Ocena metody IVS (intravaginal slingplasty) stosowanej
w przypadkach nietrzymania moczu (NM) u kobiet.
Czteroletnie obserwacje Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2007/60/3.
autorzy
-
Mariusz Blewniewski, Waldemar Różański, Michał Markowski
- II Klinika Urologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
słowa kluczowe
-
układ moczowy, nietrzymanie moczu u kobiet, technika załonowa, IVS
streszczenie
- Wstęp i cel pracy. Wysiłkowe nietrzymanie moczu u kobiet (WNM) powstaje wskutek obniżenia szyi pęcherza i cewki moczowej z powodu wiotkości tkanek podtrzymujących oraz uszkodzenia cewkowego mechanizmu zwieraczowego. Wśród wielu metod leczenia chorych na WNM, najczęściej stosowanymi są zabiegi podwieszające cewkę moczową. Celem pracy była ocena skuteczności zabiegu podwieszania cewki moczowej taśmą samoutrzymującą się z siatki prolenowej przy użyciu IVS. Materiał i metoda. Od października 2001 roku do października 2005 roku wykonano u kobiet chorych na WNM 95 zabiegów, stosując załonowy zabieg podwieszający cewkę moczową z użyciem taśmy IVS. Wiek operowanych: 36-81 lat (średni 62 lata). Na podstawie wywiadu i badań diagnostycznych pacjentki podzielono na trzy grupy (I – chore z wysiłkowym nietrzymaniem moczu, II – chore z nawrotowym WNM, III – chore z mieszanym nietrzymaniem moczu). Przeciętny czas zabiegu: około 20 min; pobyt w szpitalu kobiet, u których nie wystąpiły powikłania podczas zabiegu: 2 dni. Okres obserwacji po zabiegu operowanych kobiet wynosił od 3 do 48 miesięcy.
- Wyniki.
- W obserwacji pozostawało 88 kobiet. Wyleczenie uzyskano u 80 kobiet (90,1%), poprawę u 8 (9,9%). Obserwowano przejściowe zaleganie moczu po mikcji do 170 ml u 3 operowanych kobiet, objawy parć naglących wystąpiły u 13 kobiet (14,7%), które ustąpiły lub zmniejszyły się w okresie 4 tygodni po zabiegu. W grupie III (nietrzymanie o typie mieszanym) operowane kobiety wymagały z powodu parć naglących dodatkowo podawania leków antycholinergicznych. W 5 (5,2%) przypadkach uszkodzono pęcherz moczowy podczas przeprowadzania igły z taśmą za spojeniem łonowym. Powikłania te wystąpiły w początkowym okresie zdobywania doświadczenia w wykonywaniu zabiegu IVS.
- Wnioski.
- Uzyskane wyniki pozwalają stwierdzić, że metoda IVS leczenia WNM jest zabiegiem małoinwazyjnym, stosunkowo bezpiecznym i skutecznym również w przypadkach nawrotu tego schorzenia. Krótki okres hospitalizacji stwarza możliwości szybszego powrotu operowanych pacjentek do pełnego zdrowia. Czteroletni okres obserwacji pozwala na obiektywną ocenę metody.
Wprowadzenie
Nietrzymanie moczu (NM) to objaw polegający na niekontrolowanym
wycieku moczu według definicji z 2002 r. International
Continence Society (ICS). [1] NM nie jest chorobą śmiertelną, natomiast
bardzo uciążliwą przypadłością, która nieleczona powoduje
wiele powikłań wtórnych, somatycznych i psychicznych.
Przyczyną nietrzymania moczu może być nadmierna ruchomość
szyi pęcherza i cewki, jak i niewydolność aparatu zwieraczowego
(ISD). W zależności od rodzaju występowania objawów, nietrzymanie
moczu (NM) można podzielić na trzy typy: wysiłkowe NM,
NM z powodu parcia oraz NM o typie mieszanym. Najczęściej
występującym rodzajem jest wysiłkowe nietrzymanie moczu.
Częstość występowania WNM szacuje się na 22-45% w różnych
grupach wiekowych. Dotyczy zarówno kobiet i mężczyzn. Stosunek
zapadalności wśród kobiet i mężczyzn wynosi 2: 1. Częstość
występowania wzrasta znamiennie wraz z wiekiem [2,3]. Czynnikami
sprzyjającymi są: wiek pomenopauzalny, liczne porody,
nadwaga, ciężka praca fizyczna, przebyte operacje w obrębie
miednicy mniejszej, niedobory hormonalne, obniżona ilość kolagenu
głównie typu I i III, a w szczególności stosunek zawartości
kolagenu I do kolagenu III, oraz osłabienie powięzi łonowo-cewkowej
[4,5]. Istnieje wiele metod operacyjnych leczenia chorych
na WNM, w tym minimalnie inwazyjne, jak laparoskopowe podwieszenie
szyi pęcherza moczowego, techniki igłowe czy taśmowe
podparcie cewki moczowej na drodze zasłonowej (TOT) lub
załonowej z różnymi odmianami, m. in. intravaginal slingplasty
(IVS). Została opracowana na podstawie najnowszej teorii związanej
mechanizmami kontroli trzymania moczu, tzw. teorii integralnej
[6]. Zgodnie z tą teorią cewka moczowa u kobiet zamykana
jest w środkowej części, a nie przy szyi pęcherza moczowego.
