Przetoki pęcherzowo-pochwowe – retrospektywna
ocena wyników leczenia operacyjnego w latach
1991-2006 w materiale własnym Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2008/61/4.
autorzy
-
Teresa Gawlik-Jakubczak1, Kazimierz Krajka2
- 1Oddział Urologii 7. Szpitala Marynarki Wojennej w Gdańsku
2Katedra i Klinika Urologii Akademii Medycznej w Gdańsku
słowa kluczowe
-
pochwa pęcherz przetoki moczowe radioterapia leczenie operacyjne
streszczenie
- Wstęp.
Przetoki pęcherzowo-pochwowe są rzadkim i ciężkim powikłaniem operacji lub przebytej radioterapii w obrębie miednicy
- małej. Leczenie chorych z przetokami moczowymi pozostaje wyzwaniem terapeutycznym dla urologów. Wybór metody leczenia operacyjnego
- zależny od wielu czynników, jak etiologia, lokalizacja, wiek i stan ogólny chorej.
-
- Cel pracy.
Ocena najczęstszych przyczyn powstania i uzyskanych rezultatów leczenia z powodu przetok pęcherzowo-pochwowych
- zależnie od etiologii przetoki i obranej techniki operacyjnej w materiale własnym.
-
- Materiał i metoda.
W latach 1991-2006 w Klinice Urologii AM w Gdańsku operowano z powodu przetoki pęcherzowo-pochwowej
- 74 chore. Przetoki jatrogenne, pooperacyjne rozpoznano w 24 przypadkach, u pozostałych chorych – przetoki nowotworowe
- i popromienne. Pierwotną chorobą w przypadku 14 chorych były zmiany łagodne, w przypadku 60 chorych był to nowotwór, głównie
- rak szyjki macicy. Najczęściej wykonywano operacje zeszycia przetoki z dostępu pochwowego, zeszycia z dostępu brzusznego,
- przezpęcherzowego,
- plastyki pęcherza z użyciem jelita i przeszczepieniem ujść moczowodów, odprowadzenie moczu nadpęcherzowe
- sposobem Brickera, zamknięcie przetoki w innej technice – klej tkankowy lub laparoskopowo.
-
- Wyniki.
Wykonano 101 operacji pięcioma głównymi technikami. U wszystkich chorych uzyskano kontrolę odpływu moczu; niestety
- u 41 uzyskano ten rezultat wykonując nadpęcherzowe odprowadzenie moczu.
-
- Wnioski.
W większości przypadków możliwe jest zamknięcie przetoki moczowej poprzez operację rekonstrukcyjną lub nadpęcherzowe
- odprowadzenie moczu definitywne bądź czasowe. Ryzyko nawrotu przetoki pęcherzowo-pochwowej po leczeniu operacyjnym
- jest znacznie wyższe w populacji chorych po radioterapii w porównaniu z grupą chorych, która nie była poddana wcześniejszej
- radioterapii. U wyselekcjonowanych chorych możliwe jest zaszycie przetoki pęcherzowo-pochwowej nawet po radioterapii w obszarze
- miednicy małej.
Wprowadzenie
Przetoki moczowe, pęcherzowo-pochwowe (p-p), są od wieków
znane jako powikłanie przedłużonego porodu. W wielu
regionach świata, głównie w Afryce, nadal najczęstsze są przetoki
położnicze. W Europie i Ameryce Północnej w ostatnich
kilkudziesięciu latach doszło do zmiany i za najliczniejsze należy
uznać przetoki pooperacyjne, następnie popromienne [1,2].
Jest to związane z lepszą opieką położniczą i doskonaleniem
technik operacyjnych. Z drugiej strony podejmuje się leczenie
chorych w zaawansowanych stadiach choroby nowotworowej,
które dawniej wykluczano z leczenia. Rozległe operacje
w miejscowo zaawansowanych nowotworach ginekologicznych
wiążą się z podwyższonym ryzykiem uszkodzenia sąsiednich
narządów – moczowodów, pęcherza moczowego czy odbytnicy
– wytworzenia przetoki [3]. Radioterapia (RT), zarówno
teleterapia jak i brachyterapia, okazała się niezwykle skuteczną
metodą leczenia w przypadkach nowotworów macicy, raka szyjki
i trzonu macicy. Łączenie obu metod pozwala na zwiększenie
podawanej dawki ściśle w okolicę nowotworu. Wprowadzenie
na szeroką skalę RT do terapii w przypadkach raka macicy
zmieniło wskazania do leczenia operacyjnego chorych na te
nowotwory. Najcięższym powikłaniem RT jest wytworzenie
przetoki popromiennej [4,5]. Dochodzi do niej w wyniku martwicy
tkanki nowotworowej bądź martwicy zdrowej, okolicznej
tkanki na skutek nieprawidłowego rozmieszczenia dawki promieniowania
i jej przekroczenia. Wcześniejsze operacje w obrębie
miednicy małej i następnie radioterapia zwiększają ryzyko
powstania przetoki. Jest to tłumaczone nakładaniem się uszkodzeń
i większymi zaburzeniami krążenia po RT w bliznowatych
tkankach po wcześniejszych zabiegach operacyjnych [3,4,5].
