Ryzyko związane z pozostawieniem kikuta moczowodu
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1981/34/2.

Wycięcie nerki i moczowodu (Ureteronephrectomia) wraz z rozetką ściany pęcherza moczowego wykonuje się w przypadkach raków i bro­dawczaków miedniczki nerkowej i moczowodu, w niektórych przypad­kach gruźlicy nerki i moczowodu oraz w przypadkach całkowitego zni­szczenia nerki, spowodowanego odpływem pęcherzowo-moczowodowym. W innych przypadkach kikut moczowodu może być pozostawiony. Dzięki dobremu unaczynieniu kikut moczowodu jest nadal żywym organem, który może być użyty do uzupełnienia ubytku moczowodu po stronie przeciwnej np. w przypadkach uszkodzenia dolnego odcinka moczowodu pozostałej nerki (trans-uretero-ureterostomia). Światło kikuta może zmniejszać się przez rozwój zmian sklerotycznych w jego ścianie (16).

Wycięcie nerki i moczowodu niewątpliwie jest operacją trudniejszą niż wycięcie nerki. Zwykle używa się 2 cięć skórnych, co wydłuża czas ope­racji. Istnieje również niebezpieczeństwo uszkodzenia naczyń biodrowych oraz wytworzenia się przetok pęcherzowych pooperacyjnych.

Z drugiej strony pozostawiony kikut moczowodu może być źródłem utrzymującego się zakażenia, mogą w nim rozwijać się nowotwory łagod­ne i złośliwe oraz inne schorzenia, jak w każdym innym narządzie. Zmusza to czasami do wykonywania wtórnego wycięcia pozostawionego odcinka moczowodu. Zagadnienie schorzeń kikuta moczowodu poruszane jest w piśmiennictwie rzadko, a poszczególni autorzy przedstawiają nie­wielkie liczby chorych. W polskim piśmiennictwie ostatnia praca na te­mat schorzeń kikuta moczowodu publikowana była w 1961 r. i pocho­dzi z naszej Kliniki. Rzadkość poruszania tego tematu upoważnia nas do przedstawienia 5 przypadków leczonych ostatnio w Klinice.

Przypadek 1. Chory J. Z., 1. 47, nr hist. chor. 1067/78. W dniu 28.X.1977 r. wykonano wycięcie nerki prawej z powodu raka jasnokomórkowego. W dniu 4.XI. 1978 r. przyjęły ponownie do Kliniki z powodu postępującego osłabienia, stanów gorączkowych i krwiomoczu powtarzającego się od kilku tygodni. Cystoskopia ? krwawienie z ujścia moczowodu (kikuta) prawego. Ureterografia prawostronna, nieprawidłowe masy (guz) w kikucie moczowodu prawego na wysokości L4?L5.

Operacja dnia 16.XI.1978 r. Cięciem w starej bliźnie po appendektomii dotarto do kikuta moczowodu prawego. Odcięto go poniżej naczyń biodrowych. Guz zrastal ,się z nowotworowo zmienionymi węzłami lędźwiowego. Ze względu na duże krwawienie d liczne przerzuty niemożliwe było wykonanie operacji radykalnej. Przebieg pooperacyjny ciężki. Chory został wypisany z niezupełnie zagojoną raną w dniu 20.XII.1978. Preparat, guz uszypułowany Wkuta moczowodu. Badanie hi­stopatologiczne ? Infiltratio carcinomatosa ureteris (carcinoma clarocellulare). Zakład Anatomii Patologicznej AM w Warszawie. Nr Badania 2447774 W (dr hab. A. Wasiutyński).

Przypadek 2. Chora K. Z., 1. 63, nr hist. chor. 863/78. W dniu 20.XI.1970 r. dokonano wycięcia nerki i moczowodu prawego z powodu raka moczowodu. Posta­wiono mały kikut w odcinku przypęcherzowym. Po 2 latach dokonano koagulacji przezcawkowej zmian guzowatych w pęcherzu w okolicy ujścia moczowodu pra­wego. W badaniu histopatologicznym stwierdzono wtedy polipowa to rozrośniętą ziarninę z naciekami zapalnymi, pokrytą miejscami nabłonkiem przejściowym hiperchromatycznych jądrach. Komórek atypowych nie znaleziono. Powtarzające się krwawienia z pęcherza moczowego w toku dalszych badań kontrolnych doprowa­dziły do rozpoznania guza kikuta moczowodu prawego. W dniu 28.X.1975 r. wy­konano: Resectio partis inferioris et intramuralis ureteris dextri. Cystostomia su-prapublica.