Brak wsparcia środkowej części cewki przez więzadła łonowo-
cewkowe, przez podcewkową przednią ścianę pochwy oraz
nieprawidłowo funkcjonujące mięśnie łonowo-guziczne predysponuje
do powstania wysiłkowego nietrzymania moczu.
Cel pracy
Celem pracy była ocena skuteczności metody podwieszania
cewki moczowej taśmą samoutrzymującą się z siatki polipropylenowej,
pozwalającą na wzmocnienie wyżej wymienionych elementów
– w leczeniu kobiet chorych na wysiłkowe nietrzymanie
moczu.
Materiał
Od października 2001 roku do października 2005 roku wykonano
w klinice dziewięćdziesiąt pięć operacji z powodu nietrzymania
moczu u kobiet sposobem IVS. Wiek operowanych kobiet
wynosił od 36 do 81 (średni 62 lata). Rozpoznanie WNM
ustalano na podstawie wywiadu, w tym oceniano objawy na
podstawie kwestionariuszy IIQ-7, UDI-6, VAS, badania ginekologicznego
z testem wysiłkowym w pozycji leżącej i stojącej z pęcherzem
wypełnionym do około 300 ml, USG układu moczowego
z pomiarem moczu zalegającego po mikcji, badania urodynamicznego
z badaniem ciśnienie-przepływ, wypełniając pęcherz
z prędkością 50 ml/min oraz testu Bonneya. Przed zabiegiem
oceniano również indeks masy ciała (BMI – Body Mass Index).
Kobiety z otyłością stanowiły 53,3%, z nadwagą 33,3%, a z prawidłową
wagą tylko 13,3%.
Na podstawie wymienionych badań pacjentki podzielono na
trzy grupy:
grupa I z pierwotnym WNM – 52 (54,7%) kobiety,
grupa II z nawrotowym WNM – 24 (25,3%) kobiety,
grupa III z nietrzymaniem moczu o typie mieszanym (nietrzymanie
moczu z parcia + wysiłkowe) – 19 (20%) kobiet.
U wszystkich operowanych kobiet występował II i III stopień nasilenia
objawów wysiłkowego nietrzymania moczu według ICS.
Metoda
Zabieg podwieszający cewkę moczową z dostępu załonowego
wykonywano z zastosowaniem metody IVS. Do podwieszenia
cewki stosowano multifilamentową taśmę polipropylenową firmy
Tyco Healthcare. Metoda polega na podwieszeniu środkowego
odcinka cewki moczowej za pomocą taśmy z siatki prolenowej
samoutrzymującej się, którą przeprowadza się przy użyciu
tunelera z mandrynem od strony pochwy za spojeniem łonowym
przez przeponę miedniczą, przestrzeń załonową, powłoki, aż do
skóry. Po założeniu taśmy, wykonywano cystoskopię w celu
sprawdzenia ciągłości ścian pęcherza moczowego. Taśmę ustawiano
podczas próby kaszlowej pod odpowiednim napięciem,
odcinając końce 1 cm poniżej skóry. W okresie pooperacyjnym
do trzech miesięcy, przerasta ona tkanką łączną, stając się naturalną
podporą cewki moczowej. Kobiety były operowane w znieczuleniu
podpajęczynówkowym. Przeciętny czas trwania tego
mało inwazyjnego zabiegu wynosił około 20 minut, a pobyt
w szpitalu dwa dni po zabiegu operacyjnym. Czas obserwacji
operowanych kobiet wynosił od 3 do 48 miesięcy.