Analizując metody postępowania operacyjnego w przypadku
przetok, należy podkreślić, że przetoki moczowo-płciowe
bardzo się różnią (zależnie od pochodzenia), wymagając zindywidualizowanego
doboru metody. W przypadku przetok
pooperacyjnych, gdy chora nie przebyła wcześniej radioterapii,
możliwe jest wczesne leczenie operacyjne z rekonstrukcją dróg
moczowych. W przetokach nowotworowych najczęściej spotykamy
się z daleko zaawansowanym procesem nowotworowym.
Podstawowym zadaniem jest usunięcie całej masy guza z – o ile
to możliwe – marginesem zdrowej tkanki. Zazwyczaj po operacji
konieczne jest zastosowanie radioterapii jako metody leczenia
skojarzonego. W rezultacie nie można przeprowadzić dalszych
operacji rekonstrukcyjnych i jedynym rozwiązaniem pozostaje
wytworzenie nadpęcherzowego odprowadzenia moczu.
Przetoki popromienne stanowią odmienną grupę. Należą
do niej zarówno chore leczone operacyjnie, a następnie poddane
uzupełniającej RT, jak i chore leczone RT jako metodą
samodzielną. Przy małych przetokach popromiennych można
podjąć próbę operacji naprawczej po ustabilizowaniu się obszaru
martwicy. Wymaga to zwykle od trzech do sześciu miesięcy
[6,7]. Wcześniej zalecano okres oczekiwania między utworzeniem
przetoki a leczeniem operacyjnym, sięgający nawet
dwunastu miesięcy. W przetokach z rozległą martwicą i ubytkiem
tkanki należy się spodziewać podobnego nasilenia zmian
popromiennych w okolicznych tkankach i narządach. Znacznie
zmniejsza to szansę na prawidłowy proces gojenia po operacji
rekonstrukcyjnej. Dodatkowo, operowanie w obszarze
napromienianym (cięcie, koagulowanie) powiększa zaburzenia
ukrwienia w tym rejonie i jest niekorzystnym czynnikiem w procesie
gojenia. Możliwe jest wykonanie operacji rekonstrukcyjnej
z dobrym rezultatem ostatecznym u chorej po radioterapii, ale
dobór metody musi być zindywidualizowany, uwzględniający
nasilenie odczynu popromiennego, stan ogólny i wiek chorej.
W przypadku podejrzenia popromiennego charakteru przetoki
konieczna jest dokładna weryfikacja, czy dana przetoka
nie jest objawem nawrotu nowotworu, co nie jest rzadkie.
Potwierdzenie obecności nowotworu (wznowy miejscowej)
obecnie nie wyklucza chorej z dalszego leczenia, ale zasadniczo
wpływa na wybór metody. Przetokę taką kwalifikuje się
jako nowotworową. Operacja musi uwzględniać odpowiednio
szeroki margines usuniętych tkanek. Ponowna radioterapia
(reirradiacja), indywidualnie dobrana dla chorej, jest obarczona
znacznie wyższym ryzykiem powikłań popromiennych z powodu
kumulacji dawki.
Cel pracy
Celem pracy jest analiza najczęstszych przyczyn powstawania
przetok pęcherzowo-pochwowych, przeprowadzona
na podstawie materiału Kliniki Urologii AMG, oraz ocena
wyników postępowania operacyjnego w przypadku przetok
w aspekcie zastosowanej techniki operacyjnej. Analiza uwzględnia
przebytą radioterapię przez część chorych z badanej grupy.
Materiał i metoda
W latach 1991-2006 w Klinice Urologii AM w Gdańsku
operowano z powodu przetoki pęcherzowo-pochwowej siedemdziesiąt
cztery chore. Dane dotyczące pacjentek, cech
klinicznych, metody leczenia operacyjnego i przebytej radioterapii
pochodzą z retrospektywnej analizy dokumentacji Kliniki.
Onkologii i Radioterapii AM w Gdańsku oraz na Oddziale
Radioterapii Szpitala Morskiego w Gdyni. Chore były kierowane
do gdańskiej Kliniki Urologii z całego regionu północno-
wschodniego z oddziałów ginekologii, urologii i onkologii.
Wszystkie chore zostały zaproszone na badania kontrolne.
