english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Urazy moczowodów są rzadkością, stanowiąc zaledwie 1-3% wśród urazów układu moczowego. Ich położenie, małe rozmiary oraz znaczna ruchomość, powodują, że są one trudne do osiągnięcia przez czynniki powodujące jego uszkodzenie. Znacząca większość doniesień dotyczy urazów tego narządu u osób dorosłych, ponieważ w tej grupie wiekowej 75% przyczyny uszkodzenia moczowodu mają charakter jatrogenny [1]. Przyczyny pozajatrogenne stanowią mniejszość i nawet w dużych centrach traumatologicznych liczba pacjentów nie przekracza dziesięciu rocznie.

Według dostępnego piśmiennictwa, a także własnych doświadczeń, u dzieci urazy moczowodów powstają w wyniku wypadków komunikacyjnych, przygnieceń, a rzadko są urazami penetrującymi bądź powstają z przyczyn jatrogennych. Są to więc często obrażenia wielonarządowe.

Objawy uszkodzenia moczowodu są nierzadko zamaskowane przez dolegliwości pochodzące z innych narządów oraz stanu ogólnego dziecka, wynikającego z urazu lub znieczulenia do operacji. Diagnostyka obrażeń moczowodu opiera się na wykonaniu ultrasonografii jamy brzusznej, urografii dożylnej, tomografii komputerowej jamy brzusznej z kontrastem oraz (w niektórych przypadkach) pielografii wstępującej. Sporadycznie stosujemy śródoperacyjne podanie dożylne lub do miedniczki nerkowej indygokarminu albo błękitu metylenowego w celu identyfikacji przerwania ciągłości ściany moczowodu. Postępowanie lecznicze zależne jest od poziomu uszkodzenia moczowodu, jego rozległości i stanu ogólnego pacjenta.

Materiał i metoda

W latach 1991-2005 w Klinice Chirurgii Dziecięcej oraz w Klinice Urologii Dziecięcej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego hospitalizowanych było czworo dzieci z powodu urazów moczowodów. Troje z nich doznało obrażeń w wyniku tępych urazów jamy brzusznej: dwoje zostało potrąconych przez samochód, jedno przygniecione przez osuwający się śnieg z dachu. Czwartym pacjentem była dziewczynka w przebiegu chirurgicznego leczenia skoliozy kręgosłupa.

Pacjent I
Chłopiec w wieku 8 lat został przyjęty do Kliniki po wstępnym leczeniu operacyjnym obrażeń, jakich doznał po potrąceniu przez samochód osobowy od tyłu i z boku. W szpitalu rejonowym zaopatrzono operacyjnie rozerwanie ściany żołądka, usunięto rozkawałkowaną śledzionę oraz zaopatrzono drobne pęknięcia ściany dwunastnicy. Po trzech tygodniach leczenia z powodu utrzymujących się dolegliwości bólowych jamy brzusznej oraz nawracającego mimo drenażu „wysięku” w lewej jamie opłucnowej, chłopiec został skierowany do naszego ośrodka. Badanie USG i tomografia komputerowa wykazała po stronie lewej płyn w przestrzeni zaotrzewnowej. Po wykonanej laparotomii stwierdzono oderwanie tylnej części lewej kopuły przepony od ściany klatki piersiowej, przemieszczenie lewej nerki do jamy klatki piersiowej i oderwanie lewego moczowodu na wysokości przejścia miedniczkowo-moczowodowego. Ubytek przepony zaopatrzono pojedynczymi szwami wchłanialnymi, następnie wytworzono przetokę nerkowo-skórną i zespolono moczowód z miedniczką na sondzie moczowodowej o kalibrze 4 Ch, którą usunięto po dwóch tygodniach. Następnie po kolejnych dwóch tygodniach przymykania nefrostomii i stwierdzeniu zalegania moczu w nerce wykonano pielografię zstępującą, w której stwierdzono znaczne upośledzenie pasażu kontrastu z miedniczki nerkowej do moczowodu. Po kolejnych sześciu tygodniach braku poprawy wykonano rewizję zespolenia moczowodu z miedniczką. Stwierdzono lity naciek wokół nerki oraz miejsca zespolenia. Uwolniono miedniczkę i moczowód ze zrostów, przeprowadzono próbę pasażu poprzez podanie do nefrostomii soli fizjologicznej, stwierdzając prawidłowy przepływ. W przebiegu pooperacyjnym usunięto nefrostomię, a kontrolne badania USG i urografii dożylnej nie wykazały cech zastoju w układzie kielichowo- miedniczkowym nerki.

