english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Różne postacie nietrzymania moczu występują u 5-20% mężczyzn po radykalnej prostatektomii i rzadziej po operacjach z powodu przerostu łagodnego stercza i zwężeń cewki [1,2,3,4]. Standardem postępowania leczniczego jest implantacja sztucznego, hydraulicznego zwieracza cewki moczowej, przynosząca poprawę u 80-90% pacjentów [1,2,5,6]. Metody zwiększające opór cewkowy przez ucisk cewki ciałami jamistymi prącia lub podwieszeniem cewki szwami, wstrzyknięciami okołocewkowymi różnych preparatów, stosowane przed erą sztucznego zwieracza cewki, przynosiły poprawę u mniej niż 50% mężczyzn, i to zwykle na krótko [2,7]. Operacje typu sling z zastosowaniem beznapięciowych taśm wyprowadzonych nadłonowo lub przez otwory zasłonowe u kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu są obecnie standardem leczenia, skutecznym u 80-90% pacjentek [8,9]. W ostatnich latach wprowadzono również tę metodę do leczenia nietrzymania moczu u mężczyzn [3,4,6,10,11,12,13]. Dotychczas nie przedstawiono opisu zastosowania tego rodzaju operacji u mężczyzn w Polsce.

Opis przypadku i operacji

Chory S.F., lat 68 (nr hist. choroby 24872/07), został przyjęty do Kliniki Urologii 2.10.2007 r. z powodu nietrzymania moczu po wykonanej w sierpniu 2005 r. radykalnej prostatektomii (z dostępu laparoskopowego) w innym ośrodku. Wskazaniem do prostatektomii był rak stercza ograniczony do narządu. Kolejno wykonywane PSA nie ujawniały wznowy biochemicznej z nadirem 0,02 ng/ml. Nietrzymanie moczu pojawiło się bezpośrednio po operacji. Leczenie wstrzyknięciami okołocewkowymi silikonu w tymże ośrodku w czwartym miesiącu po zabiegu nie powiodło się. Wykonana w naszej Klinice uretrocystografia mikcyjna wykazała dobrą pojemność pęcherza oraz że cewka moczowa nie jest zwężona. Pacjent trzymał mocz w pozycji leżącej, a nietrzymanie pojawiało się przy kaszlu i wysiłku. Na podstawie badania urodynamicznego stwierdzono prawidłową podatność ściany pęcherza ze stabilnym wypieraczem, brak przeszkody podpęcherzowej i zalegania moczu po mikcji, dodatnią próbę wysiłkową. Qmax wynosiło 6,8 ml/s, ciśnienie cewkowe 3 mm/s, objętość pęcherza 349 ml. Wobec rozpoznania u pacjenta utrzymującego się od dwóch lat średniego stopnia nietrzymania moczu, po rozmowie z pacjentem zdecydowano się na zakwalifikowanie go do operacji podwieszającej cewkę, a nie implantacji sztucznego zwieracza.

Zabieg przeprowadzono 9.10.2007 roku. W znieczuleniu podpajęczym założono taśmę I-STOP TOMS, wyprowadzoną przez otwory zasłonowe. Schemat przeprowadzenia taśmy przedstawiono na rycynie 1. Przebieg operacji był następujący.

W ułożeniu litotomijnym z wprowadzonym do cewki i pęcherza cewnikiem Foleya 16 F nacięto skórę krocza na długości około 6 cm i wypreparowano cewkę opuszkową wraz z mięśniem opuszkowo-jamistym, oddzielając je od ciał jamistych prącia. Wypreparowano obustronnie przestrzeń pod ciałami jamistymi, a następnie nacięto skórę na długości 1,5 cm nad otworami zasłonowymi w odległości 4 cm od linii pośrodkowej. Specjalnym igłowym helikalnym prowadnikiem pod kontrolą palca, wprowadzonego pod ciała jamiste, przeprowadzono obustronnie przez otwory zasłonowe taśmę do podwieszenia cewki (ryc. 2). Przez naciągnięcia obu końców taśmy uzyskano wyraźne podparcie i uciśnięcie dogłowowej części opuszki cewki, nadmiar taśmy odcięto przy skórze (ryc. 3). Taśmę przymocowano czterema szwami niewchłanialnymi do mięśnia opuszkowo-jamistego. Wielokrotnie przepłukano ranę oraz taśmę roztworem gentamycyny. Zamknięto tkankę podskórną i skórę krocza i nad otworami zasłonowymi.

Cewnik z pęcherza usunięto w drugiej dobie po operacji. Pacjent natychmiast opróżniał pęcherz z pełną kontrolą mikcji i bez zalegania moczu.

Wypisany został z Kliniki w szóstej dobie po operacji. Mocz oddawał bez trudności. Badania kontrolne po upływie trzech tygodni wykazały, że pacjent całkowicie trzyma mocz, nie stosuje żadnych zabezpieczeń, rany są zagojone per primam. Nie skarży się na bóle ani nie czuje, że w kroczu jest ciało obce. Przezodbytnicze badanie ultrasonograficzne wykazało dobrze wypełniony (ok. 500 ml) pęcherz moczowy z nieco uniesioną szyją oraz widoczną w okolicy przedpęcherzowej taśmą (ryc. 4).