Z chorymi, które nie zgłosiły się, nawiązywano kontakt telefoniczny
lub rozmawiano z rodziną. Dane dotyczące zgonów
weryfikowano w Urzędzie Ewidencji Ludności. Najmłodsza
pacjentka miała w chwili operacji dwadzieścia jeden lat, najstarsza
siedemdziesiąt pięć (średnia wieku: 52 lata). W analizowanej
grupie szesnaście kobiet wcześniej przebyło próby
zamknięcia przetoki w innych ośrodkach. Najdłuższy okres między
ostatnią nieudaną operacją przetoki a zamknięciem przetoki
wynosił dwanaście lat. Zmiany łagodne, nienowotworowe, były
pierwotną chorobą u czternastu chorych, w tym u dwunastu
kobiet były mięśniaki macicy, natomiast u dwóch – rozległe
procesy zapalne w miednicy małej. Sześćdziesiąt chorych leczono
z powodu choroby nowotworowej, w tym raka pęcherza
moczowego (dwie chore), mięsaka macicy (jedna chora), raka
endometrialnego trzonu macicy (trzy chore), raka szyjki macicy
(pięćdziesiąt cztery chore).
Pięćdziesiąt jeden kobiet poddano radioterapii, wszystkie
chorowały na raka macicy. Teleterapię skojarzoną z brachyterapią
zastosowano u czterdziestu dziewięciu, teleterapię samodzielnie
– u dwóch chorych. Dawki promieniowania mieściły się
w granicach zalecanych. Trzy chore przebyły reirradiację w indywidualnie
zaleconej dawce (powtórną radioterapię) z powodu
wznowy nowotworu po kilku latach.
Przetoki jatrogenne, pooperacyjne rozpoznano u dwudziestu
czterech chorych. U jednej chorej po operacji urologicznej,
jednej po cięciu cesarskim, dwudziestu dwóch po operacjach
ginekologicznych usunięcia macicy z powodu mięśniaków lub
nowotworu.
Przetoki nowotworowe rozpoznano u czternastu kobiet,
u których potwierdzono w badaniu histopatologicznym obecność
nowotworu w przetoce. Były to zarówno pierwotne
nowotwory jak i wznowy. Najdłuższy okres między zakończeniem
leczenia raka szyjki macicy (RT) a jego wznową w miednicy
wynosił czterdzieści cztery lata.
Powstanie przetoki pęcherzowo-pochwowej u pozostałych
trzydziestu sześciu chorych kobiet jest traktowane jako powikłanie
przebytej radioterapii. Przetok położniczych nie stwierdzono
w prezentowanym materiale.
Łącznie wykonano sto jeden operacji w różnych technikach
operacyjnych:
- Zeszycie przetoki z dostępu pochwowego wykonano
ośmiokrotnie, w pięciu przypadkach doszło do nawrotu przetoki.
- Zeszycie przetoki przezbrzusznie, przezpęcherzowo wykonano
trzydziestokrotnie, nawrót przetoki stwierdzono po dziewięciu
operacjach.
- Cystojejunoplastyka z przeszczepieniem ujść moczowodów
była wykonana w osiemnastu przypadkach, nawrót nastąpił
po dwunastu operacjach.
-
U czterdziestu jeden chorych wykonano nadpęcherzowe
odprowadzenie moczu, w tym pięć chorych kobiet miało
wytworzony szczelny zbiornik: sposobem Kocka (jedna), Indiana
Pouch (cztery). Pozostałe trzydzieści sześć pacjentek miało wykonaną
ureteroileocutaneostomię sposobem Brickera. Dla dwudziestu
ośmiu kobiet nadpęcherzowe odprowadzenie moczu
było pierwszą operacją mającą na celu likwidację przetoki p-p.
Dla trzynastu pacjentek była to kolejna operacja z powodu
nawrotów przetoki. Nie stwierdzono nawrotu wycieku moczu
przetoką po zastosowaniu tych technik.
-
U jednej chorej zeszyto laparoskopowo pooperacyjną
przetokę p-p. Nie zaobserwowano nawrotu.
-
U dwóch chorych zastosowano klej tkankowy do zamknięcia
małej przetoki. U jednej chorej bez RT w przeszłości nastąpił
wczesny nawrót przetoki p-p. Chora była ponownie operowana
przezbrzusznie, przezpęcherzowo z dobrym rezultatem. U drugiej
chorej również doszło do wczesnego nawrotu przetoki.
U pacjentki, po radioterapii przeprowadzonej dwadzieścia trzy
miesiące wcześniej, wykonano cystojejunoplastykę z powodu
przetoki p-p. Od tego czasu utrzymywał się niewielki, stały
wypływ moczu pochwą. Zastosowano metodę z użyciem kleju
tkankowego bez dobrego efektu. Ostatecznie wykonano nadpęczerzowe
odprowadzenie moczu sposobem Brickera.