Pacjent II
Ośmioletni chłopiec został przyjęty do Kliniki bezpośrednio po urazie wielomiejscowym, doznanym w wyniku przygniecenia przez osuwający się śnieg z dachu. Obrazowe badania diagnostyczne wykazały ogniska stłuczenia lewego płuca z obecnością płynu w jamie opłucnowej, złamanie XII żebra po stronie lewej, złamanie kości udowej i piszczelowej prawej. Badanie tomograficzne z kontrastem dożylnym oraz na późnym zdjęciu urograficznym pozwoliło stwierdzić obecność zacieku środka cieniującego wokół nerki lewej (ryc. 1). Laparotomia wykazała ognisko stłuczenia ściany pęcherzyka żółciowego i niewielki krwiak w obrębie krezki, całkowite oderwanie moczowodu od miedniczki nerki lewej. Dokonano ich zespolenia szwami pojedynczymi wchłanialnymi na wprowadzonym drenie podwójnie zagiętym. W przestrzeni zaotrzewnowej pozostawiono dreny do wolnego spływu. W kolejnych dobach pooperacyjnych następowało zmniejszanie wydalania przez pozostawione dreny okołonerkowe. W 17. dobie pooperacyjnej usunięto je. Po kontrolnej urografii nie stwierdzono patologii w zakresie lewej nerki ani wycieku środka cieniującego poza układ moczowy. W 8. tygodniu po zaopatrzeniu usunięto drenaż wewnętrzny. Chłopiec pozostaje pod kontrolą ambulatorium Kliniki. Kontrolne badania urograficzne oraz izotopowe nie wykazują cech uszkodzenia miąższu nerki ani zastoju w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki lewej.

Pacjent III
Sześcioletnia dziewczynka potrącona przez samochód doznała urazu wielomiejscowego. W wykonanym RTG klatki piersiowej AP i bocznym stwierdzono kompresyjne złamanie kręgów Th12 – L1 oraz stłuczenie lewego płuca. Tomografia komputerowa jamy brzusznej wykazała krwiak podtorebkowy śledziony i wyciek kontrastu w okolicy wnęki nerki lewej (ryc. 2). W trakcie laparotomii po rewizji narządów jamy brzusznej dotarto do przestrzeni zaotrzewnowej, stwierdzając oderwanie moczowodu od miedniczki. Wykonano zespolenie na drenie podwójnie zagiętym z pozostawieniem drenażu okołonerkowego do wolnego spływu (ryc. 3). W trzeciej dobie pooperacyjnej rozpoczęło się sączenie z pozostawionych drenów treści początkowo krwistej, następnie surowiczej, a ostatecznie moczu. Po porozumieniu pacjentka przekazana została do dalszego leczenia w naszej klinice. Przyjęto postawę wyczekującą. Po kontrolnym badaniu ultrasonograficznym jamy brzusznej stwierdzono niewielkiego stopnia poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego lewej nerki, a w urografii (poza poszerzeniem opisywanym w badaniu USG) niewielki wyciek środka cieniującego poza moczowód. W kolejnych dobach następowało zmniejszenie wypływu treści z drenów okołonerkowych. W 13. dobie hospitalizacji, a cztery tygodnie od przebytego urazu, usunięto dreny. W osiem tygodni po zespoleniu moczowodu usunięto drenaż wewnętrzny. Obecnie kontrola ambulatoryjna nie wykazuje cech zastoju w badaniach urograficznych w obrębie układu moczowego, zaś funkcja nerki, jak wykazują badania scyntygraficzne, jest prawidłowa.