Wyniki
W okresie pooperacyjnym pacjentki były badane w 1., 3., 6.,
12., 24., 36., 48. miesiącu po zabiegu. W pełnej obserwacji kontrolnej
pozostawało 88 (93%) kobiet. Wyleczenie uzyskano
u osiemdziesięciu kobiet (90,1%) z pierwotnym nietrzymaniem
moczu, z II stopniem nasilenia objawów. Poprawę uzyskano
u ośmiu operowanych kobiet (9,9%) z III stopniem nasilenia objawów
oraz z mieszanym typem nietrzymania moczu. Należy
zwrócić uwagę na II grupę operowanych kobiet (nawrotowe nietrzymanie
moczu), gdzie uzyskano 100% wyleczeń u chorych
wcześniej operowanych innymi metodami (plastica anterior,
Marschall-Marchetti-Krantz, Stamey), ale nie typu sling, co
świadczy o przewadze zabiegów z zastosowaniem taśm podwieszających
cewkę w dłuższym okresie obserwacji. W grupie III
(nietrzymanie o typie mieszanym) w większości operowane kobiety
wymagały leczenia lekami antycholinergicznymi, mimo
ustąpienia objawów wysiłkowego nietrzymania moczu. U pięciu
(26,3%) kobiet z tej grupy, objawy wysiłkowego NM i parć naglących
ustąpiły i nie wymagały stosowania leków antycholinergicznych.
Wszystkie pacjentki dobrze zniosły zabieg, nie obserwowano
istotnych powikłań śród- lub pooperacyjnych. W pięciu
przypadkach (5,2%) uszkodzono pęcherz moczowy podczas
przeprowadzania igły za spojeniem łonowym, co wymagało usunięcia
tunelera i ponownego założenia. Uszkodzenie pęcherza
rozpoznano podczas zabiegu operacyjnego. Miejsce uszkodzenia
było widoczne od strony pochwy. Pozwoliło to na zeszycie
dwuwarstwowo otworu miedzy ścianą pochwy a pęcherzem
moczowym. Po zabiegu w pęcherzu moczowym pozostawiano
cewnik Foleya na dwa tygodnie. Chore pozostawały w klinice siedem
dni. Wypisywane były do domu z cewnikiem. Przez cały czas
utrzymywania cewnika miały stosowane leczenie osłaniające antybiotykiem.
W czternastym dniu cewnik usuwano i wykonywano
kontrolną cystoskopię. We wszystkich pięciu przypadkach taki
sposób postępowania zapewnił wyleczenie powstałego urazu
pęcherza. Należy podkreślić, że do urazu doszło u kobiet już poprzednio
operowanych z powodu WNM z dostępu załonowego.
U dwóch pacjentek wykonano zabieg ponownie po około trzech
miesiącach od wygojenia się pęcherza, a w jednym przypadku
odstąpiono od tego sposobu z powodu uprzedniego leczenia
nowotworu narządu rodnego napromienianiem.
Poza pięcioma opisanymi przypadkami, u pozostałych operowanych
kobiet nie obserwowaliśmy krwiomoczu. W trakcie i po
zabiegach nie obserwowano krwawienia wymagającego przetoczenia
krwi. U jednej kobiety (1,1%) doszło do samoistnej ewakuacji
krwiaka przez ranę na przedniej ścianie pochwy w siódmej
dobie po zabiegu. W związku z nabytym doświadczeniem w ostatnim okresie odstąpiliśmy od obowiązku rutynowego wykonywania
cystoskopii, a wykonujemy ją tylko w przypadku
krwiomoczu lub podejrzenia uszkodzenia pęcherza.
Oceny skuteczności leczenia dokonano na podstawie ujemnego
wyniku testu wysiłkowego, próby kaszlowej oraz zmniejszenia
się dolegliwości o ponad 90% według skali VAS. Za poprawę
uznano zmniejszenie się dolegliwości o 75-90%. Po zabiegu
u trzech kobiet (3,4%) obserwowano przejściowe zaleganie
moczu po mikcji do 170 ml, które ustąpiło w okresie miesiąca.
Objawy parć naglących wystąpiły u trzynastu kobiet (14,8%),
ustąpiły one lub zmniejszyły się w okresie czterech tygodni po zabiegu
po leczeniu lekami antycholinergicznymi. W przedstawionym
okresie obserwacji nie zauważono zmniejszania się skuteczności
wykonanych zabiegów. Nie odnotowano również nawrotu
dolegliwości, wymagających ponownego zabiegu operacyjnego
w przedstawionym okresie obserwacji.
Dyskusja
Ulmsten i Petrus opracowali podstawy pozwalające na wprowadzenie
do praktyki klinicznej zabiegów polegających na podparciu
środkowego odcinka cewki moczowej taśmą polipropylenową
na drodze załonowej (IVS) [7]. W 2001 roku Delorme zmodyfikował
ten zabieg, przeprowadzając taśmy przez otwory zasłonowe
(TOT) [8]. Kryteria oceny wyleczenia i poprawy przyjęto
wykorzystując publikacje innych autorów. Skuteczność naszych
zabiegów nie odbiega od podawanej w piśmiennictwie [9,10].