Łącznie do nawrotu przetoki p-p doszło u szesnastu chorych,
u trzech wystąpił więcej niż jeden nawrót. W tej grupie
dwanaście kobiet przebyło w przeszłości radioterapię, cztery
nie były napromieniane. Wśród nich trzy chore miały przetoki
pooperacyjne po usunięciu mięśniakowatej macicy, jedna –
przetokę zapalną w przebiegu procesu zapalnego w miednicy
w ciężkiej cukrzycy.
W grupie I wśród chorych leczonych z dostępu pochwowego,
u których stwierdzono nawrót przetoki dwie chore nie
przebyły radioterapii.
W grupie II, wśród chorych z nawrotem, tylko jedna chora
nie była leczona RT.
W grupie III wszystkie chore z nawrotem przetoki po cystojejunoplastyce
przebyły wcześniej RT.
Jedna chora po RT wymagała siedmiu operacji przetok p-p
w różnych technikach. Udało się zeszyć przetokę p-p, bez wykonania
nadpęcherzowego odprowadzenia moczu. Chora miała
już wcześniej wyłoniony sztuczny odbyt z powodu uszkodzenia
popromiennego jelit.
Dwie chore wymagały trzech operacji do zamknięcia przetok:
jedna po RT, jedna z przetoką pooperacyjną po usunięciu
mięśniakowatej macicy. Chora z przetoką pooperacyjną miała
ostatecznie zeszytą przetokę z dostępu pochwowego. Chora
po RT w przebiegu raka szyjki macicy miała wytworzone nadpęcherzowe
odprowadzenie moczu po zakończonych nawrotem
przetoki operacjach cystojejunoplastyki, a następnie zeszycia
z dostępu brzusznego, przezpęcherzowego.
U trzech chorych kobiet (wszystkie po RT) po kilku latach
ponownie powstała przetoka p-p. Przetoki te zostały zakwalifikowane
jako nowe przetoki popromienne.
Wśród chorych operowanych z powodu popromiennej
przetoki p-p u dwóch pacjentek wkrótce po operacji doszło
do nawrotu pod postacią przetoki pęcherzowo-pochwowo-
-jelitowej. Był to skutek rozszerzania się uszkodzeń obszaru niedokrwienia,
związanych z wykonaną operacją. U jednej chorej
przeprowadzono pierwotnie cystojejunoplastykę, u drugiej –
zeszycie przetoki z dostępu brzusznego. U obu chorych wykonano
kolejny zabieg – nadpęcherzowe odprowadzenie moczu –
i wyłoniono sztuczny odbyt. Uzyskano zamknięcie złożonych
przetok. Niestety chore pozostawiono z dwiema stomiami.
W analizowanej grupie pięć chorych kobiet pierwotnie
miało przetoki pęcherzowo-pochwowo-jelitowe, popromienne.
Po wykonaniu pierwszej operacji zeszycia przetoki moczo
wej i jednoczasowego wyłonienia sztucznego odbytu doszło
do nawrotu przetoki pęcherzowo-pochwowej. U wszystkich
chorych wykonano jako kolejną operację ureteroileokutaneostomię.
Również te chore ostatecznie pozostawiono z dwiema
stomiami.
We wrześniu 2007 roku weryfikowano przeżycie całkowite.
Żyło trzydzieści osiem chorych, trzydzieści zmarło. Okres obserwacji
chorych zawierał się w przedziale od 1 do 168 miesięcy.
Krótki okres obserwacji spowodowany jest zgonem chorych
wkrótce po operacji. Jedna chora zmarła z powodu atypowego
zapalenia płuc w przebiegu pooperacyjnym. Jedna chora zmarła
miesiąc po operacji z powodu zapalenia otrzewnej. Dwie
chore zmarły po kilku latach z powodu innych nowotworów
(raka piersi i raka jelita grubego). Z grupy chorych z pierwotną
chorobą nienowotworową zmarły trzy osoby. W grupie chorych
nowotworowych zmarły trzydzieści trzy osoby. Nie dysponujemy
danymi dotyczącymi przyczyn zgonów. Większość chorych
zmarła w domu i według informacji przekazanych od rodzin
przyczyną zgonu był postęp choroby nowotworowej.