Badanie histopatologiczne ? Carcinoma urotheliale. W dalszym przebiegu le­czenia chora jeszcze wielokrotnie przebywała w Klinice. W pęcherzu stwierdzono raka {Carcinoma urotheliale). Zakład Anatomii Patologicznej AM w Warszawie. Nr badania I-184506K (prof. dr S. Kruś). Wielokrotnie wykonywano przecewko-wą elektrokoagulację guza. Z powodu naciekania guza na moczowody w dniu 15.XII.1977 r. wykonano nadpęcherzowe odprowadzenie moczu (ureterocutaneosto-mia sinistra transperitonealis). Chora zmarła w Klinice w dniu 8.X.1978 r. wśród objawów postępującego wymoszczenia nowotworowego.

Przypadek 3. Chory D. S., 1. 50, nr hist. chor. 286/77. W dniu 19.VIII.1976 r. wykonano w Klinice Urologicznej wycięcie nerki lewej z powodu roponercza, spowodowanego wyłączeniem nerki przez naciek nowotworowy, u chorego z roz­poznanym wcześniej rakiem pęcherza moczowego. Przebieg pooperacyjny był ciężki i długi. Ponownie zgłosił się do Kliniki w grudniu 1976 r. z powodu nasile­nia się dolegliwości bólowych w podbrzuszu i nad spojeniem łonowym oraz czę­stomoczu.

Chorego zakwalifikowano do wycięcia pęcherza moczowego. W czasie operacja (7.XII.76) stwierdzono ropniak kikuta moczowego lewego. Kikut był szerokości jelita cienkiego i był wypełniony gęstą cuchnącą ropą. Część ropy wylała się w czasie preparowania. Zrezygnowano wobec tego z planowanego wycięcia pęcherza i wykonano wszczepienie moczowodu prawego do skóry, wycięto kikut moczowo­du lewego wraz z ropniakiem. W dalszym przebiegu choroby nowotworowej na­stąpił zgon chorego w dniu 4.IV.77 r.

Przypadek 4. Chora J. Z., 1. 40, nr hist. chor. 1063/78. W dniu 25.V.1978 r. wykonano wycięcie nerki podwójnej lewej z powodu roponercza. Operacja odbyła się w ciężkim stanie chorej w zakażaniu moczowym (Urosepsis) trwającym od około 2 tygodni. Przebieg pooperacyjny był powikłany ropniem w ranie. W ba­daniu histopatologicznym wyciętej nerki stwierdzono. Nephritis interstitialis absced­ens. W dniu 9.IX.1978 r. ponownie przyjęta do Kliniki z powodu stanów gorącz­kowych oraz bólów w okolicy lędźwiowej i w podbrzuszu po stronie lewej. Wy­konana urografia 'oraz Cystografia mikcyjna wykazała odpływ do kikuta moczo­wodu lewego, gdzie zalegała dość znaczna ilość moczu cieniującego.

W dniu 16.XI.1978 r. chorą operowano, usunięto oba kikuty moczowodów, z któ­ rych jeden był grubości kciuka, drugi wąski. W miejscu uprzedmio założonej pod­ wiązki na kikut moczowodu stwierdzono ziarniniak zapalny oraz niewielki rop- niak.

Badanie histopatologiczne fragment moczowodu z naciekami ziarniaków olbrzymiokomórkowych typu ?około ciała obcego", najprawdopodobniej wokół szwu chirurgicznego. (Zakład Anatomii Patologicznej AM w Warszawie, nr bada­nia 244772W ? dr hab. med. A. Wasiutyński). Chorą wypisano bez dolegliwości w 8 dniu po operacji.

Przypadek 5. Chora A. M., 1. 58, nr hist. chor. 935/78. W dniu 7.X.1977 r. z powodu brodawczaka miedniczki nerkowej po stronie lewej wykonano wycię­cie nerki lewej. Wypisana z niewielkim wyciekiem z rany. Ponownie 'Operowana w Klinice w dniu 6.II.1978 ? Excisio fistulae regionis lumbalis post nephrecto-miam. Ponownie zgłosiła się w październiku 1978 r. z powodu krwiomoczu. Cystoskopowo stwierdzono guz brodawczakowaty wystający z lewego ujścia moczowo­du. Chorą operowano w dniu 19.X.1978 r. dokonując wycięcia kikuta moczowodu lewego wraz z rozetką ze ściany pęcherza moczowego.

Badanie histopatologiczne ? Papilloma urotheliale. (Zakład Anatomii Patolo­gicznej AM w Warszawie. Nr badania 242935-36W ? dr hab. med. A. Wasiutyń-ski).

Przebieg operacji bez powikłań.

OMÓWIENIE

Dolegliwości związane ze schorzeniem kikuta moczowodu mogą wy­stępować w różnym okresie czasu po wykonanej nefrektomii. Opisywano powstanie ropniaka kikuta moczowodu w 3 lata po wycięciu nerki, zmia­ny nowotworowe stwierdzono w kikucie w kilkanaście lat po jej usu­nięciu. Bennets i wsp. opisali raka brodawczakowatego kikuta, który rozwinął się w 27 lat po wycięciu nerki (3, 8).

