PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Odległe wyniki zespolenia urazowego pęknięcia nerki za pomocą polskiego kleju tkankowego ?chirurcoll"
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1981/34/3-4.

autorzy

Mirosław Kazoń, Piotr Rysiński, Longina Rachwał-Sochacka, Barbara Zofia Zielińska
Oddział Urologicznyo Szpitala Wolskiego
Ordynator: doc. dr hab. med. M. Kazoń

streszczenie

Zespolenie rozkawałkowanej nerki nadal stanowi trudny problem chirurgiczny. W przypadku jednej nerki w grę wchodzi bezpośrednia walka o życie chorego. Zaopatrzenie rany nerki za pomocą kleju tkankowego jest skuteczniejsze i bezpieczniejsze, niż jej zeszycie.

W dniu 25 czerwca 1976 do Oddziału Urologicznego Szpitala Wolskiego przyję­to 30-letniego chorego, który przed 3 dniami doznał pęknięcia lewej nerki w wy­padku drogowym. Jak wykazała urografia (ryc. 1), uraz dotyczył najpewniej osobnika z jedyną nerką, brak bowiem wydzielania kontrastu po stronie prawej. Układ kielichowo-miedniczkowy nerki lewej jest zniekształcony, a zarys nerki znacznie powiększony. W tym czasie w Szpitalu Wolskim nie można było wykonać badania naczyniowego nerki. W dniu przyjęcia chorego nie podjęto decyzji operacji. Na­stępnego dnia, kiedy chory wbrew zaleceniom usiadł na łóżku i próbował wstać ? wystąpił u niego gwałtowny ból w lewym boku i objawy krwotoku z nerki. Chorego doraźnie operowano. Nerkę odsłonięto z cięcia lędźwiowego. Stwierdzono znacznie powiększoną nerkę, oraz 2 broczące szczeliny pęknięcia, długości 6 i 8 cm., biegnące przez grzbiet i dolny biegun. Krwiak w szczelinach znacznie rozsuwał brzegi po­szczególnych części nerki od siebie. Zeszycie brzegów nerki w tych warunkach, ner­ki bardzo kruchej, w zakażonej ranie ? nie było możliwe. Ponieważ mieliśmy wów­czas w Oddziale polski klej tkankowy "Chirurcoll" ? dokonaliśmy zespolenia brze­gów ran nerki za pomocą kleju w aerozolu.

Przebieg pooperacyjny był powikłany krótkotrwałą mocznicą i ropieniem rany. Wykonana w 6 tygodni po operacji urografia (ryc. 2) wykazała, że chory miał rze-czywiście tylko lewą nerkę, jak również przedstawiła prawidłowy obraz miedniczki, kielichów i moczowodu lewej nerki.

Okresowe ropienie w bliźnie pooperacyjnej ponawiało się kilkakrotnie w ciągu następnego roku. Od czerwca do grudnia 1977 pacjent był zdrów. W grudniu 1977 wytworzył się ropień w bliźnie pooperacyjnej. Ropień nacięto i zdrenowano. Cho­ry czuł się dobrze. Wykonana w lecie 1978 arteriografia nerkowa (ryc. 2) przedsta­wiła prawidłowy obraz układu naczyniowego nerki lewej.

W dniu 5 lutego 1979 chory został ponownie przyjęty do Oddziału' w stanie ciężkim. Przed 4 tygodniami wytworzyła się ropna przetoka i ropień w bliźnie po­operacyjnej, od kilku tygodni chory gorączkował, miewał dreszcze. Przedmiotowo stwierdza się wyraźną bolesność uciskową nerki lewej, która jest powiększona. Przetoka ropna w nacieczonej bliźnie pooperacyjnej. Wybiórcza arteriografia ner­kowa (ryc. 4) wykazuje obecność nieprawidłowej, guzowatej masy o średnicy 6X8 cm w górnym biegunie nerki. Wokół tej masy modelują się wąskie i napięte rozgałęzie­nia tętnicy nerkowej. Pozostałe 2/3 dolne nerki nie wykazują zmian.

W dniu 12 lutego 1979 chorego operowano. Wycięto starą bliznę i w czasie uwal­niania tylnej powierzchni nerki z silnych zrostów z mięśniami ? opróżniono zbior­nik gęstej, żółtej ropy (ok. 50 ml). Górny biegun nerki był kolbowate rozdęty, cheł-boczący. Nakłuto go grubą igłą, uzyskując 30 ml mętnego płynu. Torbielowato roz­dęty górny biegun nerki wycięto, a ranę nerki zeszyto szwami katgutowymi (nie mieliśmy już w Oddziale kleju tkankowego).