Dyskusja
Przetoki pęcherzowo-pochwowe są poważnym schorzeniem,
w Polsce najczęściej powikłaniem operacji ginekologicznych,
rzadziej radioterapii. W istotny sposób pogarszają jakość
życia chorych i ograniczają ich aktywność. W przedstawionym
materiale widoczna jest tendencja wzrostu liczby operowanych
chorych w poszczególnych latach. Wiąże się to ze starzeniem
się społeczeństw w krajach wysoko uprzemysłowionych, wzrostem
zachorowań i wykrywalności nowotworów narządu rodnego
oraz podejmowaniem leczenia chorych nawet w zaawansowanych
stadiach choroby. W rezultacie rośnie liczba chorych
z powikłaniami pooperacyjnymi lub popromiennymi w postaci
przetok moczowo-płciowych [1,2,3,4]. Mnogość opisanych
technik operacyjnych wskazuje na ich niezadowalającą skuteczność
[1,2,5,6,7 ]. W chirurgii przetok istnieje zasada zmniejszającej
się szansy wyleczenia przy każdym kolejnym zabiegu,
co oznacza, że następne operacje mają coraz wyższy stopień
trudności, a ryzyko powikłań rośnie. Nawrót przetoki oznacza
nie tylko niepowodzenie przy zastosowanej metodzie, ale jest
również ogromnym problemem dla chorej. Może on wystąpić
w każdym okresie po operacji, choć najczęściej ujawnia się
wkrótce po usunięciu cewnika. W materiale Kliniki Urologii AM
w Gdańsku większość przetok jest wynikiem przebytej radioterapii,
natomiast na drugim miejscu są przetoki pooperacyjne.
Inne przyczyny, jak naciek nowotworu, stan zapalny są rzadkie
i stanowią niewielki odsetek w przedstawionej grupie chorych.
W publikacjach z lat 1950-1960 głównie opisywano leczenie
chorych z przetokami położniczymi, najczęstszych w tym
okresie [9]. W następnych latach, w związku z rosnącą liczbą
wykrywanych i leczonych operacyjnie nowotworów macicy,
zwiększyła się liczba przetok pooperacyjnych. W latach sześćdziesiątych
XX wieku wprowadzono do leczenia brachyterapią
nowe źródła promieniowania: kobalt, cez i iryd. Zwiększenie
liczby chorych leczonych radioterapią jako metodą samodzielną,
lub skojarzoną oraz kwalifikowanie do leczenia chorych nawet
w zaawansowanych stadiach nowotworu, spowodowało zwiększanie
się liczby przetok popromiennych. Przetoki moczowo-
-płciowe są rzadko spotykanym schorzeniem. Powstanie przetoki
popromiennej jest poważnym powikłaniem przebytej
radioterapii, zależy od zastosowanej metody, ale nie jest częste
i według różnych źródeł waha się od 1,3% do 10% [4,5]. Jest
zależne od zastosowanej metody radioterapii.
W wielu ośrodkach leczono niewielu chorych. Poszczególne
prezentowane grupy pacjentów nie są porównywalne między
sobą. Nie można porównywać otrzymanych wyników leczenia
u chorych z przetokami pooperacyjnymi, często nieobciążonymi
wcześniejszymi próbami zamknięcia przetok, z wynikami otrzymanymi
wśród chorych z przetokami popromiennymi, i/ lub
po wielokrotnych nieudanych próbach zamknięcia. Największy
materiał został zebrany i przedstawiony przez zespół z Kliniki
Mayo. Dotyczył trzystu trzech kobiet, leczonych w latach 1970-
1985. Chore z przetokami popromiennymi stanowiły 6% [12].
Shlomo Raz w ciągu dziesięciu lat leczył dwieście dwadzieścia
dziewięć chorych, w tym 4% stanowiły chore z przetokami
popromiennymi [13]. W doniesieniu Stega i Chichie z Paryża
w latach 1970-1981 leczono z powodu przetok urogenitalnych
siedemdziesiąt pięć kobiet, ale nie było w tej grupie żadnej
chorej z przetoką popromienną [14]. W piśmiennictwie polskim
Spruch i Michalak przedstawili dużą grupę siedemdziesięciu
czterech chorych z przetokami p-p, w tym dziesięć miało etiologię
położniczą, a sześćdziesiąt cztery – pooperacyjną. Przetok
popromiennych nie stwierdzono [15]. Jeromin i Prelich przedstawili
natomiast czterdzieści siedem chorych z przetokami p-p.
W tej grupie trzydzieści siedem kobiet miało przetoki pooperacyjne,
pięć – przetoki popromienne [16]. W pracy z 1982
roku Borówka i Witeska analizowali czterdzieści trzy chore
z przetokami p-p. Przetoki po operacjach ginekologicznych
stwierdzono u trzydziestu dwóch chorych, po położniczych –
osiem, trzy po RT oraz trzy pourazowe [17]. W materiale Kliniki
Urologii AMG popromienne przetoki pęcherzowo-pochwowe
rozpoznano u trzydziestu sześciu chorych spośród leczonych
siedemdziesięciu czterech, tj. 48,6% leczonych.
Głównym powikłaniem u chorych po RT jest popromienne
uszkodzenie okolicznych tkanek. Bezpośrednia martwica wymaga
szerokiego wycięcia, ale okoliczne tkanki i narządy, nawet
pozornie makroskopowo niezmienione, również są uszkodzone.
Ich zdolność do regeneracji i gojenia jest znacznie obniżona.