Po mikcji pacjent całkowicie opróżnia pęcherz. Podczas uroflowmetrii stwierdzono Qmax 20 ml/s, objętość całkowita mikcji 787 ml, bez zalegania moczu.

Dyskusja

Mimo stosowania coraz lepszej techniki chirurgicznej, nietrzymanie moczu pozostaje najczęściej występującym i najpoważniejszym powikłaniem operacji stercza. U większości chorych jest to następstwo trwałego uszkodzenia zwieracza cewki moczowej, a tylko u części – dysfunkcji neurogennej [4,14]. Leczenie zachowawcze, tj. fizjoterapia, farmakoterapia, zastosowanie cewników zewnętrznych, pieluch lub/i oczekiwanie na poprawę, są postępowaniami w czasie pierwszego roku po operacji. Leczenie wstrzyknięciami okołocewkowymi różnych preparatów jest mało skuteczne. Implantacja sztucznego hydraulicznego zwieracza cewki moczowej pozostaje postępowaniem z wyboru, zwłaszcza u mężczyzn z pełnym nietrzymaniem moczu [1,2,5.6]. W ciągu ostatnich kilku lat, w związku z lepszym poznaniem przyczyn nietrzymania moczu u mężczyzn, bardzo dobrymi wynikami leczenia typu sling u kobiet, udoskonaleniem taśm, powrócono do koncepcji uzyskania kontynencji u mężczyzn przez stały ucisk cewki z zewnątrz, zaproponowanej przed ponad trzydziestu laty przez Kauffmana, Solcedo i Stameya [2,7]. Cechują ją jednakże inne zasady działania niż beznapięciowe podwieszenie u kobiet. Dlatego opracowano dla mężczyzn specjalne taśmy, różniące się przede wszystkim szerokością i zastosowaniem większego ucisku cewki [3,4,6,10,11,12,13]. U mężczyzn, podobnie jak i u kobiet, taśma może być wyprowadzona nadłonowo lub przez otwory zasłonowe, a punktami oparcia są ciała jamiste prącia. Napięciowe zastosowanie taśmy w przeciwieństwie do beznapięciowego u kobiet wymaga jednak odpowiedniego wyczucia skali ucisku cewki, aby nie doprowadzić do całkowitego zatrzymania moczu lub znacznych trudności w opróżnianiu pęcherza oraz erozji cewki. Operacje wykonuje się z dostępu przez krocze w dwóch modyfikacjach: z wypreparowaniem i oddzieleniem cewki od mięśnia opuszkowo-jamistego lub jego zachowaniem. Mając doświadczenie w zakresie TOT u (trans obturator tape-obtape) kobiet i u mężczyzn ze zwieraczem, u naszego pacjenta zastosowaliśmy, jak się zdaje, prostszy i bezpieczniejszy sposób: z zachowaniem mięśnia i slingiem oryginalną, monofilamentową, podwójną taśmę, opracowaną dla mężczyzn I-STOP TOMS. Natychmiast po operacji uzyskaliśmy znakomity efekt czynnościowy w postaci pełnego trzymania moczu, bez zalegania. Jednakże, jak podają inni nieliczni autorzy, trzymanie moczu w dłuższej obserwacji można uzyskać u 37-92% pacjentów [3,4,6,10,11]. Zaletami tej metody leczenia są znaczne, bo około dziesięciokrotnie niższe koszty, małoinwazyjność, natychmiastowe uzyskanie trzymania moczu, możliwość zastosowania u starszych mężczyzn z zaburzeniami mentalnymi i ruchowymi. Metoda ta winna być, według naszej oceny, zwłaszcza w początkowym okresie jej wprowadzania, wykonywana w ośrodkach mających doświadczenie w kwalifikacji i przeprowadzaniu implantacji sztucznego zwieracza cewki.

Na podstawie nielicznych jeszcze doświadczeń innych autorów i niewielkiego własnego stwierdzamy, że zastosowanie podwieszenia cewki moczowej taśmą może być wartościową alternatywą implantacji sztucznego zwieracza cewki, zwłaszcza u mężczyzn z umiarkowanym i średnim stopniem nietrzymania moczu, wymagającą jednak dłuższego czasu obserwacji i większej liczby pacjentów.

1. Auger J, Webster G: The artificial urinary sphincter for post prostatectomy incontinence: implantation and salvage variables and lessons. AUA Update Series2 005, 24,350-355.

Zbigniew Wolski
Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Dziecięcej
Szpital Uniwersytecki
ul. M. Skłodowskiej-Curie 9
85-094 Bydgoszcz
tel. (052) 585 40 45
klurol@aci.amb.bydgoszcz.pl