Pacjent IV
Piętanastoletnia dziewczynka została przyjęta do naszej kliniki po leczeniu operacyjnym skoliozy kręgosłupa w odcinku lędźwiowym. Po repozycji trzonów założono metalowe pręty stabilizujące kręgosłup. W przebiegu pooperacyjnym przedłużał się wyciek płynu o żółtawym zabarwieniu z przestrzeni zaotrzewnowej przez formującą się przetokę w miejscu, gdzie znajdowały się dreny. Po badaniach laboratoryjnych wyciekający płyn zidentyfikowano jako mocz. W urografii dożylnej po dwunastu dniach stwierdzono wyciek środka cieniującego poza obręb moczowodu (ryc. 4). W 17. dobie po zabiegu operacyjnym pacjentka została przesłana do dalszego leczenia w naszej klinice. W dobie przyjęcia zasondowano lewy moczowód cewnikiem moczowodowym o kalibrze 5 Ch. W kolejnych dobach następowało zmniejszenie wycieku z przestrzeni zaotrzewnowej, a przetoka zamknęła się samoistnie. W dziesiątej dobie hospitalizacji usunięto sondę moczowodową. W godzinach wieczornych wystąpiły dolegliwości bólowe w okolicy lędźwiowej o charakterze kolkowym. W następnej dobie założono dren podwójnie zagięty, uzyskując ustąpienie dolegliwości (ryc. 5). Po sześciu tygodniach usunięto drenaż wewnętrzny. Po kolejnych trzech miesiącach w kontrolnej urografii dożylnej stwierdzono cechy zastoju w obrębie lewej nerki. Dziewczynkę ponownie hospitalizowano, wykonano pielografię wstępującą, w której nie uzyskano zakontrastowania układu kielichowo-miedniczkowego nerki. Przeszkodę we wstecznym pasażu środka cieniującego stwierdzano poniżej widocznej śruby aparatu stabilizującego kręgosłup. Zrewidowano operacyjnie miejsce uszkodzenia moczowodu, stwierdzając prawie całkowite zamknięcie jego światła poniżej przejścia miedniczkowo- moczowodowego na wysokości śruby aparatu stabilizacyjnego. Zrost ten całkowicie zamykał światło moczowodu na długości około 1,5 cm poniżej miedniczki nerkowej. Po uwolnieniu moczowodu ze zrostów zresekowano zarośnięty fragment moczowodu i wykonano zespolenie miedniczkowo-moczowodowe z pozostawieniem drenażu wewnętrznego, który usunięto sześć tygodni po zabiegu operacyjnym. Kontrolne badania USG jamy brzusznej i scyntygrafia wykazały brak cech zastoju w obrębie układu kielichowo-miedniczkowego oraz cech uszkodzenia funkcji nerki.

Wyniki

We wszystkich czterech przypadkach odtworzono ciągłość przerwanego moczowodu, wykonując ich zespolenie. Kontrolne badania obrazowe nie wykazują objawów zwężenia w miejscu urazu, a badania izotopowe – cech uszkodzenia funkcji nerki ani cech utrudnionego spływu.

Dyskusja

W znakomitej większości piśmiennictwa opisane są przypadki urazów moczowodów u osób dorosłych. Uszkodzenie tego narządu stanowi według piśmiennictwa 1-3% wszystkich urazów układu moczowego. Przyczynami uszkodzeń moczowodów w tej grupie pacjentów są (według częstości występowania): czynniki jatrogenne (75%), tępe urazy jamy brzusznej (18%), urazy penetrujące jamy brzusznej (7%) [2]. Wśród czynników jatrogennych najczęstsze są urazy w trakcie procedur ginekologicznych (73%). Pozostałe stanowią w 14% procedury ogólnochirurgiczne i w 13% procedury urologiczne [3].

Urazy moczowodów u dzieci spowodowane są głównie przyczynami zewnętrznymi. Najczęściej są to tępe urazy jamy brzusznej, doznane w wypadkach komunikacyjnych, po upadkach z wysokości lub na skutek innych zdarzeń [4,5]. Typowym mechanizmem uszkodzenia moczowodu u dzieci jest nadmierny przeprost w odcinku lędźwiowym z następowym rozciągnięciem moczowodu i jego przerwaniem bądź oderwaniem od miedniczki nerkowej [3,7] (ryc. 6). Uszkodzenia jatrogenne u dzieci należą do rzadkości i są spowodowane głównie operacjami w obrębie miednicy mniejszej przeprowadzanymi w przypadkach guza krzyżowo-ogonowego, niedrożności odbytu, dyzgenezji jajników, mięsaka prążkowanokomórkowego, resekcji esicy lub wstępnicy, a nawet appendektomii, zabiegi ortopedyczne kręgosłupa [6]. W tych przypadkach mechanizm uszkodzenia moczowodu polega na jego przecięciu, podwiązaniu, zmiażdżeniu lub uszkodzeniu unaczynienia, co prowadzi do martwicy jego ściany, lub zwężenia w odległym okresie pooperacyjnym. Rzadką przyczyną może być uszkodzenie ściany moczowodu w przypadku napromienienia w związku z chorobami nowotworowymi. Innymi przyczynami uszkodzenia moczowodów, zdarzającymi się coraz częściej, są coraz powszechniejsze zabiegi laparoskopowe i endoskopowe. Wśród nich wymienić należy wziernikowanie moczowodu, endoskopowe usuwanie konkrementów oraz sondowanie moczowodu.