Te czynniki były powodem idei przemieszczania zdrowych
tkanek spoza obszaru napromieniania do operacji rekonstrukcyjnych.
Opisano użycie płata włóknisto-tłuszczowego pobranego
z wargi sromowej dużej, z przyśrodkowej części uda, mięśnia
smukłego uda, fragmentu sieci lub otrzewnej, bądź jelita
[1,2,8,11]. W opisywanym materiale przy zaszyciu z dostępu
brzusznego autorzy niniejszego opracowania stosowali przemieszczony
płat sieci większej.
Wiele miejsca w publikacjach poświęcono wskazaniom
do stosowania różnych technik operacyjnych. Rozmiar otworu
przetoki nie stanowi przeszkody, nawet duży ubytek tkanki
pęcherza może być bezpiecznie zamknięty zarówno z dostępu
pochwowego jak i brzusznego [7,9]. Ważnym czynnikiem jest
lokalizacja otworu. Położenie w bezpośrednim sąsiedztwie ujść
moczowodowych wymaga zwykle przeszczepienia jednego lub
obu moczowodów. Położenie otworu wysoko w pęcherzu moczowym
powoduje, że lepszy dostęp uzyskujemy przezbrzusznie.
Dostęp pochwowy jest wybierany przez ginekologów z racji
większego doświadczenia w operacjach z tego dojścia. Urolodzy
częściej stosują dostęp przezbrzuszny. Stwarza on dobre
warunki w przetokach pooperacyjnych, nawrotowych, pozwala
na dokładną kontrolę jamy brzusznej i wykluczenie wznowy
nowotworu. Droga przezpochwowa jest powszechnie akceptowana
jako najmniej inwazyjna i mniej obciążająca dla chorej
[8,9,12,14]. Shlomo Raz opisał grupę dwustu siedmiu chorych
leczonych z powodu przetok p-p. Wszystkie chore były operowane
z dostępu pochwowego, w tym osiem przebyło RT. Zaszycie
przetoki uzyskano w 97% [13]. Dostęp pochwowy zastosowaliśmy
ośmiokrotnie. Stanowi to 8% ogółu zastosowanych technik.
W pięciu przypadkach niestety nastąpił nawrót przetoki, który
ostatecznie zamknięto u dwóch chorych, ponownie stosując dostęp
pochwowy. U trzech kobiet występowały przetoki po operacji
usunięcia macicy z powodu mięśniaków, u jednej – popromienna.
Wyniki uzyskane w Klinice Urologii AMG są gorsze
od podawanych w piśmiennictwie. Na uzyskane rezultaty wpływ
ma, jak się zdaje, niewielka liczba wykonanych operacji z tego
dostępu i wynikające stąd małe doświadczenie. Jednak ponowne
operacje wykonane przy tym dostępie pozwoliły zamknąć
przetoki u dwóch chorych. Zeszycie z dostępu brzusznego zastosowaliśmy
trzydziestokrotnie. Było to związane ze znacznym
odsetkiem przetok nawrotowych i popromiennych w grupie opisywanych
pacjentek. Nawrót wystąpił po dziewięciu operacjach,
w tym trzykrotnie u jednej chorej. Dostęp przezbrzuszny, przezpęcherzowy
był wybierany w Klinice z powodu wysokiego odsetka
chorych na nowotwory, z których większa część przebyła
także radioterapię. Pozwala na dobry wgląd w operowany rejon,
możliwe jest szerokie wypreparowanie okolicznych narządów
i przemieszczenie w okolicę zamykanej przetoki zdrowej, dobrze
ukrwionej sieci. Pozwala również na kontrolę, czy nie doszło
do wznowy lub rozsiewu procesu nowotworowego. W naszej
praktyce był to najczęściej wykonany zabieg mający na celu zamknięcie
przetoki z zachowaniem pęcherza.
Uwzględniając liczbę
chorych po radioterapii, wyniki należy uznać za zadowalające.
