego, dodatkowo wyłączenie (blokadę) nerwu zasłonowego po stronie guza lub obustronnie, zależnie od rozległości zmian nowotworowych.

Blokadę n. zasłonowego wykonujemy przed właściwym znieczuleniem po to, aby dzięki parestezjom móc dokładnie zlokalizować jego położe­nie (chorzy uprzednio znieczuleni do zabiegu, parestezji oczywiście nie odczuwają).

W razie, gdy podczas zabiegu na guzie o umiejscowieniu innym niż ściana boczna wystąpią n. s. p. blokadę n. zasłonowego wykonujemy z konieczności po znieczuleniu właściwym.

Uprzednio wprowadzony elektroresektor pozostaje przez czas wyko­nania znieczulenia w pęcherzu; zostaje jedynie odłączony światłowód, ka­bel prądowy i przewód doprowadzający płyn irygacyjny. Po umyciu, odkażeniu i obłożeniu jałową serwetą narządów płciowych wykonuje się blokadę n. zasłonowego bez zmiany ułożenia pacjenta w następujący sposób: w 1/2 odległości, na linii łączącej tuberculum pubicum i tuber ischia-dicus, wkłuwamy igłę na głębokość 6?8 om, kierując jej koniec na pa-newkę stawu biodrowego (przez otwór zasłonowy). Przed wstrzyknięciem 7?l0 ml 2% lignokainy, aspirujemy i upewniamy się, że koniec igły nie tkwi w naczyniu. Należy podkreślić, że nerw zasłonowy wychodzi z ka­nału zasłonowego w towarzystwie tętnicy i żyły zasłonowej.

Na podstawie siedmioletniego doświadczenia Oddziału Urologicznego WSZ w Katowicach, możemy uznać blokadę nerwu zasłonowego za pro­sty i skuteczny sposób zapobiegania wystąpieniu n. s. p. podczas elektro-terapii guzów pęcherza moczowego, sposób godny polecenia i szerszego stosowania przez anestezjologów znieczulających chorych do urologicz­nych zabiegów endoskopowych.

1. Collins, V. J.: Fundamentals of Nerve Blocking, Lea and Fibigier. Philadelphia 1960.
2. Eriksson, E.: Illustrated Haradbook in'Local Anaesthesia, Menksgaard. Oopenhagen, 1969.