Nie znaleziono jednak doniesień na temat leczenia za pomocą
taśm nawrotowych objawów nietrzymania moczu. Tym bardziej
ciekawa wydaje się grupa operowanych kobiet z nawrotowym
NM, gdzie skuteczność zabiegu IVS wyniosła 100%. Odsetek
uszkodzenia pęcherza moczowego w naszym materiale jest porównywalny
z materiałem przedstawionym w piśmiennictwie zachodnim,
gdzie wynosi 5,2% [11]. Powikłania te wystąpiły w początkowym
okresie zdobywania doświadczenia w wykonywaniu
zabiegu IVS. Niski odsetek uszkodzenia pęcherza moczowego
w trakcie zabiegu w naszym materiale i w dostępnym piśmiennictwie
pozwala nam poddać pod dyskusję tezę, czy należy wykonywać
cystoskopię śródoperacyjną zawsze, czy ograniczyć się
do przypadków, kiedy podejrzewamy przerwanie ciągłości ściany
pęcherza [12]. Do chwili obecnej nie zdarzyło się nam przeoczyć
i nie zaopatrzyć uszkodzonego pęcherza. Pozostałe powikłania,
które wystąpiły u operowanych kobiet w naszym materiale, jak:
przejściowe zatrzymanie moczu czy opróżnienie się krwiaka
w pierwszym tygodniu po zabiegu, występują w piśmiennictwie
w podobnym odsetku, nie mając wpływu na skuteczność metody
[9,13].
Wnioski
Wyniki czterdziestoośmiomiesięcznej obserwacji pozwalają
stwierdzić, że metoda IVS leczenia kobiet chorych na WNM jest
zabiegiem małoinwazyjnym, stosunkowo bezpiecznym i skutecznym
również w przypadkach nawrotowego NM. Rodzaj powikłań
i niski ich odsetek pozwala na rekomendację tej metody jako
podstawowego zabiegu w leczeniu kobiet z NM. Krótki okres
hospitalizacji pozwala zmniejszyć koszty terapii oraz stwarza
możliwości szybkiego powrotu operowanych pacjentek do pełnego
zdrowia.
piśmiennictwo
- Abrams P, Cardoso L, Fall M, Griffiths et al: The standarisation of terminalogy of lower urinary tract function: report from the Standarisation Sub- -Committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002, 21, 167-178.
- Tołłoczko T: Nietrzymanie moczu � problem społeczny i kliniczny. Terapia 2002, 4, 4-6.
- Hampel C, Wienhold D, Benken N et al: Definition of overactive bladder an epidemiology of urinary incontinence. Urology 1997, 50 (suppl 6A), 4-14.
- Keane DP, Sims TJ, Abrams P, Bailey AJ: Analysis of collagen status in premenopausal nulliparous women with genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1997, 104, 994-998.
- Płachta Z, Mazur P, Walaszek P i in: Nietrzymanie moczu u kobiet � epidemiologia i czynniki ryzyka. Przeg Menopauz 2002, 1, 28-32.
- Petros PEP, Ulmsten UI: An Integral Theory of Female Urinary Incontinence. Experimental and Clinical Considerations. Acta Obstet Gynecol Scand 1990, 69 (suppl 153), 7-31.
- Ulmsten U, Petros P: Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scan J Urol Nephrol 1995, 29, 75-82.
- Delorme E, Droupy S, de Tayrac, Delmas V: Transobturator tape: a new minimally-invasive procedure to treat female stress urinary incontinence. Eur Urol 2004, 45, 302-307.
- Costa P, Grise P, Droupy S, Monneins F: Surgical treatment of female stress urinary incontinence with a trans-obturator tape (TOT). Short term results of a prospective multicentric study. Eur Urol 2004, 46, 102-107.
- Abdel-Fattah M, Barrington J, Arunkalaivanan A: Pelvicol pubovaginal sling versus tension-free vaginal tape for treatment of urodynamic stress incontinence: a prospective randomized three-year follow-up study. Eur Urol 2004, 46, 629-635.
- Levin I, Groutz A, Gold R et al: Surgical complications and medium-term outcome results of tension-free waginal tape: a prospective study of 313 consecutive patiens. Neurourol Urodyn 2004, 23, 7-9.
- de Tayrac R, Deffieux X, Droupy S et al: A prospective randomized trial comparing tension-free vaginal tape and transobturator suburethral tape for surgical treatment of stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 2004, 190, 602-608.
- Tsivian A, Kessler O, Mogutin B et al: Tape related complications of the tension- free vaginal tape procedure. J Urol 2004, 171, 762-764.
adres autorów
Mariusz Blewniewski
II Klinika Urologii UM
ul. Pabianicka 62
93-513 Łódź
tel. 0 601 32 28 32
blewniewski@poczta.onet.pl
|