Klasyfikacja obrażeń moczowodu, opracowana przez Amerykańskie Towarzystwo Chirurgii Urazowej (AAST), została zaakceptowana przez Europejskie Towarzystwo Urologiczne [3]. Podział ten klasyfikuje urazy moczowodu na pięć stopni w sposób przedstawiony w tabeli I.

Najczęściej opisywanym uszkodzeniem moczowodu w wieku dziecięcym, jak wspomniano, jest jego całkowite oderwanie od miedniczki nerkowej. Ponieważ uszkodzenie to występuje przede wszystkim w ciężkich urazach wielonarządowych, objawy uszkodzenia moczowodu maskowane są przez towarzyszące obrażenia. Zaciek moczu do przestrzeni zaotrzewnowej manifestuje się objawami bólowymi ze strony jamy brzusznej aż do wystąpienia cech porażennej niedrożności jelit [8,9]. Towarzyszą temu zazwyczaj stany septyczne ze wzrostem temperatury ciała, tachykardią, tachypnoe, zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, a niekiedy oliguria bądź anuria w przypadku uszkodzenia obydwu moczowodów lub w przypadku uszkodzenia moczowodu jedynej nerki. Hematuria pojawia się tylko w około 50% uszkodzonych moczowodów [3].

Podstawowym badaniem diagnostycznym jest urografia dożylna. Według niektórych doniesień jej skuteczność w wykrywaniu tego typu uszkodzeń sięga 57% [3]. W przypadku podejrzenia obrażeń innych narządów oraz ciężkiego stanu dziecka wskazane jest wykonanie tomografii komputerowej trójfazowej jamy brzusznej z użyciem środka cieniującego, co pozwala również na ocenę ewentualnego uszkodzenia innych narządów. Badanie USG powinno być wykonane jako badanie wstępne. Jest nieobciążające i może być łatwo powtarzane nawet przy łóżku pacjenta, co pozwala na monitorowanie np. zacieku moczowego. W urografii dożylnej i USG jamy brzusznej objawami uszkodzenia moczowodu może być pojawienie się cech zastoju powyżej miejsca uszkodzenia. Warunkiem niezbędnym do rozpoznania przerwania ciągłości ściany moczowodu jest stwierdzenie zacieku moczu lub moczokrwiaka w przestrzeni zaotrzewnowej, potwierdzone wyciekiem środka kontrastującego poza obręb układu moczowego. Zastój powyżej może sugerować dwie możliwości: stłuczenie ściany moczowodu bez przerwania jego ciągłości (I stopień uszkodzenia wg AAST) lub pierwotne jego zwężenie. W razie klinicznych wątpliwości co do przyczyny zastoju może ułatwić wykonanie ureterografii wstępującej. W przypadku trudności śródoperacyjnych w zidentyfikowaniu miejsca uszkodzenia moczowodu przydatne jest podanie dożylne lub z nakłucia do miedniczki nerkowej indygokoraminu. Po podaniu dożylnym jego wydzielanie z moczem rozpoczyna się w 7-10 minut od podania [7].

Postępowanie zależne jest od stopnia uszkodzenia moczowodu, jego poziomu oraz stanu ogólnego dziecka i stanu funkcjonalnego nerki. W stanach stłuczenia ściany moczowodu wystarczające jest założenie drenażu wewnętrznego. W razie uszkodzenia w stopniu II i III według AAST postępowaniem z wyboru jest założenie drenażu wewnętrznego i zespolenie moczowodu szwami pojedynczymi z pozostawieniem drenu w przestrzeni zaotrzewnowej do wolnego spływu. Zalecane jest usunięcie cewnika podwójnie zagiętego po 4-6 tygodniach od zaopatrzenia moczowodu. Uszkodzenia zakwalifikowane od IV do V stopnia leczone powinny być według poniższych zasad. Wyższy stopień uszkodzenia może stwarzać problemy lecznicze z racji rozległości martwicy, a w związku z tym – długością ubytku moczowodu.