Z pobranej do badania ropy i z płynu z górnego bieguna nerki wyhodowano gronkowca złocistego. Badanie histopatologiczne wyciętych tkanek górnego bieguna nerki wykazało: torbiel o resztkowej pokrywie nabłonkowej. Pyelonephritis chronica.

Pasmo tkanki łącznej włóknistej. Tkanka tłuszczowa z bardzo dobrym ziarninia-kiem typu około ciała obcego.

Przebieg pooperacyjny był ciężki, powikłany septycznym odmiedniczkowym za­paleniem nerki i mocznicą. Ostatecznie chory opuścił Szpital w 8 tygodni po opera­cji z raną zagojoną.

Przedstawiamy przypadek ze względu na stosunkową (rzadkość cięż­kiego urazu jedynej nerki i jej zaopatrzenia za pomocą kleju tkanko­wego. Podkreślamy, że użycie kleju tkankowego uratowało choremu życie i mimo ciężkiego powikłana., z jakim mieliśmy do czynienia w 3 roku po zastosowaniu kleju ? nie wahalibyśmy się w podobnym przypadku przed jego użyciem. Niewątpliwie kleju użyliśmy zbyt dużo, dlatego powstał ropień. Być może zastosowanie kleju fibrynowego nie pociągnę­łoby za sobą powstania (ropienia okołonerkowego.

Krótkie przedstawienie drugiego przypadku: W dniu 7 czerwca 1974 do Oddzia­łu Urologicznego Szpitala Bielańskiego został przyjęty chory z pęknięciem urazo­wym lewej nerki. Narastający krwiak był powodem natychmiastowej operacji. W czasie zabiegu stwierdzono rozsunięcie (pęknięcie) nerki przez dwie duże szczeliny w kształcie nieregularnej litery V. Brzegi rany nerki zespolono za pomocą "Chi­rurcollu". Wynik bezpośredni operacji był bardzo dobry. Ryc. 5 przedstawia arte-riografię nerkową w 3 tygodnie po operacji ? widoczna rozległość urazu nerki, Przedstawiamy także arteriografię tego samego chorego, wykonaną w 3 i pół roku po operacji w grudniu 1977 (ryc. 6) jest ona prawidłowa. Stan chorego jest cały czas bardzo dobry.

Na zakończenie pragniemy zaznaczyć, że wśród 133 chorych, u któ­rych zastosowaliśmy klej tkankowy ż różnych wskazań ? tylko u kilku chorych spotkaliśmy się z ropieniem w ranie, wywołanym obecnością kleju tkankowego.

Polski klej jest estrem n-butylowym kwasu 2-cyanoakrylowego. Uży-wiailiśmy jego aerozolowej formy. Im więcej stosuje się kleju, tym moż­liwość ropienia jest większa, Uważamy, że polski klej chirurgiczny jest znakomity w zastosowaniu w rozległych urazowych rozerwaniach miąż-sizu nerki, tj. w tych sytuacjach, w których zastosowanie szwów jest nieskuteczne. Dlatego uważamy, że klej cyanoakrylowy powinien mieć swoje stałe miejsce wśród metod i środków, stawianych w traumato-logii urologicznej. Szkoda, że zaniechano produkcji polskiego kleju tkan-koiwego.

piśmiennictwo

  1. Henning K., Rauchenwald K., Urlesberger H.: Anwendung einies Fibrinkleibers in der Nierentrauimatologie. Helv. chir. Acta, 1977, 44, 329?332.
  2. Jarmay P., Szóke Sz., Geczy L., Petri L.: Erfahrungen mit Gewebeklebstoff bei der Ver-sorgeng von Niereiweuiletaungen. V Kongress der Ungarisohen Gesellschaft fur Urologie und Nephrologie 10?13 X 79' Debrecen. Abstract. 16.
  3. Kazoń M., Rachwał-Sochacka L., Wąsik J.: Preliminary Evaluaition of the Polish Tissue Adhes-ive "Chiruircoll-Polfa" in Urology. Initernational Urology and N'Qphrology, 1978, 10? 15?21.
  4. Rost A., Fiedler U., Kelami A.: Behandlung der Stressdnkontinenz der Frau durch Harnrohrenisiusipension mit Klebsitoff. XXVII Kongress der Deutschen Gesellschaft fur Urologie. 1?4 X 75 Dusseldorf.
  5. Rachwał-Sochacka L.: Badania doświadczalne nad zastosowaniem kleju chirurgicznego estru n-butylowego kwasu 2-cyanoakrylowego w chirurgii nerek u królików. Praca doktorska. Warszawa 1975.