W piśmiennictwie zalecano ten dostęp przy nawrotowych bądź
wysoko zlokalizowanych przetokach p-p oraz przy przetokach
popromiennych [7,8,17]. Cystojejunoplastyka jest zabiegiem,
w którym wykorzystuje się zasadę przemieszczenia zdrowej
tkanki w celu poprawy, przyśpieszenia gojenia. Przemieszczamy
zdrowy, dobrze ukrwiony fragment jelita i zamykamy ubytek
ściany pęcherza powstały w wyniku martwicy. Odświeżenie
brzegów poprzez wycięcie martwiczych brzegów przetoki powiększa
rozmiar ubytku. Często konieczne jest przeszczepienie
ujść jednego lub obu moczowodów z uwagi na lokalizację przetoki
w okolicy trójkąta pęcherzowego. Jest to metoda wskazana
u chorych z dużym ubytkiem tkanek – w rozległych przetokach
położniczych lub popromiennych. Warunkiem powodzenia jest
sprowadzenie zdrowego fragmentu jelita i wycięcie jak największej
ilości uszkodzonej ściany pęcherza. Wykonano osiemnaście
zabiegów cystojejunoplastyki, po dwunastu operacjach wystąpił
nawrót przetoki. Był to zazwyczaj niewielki wyciek; nieszczelność
najczęściej występowała w linii szwów. Prawdopodobnie zbyt
oszczędne wycięcie brzegów przetoki było przyczyną słabego gojenia
w miejscu wszycia łaty z jelita. Należy wyjaśnić, że wszystkie
chore leczone tą metodą przebyły radioterapię. Wyniki uzyskane
tą metodą w Klinice Urologii AMG są niezadowalające i wymagają
przeprowadzenia dodatkowej analizy. Nadpęcherzowe odprowadzenie
moczu sposobem Brickera jest akceptowanym postępowaniem
u chorych z przetokami p-p po radioterapii. Zabieg
ten można wykonać u chorych obciążonych internistycznie lub
z chorobą nowotworową, leczonych nieradykalnie. W porównaniu
z operacjami rekonstrukcyjnymi, które obarczone są wyższym
ryzykiem niepowodzenia (ryzykiem nawrotu przetoki lub
poszerzenia obszaru martwicy i powstania przetoki z jelitem),
daje możliwość zamknięcia przetoki nawet chorym, którzy nie
mogą być leczeni radykalne. Przyjmuje się, że nadpęcherzowe
odprowadzenie moczu metodą Brickera ogólnie pogarsza jakość
życia chorych. Dla chorych z przetokami moczowymi oznacza
jednak poprawę w tym zakresie, gdyż pozwala na kontrolę nad
wypływem moczu. Nawet starsze pacjentki przy prawidłowo wyznaczonym
miejscu stomii i wypukłym kominku jelita nie mają
problemów z naklejaniem płytek czy wymianą worków. U chorych
szczególnie obciążonych możliwe jest wyłonienie nadpęcherzowego
odpływu bez wykonania cystektomii. Skraca czas trwania
operacji, zmniejsza utratę krwi i pooperacyjne dolegliwości
bólowe, skraca czas rekonwalescencji. W przedstawionej grupie
chorych nadpęcherzowe odprowadzenie moczu wykonano
u czterdziestu jeden chorych. Pozwoliło to na osuszenie przetoki
i zabezpieczenie swobodnego odpływu moczu z górnych dróg
moczowych, również w przypadku zaawansowanej choroby
nowotworowej. Od niedawna podejmowane są próby zaszywania
przetok p-p laparoskopowo. Wskazania do laparoskopii
w przetokach moczowo-płciowych są bardzo ograniczone. Chore
po radioterapii nie są dobrymi kandydatkami z uwagi na zrosty
i popromienne zwłóknienie tkanek. U chorych z przetokami
pooperacyjnymi mogą występować blizny, zrosty, moczokrwiaki,
będące rezultatem wcześniejszej operacji powikłanej przetoką.
Efekt kosmetyczny nie jest w tych przypadkach najczęściej istotny
z powodu istniejących już blizn pooperacyjnych, jak również
zaawansowanego wieku większości chorych. W prezentowanej
grupie u jednej chorej z małą przetoką pooperacyjną po usunięciu
mięśniakowatej macicy udało się zaszyć otwór laparoskopowo.
Zamknięcie czy osuszenie przetoki moczowo-płciowej
jest dla chorej bardzo ważne, nawet w sytuacji, gdy wyleczenie
z choroby nowotworowej jest niemożliwe. Poprawia
się istotnie komfort ostatnich miesięcy życia pacjentek, które
giną z rozsiewu choroby nowotworowej, ale bez przetok,
odleżyn czy odparzeń. W przypadku chorych z przetokami
popromiennymi należy wnikliwie rozważyć wybór między operacją
rekonstrukcyjną a nadpęcherzowym odprowadzeniem
moczu. Operacje rekonstrukcyjne obarczone są znacznie wyższym
ryzykiem niepowodzenia. Chore narażone są wówczas
na kolejne operacje. Powinno się także uwzględnić, że wszystkie
chore z przetokami popromiennymi mają uszkodzony cały
pęcherz przez promieniowanie jonizujące. Po zamknięciu przetoki
będą występowały u nich przez wiele lat zaburzenia pod
postacią popromiennego zapalenia pęcherza moczowego, jak
również zaburzenia czynnościowe pęcherza [18]. Ważnym
czynnikiem wpływającym na decyzję o rodzaju wykonanego
zabiegu jest wiek chorej. Młode kobiety gorzej tolerują stomię
moczową. Wywiera to dodatkową presję na operatorze,
by przeprowadzić operację rekonstrukcyjną. Podsumowując
zebrany materiał należy zauważyć, że postęp w radioterapii
w ostatnich latach jest bardzo duży. Wprowadzenie nowych
technik radioterapii z pól zewnętrznych, stosowanie innych
osłon, jak również wprowadzenie sprzętu nowej generacji
powinno przynieść znaczny spadek ciężkich powikłań
popromiennych, jakimi są przetoki pęcherzowo-pochwowe.