W każdym przypadku odpływu pęcherzowo-moczowodowego, doprowa­dzającego do zniszczenia nerki, przy wykonaniu wycięcia nerki należy również wyciąć moczowód (2, 3, 5, 8). Takie postępowanie wydaje się być postępowaniem z wyboru przy istnieniu wad wrodzonych (szczegól­nie w przypadku moczowodów podwójnych ? nasz przypadek 4). W za­każonej kamicy i innych schorzeniach doprowadzających do roponercza, wycięcie samej nerki jest operacją niewystarczającą. Wielu autorów (1, 3, 4, 9, 12, 13) opisuje ropniaki kikutów moczowodu, będące wynikiem długotrwałego zakażenia dróg moczowych. Oczywiste jest, że pozosta­wienie kikuta moczowodu w takich przypadkach jest niebezpieczne. Mo­że świadczyć o tym przypadek 3.

Wycięcie nerki i całego moczowodu w przypadku brodawczaka mied­niczki jest powszechnie przyjęte (8, 9, 11). Nie respektowanie tej zasady, czy niemożliwość jej zrealizowania, w ogromnej większości przypadków doprowadza do poważnych powikłań, jak to miało miejsce w naszym przypadku 5.

Jak podkreśla się w piśmiennictwie (3, 8, 10, 14, 15), kikut moczowo­du może być miejscem powstania nowotworu lub też miejscem przerzu­tu nowotworowego (przypadki 1 i 2). Mając to na uwadze sądzimy, że chorzy z nowotworami nerki powinni być częściej kontrolowani ze względu na możliwość nowotworu kikuta moczowodu. Należałoby rów­nież zastanowić się czy w nowotworach nerki w niektórych przypadkach nie należy wykonywać oprócz wycięcia nerki i również całkowite wy­cięcie moczowodu.

Zwiększenie ryzyka operacyjnego podczas nephroureterektomii jest stosunkowo nieduże. Możliwość wykonania operacji z jednego cięcia (6) zmniejsza to ryzyko jeszcze bardziej. Korzyści takiego postępowania są oczywiste.

1. Amer A. D.: Refluxing ureteral stump: Resorwoir of urinary infection. J.
2. Urol., 1964, 91, 493?495.
3. Amer A. D.: Surgical alternatjives to excisiom iof
4. refluxiing ureteral stump. Brit. J. Urol., 1971, 43, 297?300.
5. Bennets F. A.,
6. Crane J. F., Crans J. J., Gummes G. H,, Miles H. B.: Diseaise of ureteral stump.
7. J. Urol., 1965, 73, 238?244.
8. Best J. W., Ormond J. K.: Empyema raf the
9. resiidunal ureter. J. Urol., 1949, 61, 904?911.
10. Bruce A. W., Award S. A.: Re-
11. flux in the residua! ureter. J. Urol., 1964, 92, 278-^281.
12. Culp O. S.: Ariterioir
13. nephroureterictomy advantages anid limitation of a simple dneisioin. J. Urol., 1961,
14. 85,193?^198.
15. Latchem R. L.: An expeiriimeintal istudy of the ureter after nephrectomy. Report of a 'Clinical case of pyoureter. J. Urol., 1922, 8, 257?279.
16. Litwak A.: O niebezipieczeńsitwie pozostawienia kikuta moczowodu. UroJ., Pol, 1961, lla, 1394?1398.
17. Ljunggren E.: Complication caused by the stump of the ureter after nephrectoimy. J. Urol., 1948, 59, 179?182.
18. Malek R. S.: Primary tumors of the ureteinic stump. Brit. J. Urol., 19:73, 45, 390?394.
19. Malek R. S., Moghaddam A., Furlow W. L., Greene L. F.: Symptoimatic
20. ureteral ,stumps. J. Urol., 1971, 106, 521?528.
21. Moore T.: Lesions of the ureteric stumip after inephrectomy. Birit. J. Urol., 1957, 29, 268?276.
22. Rieser C. A.: A oomsiiderattian of the ureteral stump subseąuent to nephrectomy. J. Urol., 1950, 64, 275?281.
23. Taylor A., Berry J. V.: Primary carcinoma of the resiudal ureter, J. Urol., 1954, 72, 817.
24. Tuovinen P. J., Alfthan O., Rusk J.: Neuroma
25. of the ureteral stump after nephrectomy. Case report. J. Uriol., 1965, 94, 395?^396.
26. Wetterwald F,: La pathologie de 1'ureitere restant. J. d'Urol., 1976, Siuipl. 2, 82, 250?318.