W stopniu IV, w którym niedokrwienie i dewaskularyzacja jest na odcinku poniżej 2 cm, zespolenie końców moczowodów uzyskiwane jest przy zastosowaniu różnych sposobów relaksujących napięcie obu odcinków; w przypadku uszkodzenia 1/3 górnej moczowodu uwolnienie i przemieszczenie ku dołowi nerki jest zazwyczaj wystarczające. W przypadku lokalizacji uszkodzenia w 1/3 dystalnej moczowodu podciągnięcie pęcherza ku górze i umocowanie do mięśnia biodrowo-lędźwiowego (psoas hitch up) pozawala zwykle na zespolenie końców moczowodu i zapobiega napięciu. Kiedy uszkodzeniu ulega moczowód w odcinku przypęcherzowym, wykonujemy jego reimplantacje według jednej z uznanych technik przeciwodpływowych. W uszkodzeniach środkowego odcinka moczowodu zazwyczaj uwolnienie końców moczowodu wystarcza do ich zbliżenia bądź stosujemy jedną z powyżej opisanych technik. Równocześnie zaleca się stosowanie gojenia przy drenażu wewnętrznym z cewnikiem podwójnie zagiętym. Znacznie większe trudności przynoszą uszkodzenia zaliczone do V stopnia. Przy ubytkach moczowodu do 4 cm stosujemy techniki jak w stopniu IV. Rozleglejsze ubytki mogą wymagać zespolenia moczowodu z moczowodem strony przeciwnej, zespolenia kielichowo-moczowodowego, wytworzenia płata Boari, wykonania autotransplantacji nerki lub zastąpienia moczowodu odcinkiem uszypułowanego jelita cienkiego. Sposoby postępowania w zależności od wysokości uszkodzenia moczowodu przedstawia ryc. 7.

Powikłania pooperacyjne mogą wystąpić we wczesnym i późnym okresie. Wczesne to rozejście się zespolenia, zaciek moczowy, narastanie moczokrwiaka, zakrzep w obrębie miedniczki nerkowej oraz moczowodu lub zakażenie. Do późnych najczęściej zalicza się zwężenie miejsca zespolenia z następowym rozwojem zastoju w nerce, nawracające zakażenia, marskość i kamica nerki.

Wnioski

1. Urazy moczowodów u dzieci należą do rzadkości

2. Głównymi przyczynami tego typu obrażeń są tępe urazy jamy brzusznej.

3. Większość przypadków uszkodzenia moczowodów towarzyszy obrażeniom innych narządów jamy brzusznej. Często objawy uszkodzenia moczowodu są maskowane przez objawy uszkodzenia innych narządów, co powoduje, że objawy nie są charakterystyczne.

4. Pierwotne odtworzenie ciągłości moczowodu zapewnia dobry wynik odległy, zabezpieczając nerkę przed postępującym uszkodzeniem.

1. Dobrowolski Z, Kusionowicz J, Drewniak T i in: Renal and ureteric trauma: diagnosis and management in Poland. BJU Int 2002, 98 (7), 748-751.
2. Best CD, Petrone P, Muscarini al: Traumatic ureteral injuries: a single institution experience validating the American Association for the Surgery of Trauma � organ injury scale grading scale. J Urol 173, 2005, 1202-1205.
3. Lynch TH, Martinez-Pineiro L, Plas E et al: EAU Guidelines on Urological Trauma. Eur Urol 47 (2005), 1-5.
4. Urbanowicz W, Wieczorek-Grohman M: Oderwanie moczowodu od miedniczki u chłopca z tępym urazem wielonarzšdowym. Prob Chir Dziec 1994, 21, 79.
5. Gross R, Karcz J, Wojciechowski J: Przerwanie moczowodu w wyniku tępego urazu brzucha u dzieci. Chir Dziec 2000, 1 (1), 50-53.
6. Hong AR, Acuna MF, Pena A et al: Urologic injuries associated with repair of anorectal malformations in male patients. J Ped Surg 37, 3, 2002, 339-344.
7. Gillenwater JY, Grayhack JT, Howards SS, Mitchell ME: Adult and Pediatric urology, Fourth Edition 2002, 3, 499-505,
8. Urbanowicz W: Urazy u dzieci, wyd. PZWL, 2000: 145-146.
9. Rosario DJ, Chapple CR: Trauma to upper urinary tract. Surgery Int 1997, 37, 113 -120.

Wiesław Urbanowicz
ul. Doliny 4B
30-222 Kraków
tel. (012) 658 20 11 wew. 1590
URBWIES@poczta.fm