Przykładem zachodzących zmian są przetoki położnicze, które
wraz z poprawą opieki nad rodzącą zostały wyeliminowane
w krajach rozwiniętych, w tym w Polsce. Właściwy dobór
metody operacyjnej pozwala pomóc nieomal każdej chorej
z przetoką p-p.
Wnioski
1. W większości przypadków możliwe jest zamknięcie przetoki
moczowej operacją rekonstrukcyjną lub przez nadpęcherzowe
odprowadzenie moczu definitywne lub czasowe.
2. Ryzyko nawrotu przetoki pęcherzowo-pochwowej
po leczeniu operacyjnym jest znacznie wyższe w populacji
chorych po radioterapii w porównaniu z grupą chorych nieleczonych
radioterapią.
3. Możliwe jest skuteczne zaszycie przetoki pęcherzowo-
-pochwowej po radioterapii w obszarze miednicy małej u wyselekcjonowanych
chorych.
piśmiennictwo
- Leach G, Trockman B: Surgery for vesicovaginal fistula and urethrovaginal fistula and urethral diverticulum. In Walsh P, Retik A, Vaughan D, Wein
- A, Campbell’s Urology, Philadelphia 7th edition 1998, VB Faunders, 1135-1153.
- Hilton P: Fistulae. In Shaw R, Souter W, Stanton S; Gynnaecology, 2nd edn. London, Churchill-Livingstone,1997; 835-856.
- Lanciano R, Martz K, Montana G, Hanks G: Influence of age, prior abdominal surgery, fraction size, and dose on complications after radiation
- therapy for squamous cell cancer of the uterine cervix. Cancer 1992, 8, 2124-2130.
- Van Nagell J, Parker J, Marujama Y et al: Bladder or rectal injury following radiation therapy for cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 1974, 6, 727-732.
- Boronow R, Rutledge F: Vesicovaginal fistula, radiation and gynecologic cancer. Am J Obstet Gynecol. 1971, 111, 85-90.
- Blandy J, Badenoch D, Fowler C et al: Early repair of iatrogenic injury to the ureter or bladder after gynecological surgery. J Urol 1991, 146, 761-765.
- Gerber G, Schoenberg H: Female urinary tract fistulas. J Urol 1993, 149, 229-236.
- Woo H, Rosario D, Chapple C: The treatment of vesicovaginal fistulae. Eur Urol 1996, 29, 1-9.
- Moir Ch: Personal experiences in the treatment of vesicovaginal fistulas. Am J Obstet Gynecol 1956, 3, 476-791.
- von Theobald P, Hamel P, Febraro W: Laparoscopic repair of a vesicovaginal fistula using an omental J flap. Br J Obstet Gynaecol 1998, 105, 1216-1218.
- Aartsen E, Sindram S: Repair of the radiation induced rectovaginal fistulas without or with interposition of the bulbocavernosus muscle (Martius procedure). Eur J Surg Oncol 1988, 14, 171-177.
- Lee R, Symmonds R, Williams T: Current status of genitourinary fistula. Obstet Gynecol 1988, 3, 313-319;
- Raz S, Bregg K, Nitti V, Sussman E: Transvaginal repair of vesocovaginal fistula using a peritoneal flap. J Urol 1993, 150, 56-59.
- Steg A, Chiche R: The challenging vesicovaginal fistula. Eur Urol 1983, 9, 157-163.
- Spruch T, Michalak J, Klijer R: Wyniki leczenia przetok pęcherzowo-pochwowych. Ginekol Pol 2001, 72, 11, 862-866.
- Jeromin L, Prelich A, Lipiński P: 20-letnie doświadczenia w leczeniu przetok pęcherzowo-pochwowych. Urol Pol 1996, 3, 294-299.
- Borówka A, Witeska A: Wyniki operacyjnego leczenia przetok pęcherzowo- pochwowych z dostępu śródotrzewnowo-przezpęcherzowego. Ginekol Pol 1981, 8, 739-742.
- Hilton P: Urodynamic findings in patients with urogenital fistulae. Br JUrol 1998, 81, 539-542.
adres autorów
Teresa Gawlik-Jakubczak
7. Szpital Marynarki Wojennej
Oddział Urologii
ul. Polanki 117
tel. (058) 741 63 01
teresaj@amg.gda.pl
|