english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Najczęstszą postacią raka cewki moczowej męskiej jest rak przejściowonabłonkowy (TCC - transitional cell carcinoma), dotyczący sterczowego odcinka cewki i na ogół towarzyszący TCC pęcherza moczowego [1]. Ta postać raka cewki męskiej ma zatem zwykle charakter wtórny w stosunku do pierwotnego TCC pęcherza. Pierwotny, izolowany TCC cewki sterczowej zdarza się wyjątkowo rzadko [2]. Określenie "pierwotny rak cewki moczowej męskiej" odnosi się zatem do izolowanego raka, powstającego pierwotnie w obrębie błoniastego, opuszkowego lub prąciowego odcinka cewki.

Tak rozumiany rak cewki moczowej męskiej (MUC - male urethral cancer) występuje rzadko. Zwykle rozpoznaje się go u mężczyzn w wieku 40-50 lat [2]. W piśmiennictwie anglojęzycznym do roku 1998 opisano jedynie sześćset pięćdziesiąt przypadków tego nowotworu [3]. Przeszukanie zasobów internetowej bazy Medline od roku 1966 do 2005 z użyciem słów kluczowych (pierwotny rak cewki moczowej) pozwoliło nam odnaleźć tylko dwadzieścia pięć doniesień. Zawężając poszukiwania do artykułów dotyczących pierwotnego raka cewki moczowej u mężczyzn, uzyskaliśmy osiem artykułów z lat 1969-2003. W polskich czasopismach urologicznych, skatalogowanych w Głównej Bibliotece Lekarskiej w okresie od 1992 do 2005 roku, nie znaleźliśmy prac poświęconych temu nowotworowi.

Współczynnik zapadalności na MUC w USA nie jest ujęty w ogólnie dostępnych opracowaniach. W amerykańskim Rządowym Rejestrze Nowotworów (www.seer.cancer.gov) zawarte są jedynie dane na temat dwudziestu pięciu najczęściej występujących nowotworów i nie uwzględniają one MUC. Częstość występowania tego nowotworu w Polsce również nie jest znana.

Opis przypadku

Chory (P. B.) zgłosił się po raz pierwszy do urologa w 1995 r. podczas urlopu we Włoszech z powodu ostrego zatrzymania moczu (miał wówczas 38 lat). Wcześniej nie odczuwał dolegliwości ze strony układu moczowego. Chorego zaopatrzono doraźnie, wprowadzając cewnik do pęcherza "na stałe" i skierowano go do dalszego leczenia w Polsce, sugerując możliwość istnienia u niego guza cewki (podstawy tej sugestii nie są znane). W Polsce, na podstawie uroflowmetrii i uretrografii wstępującej, wykonanych po usunięciu cewnika, rozpoznano zwężenie opuszkowego odcinka cewki moczowej i wykonano uretrocystoskopię, która wykazała - jak wynika z dokumentacji - jedynie obrączkowate zwężenie odcinka opuszkowego cewki, które rozcięto pod kontrolą wzroku (VIU - visual internal urethrotomy). Wyniki innych badań (badanie fizykalne z badaniem stercza palcem przez odbytnicę, ultrasonografia przezpowłokowa jamy brzusznej, oznaczenie stężenia PSA w surowicy) były prawidłowe. Od 1996 do 2003 roku chory obserwował zwężenie strumienia moczu. Pod koniec 2003 r. wystąpił ból towarzyszący mikcji. Wówczas po raz wtóry wykonano VIU, rozcinając zwężenie cewki, znajdujące się w tym samym miejscu, co poprzednio. Po zabiegu szybko doszło do nawrotu zwężenia i znacznego nasilenia bólów, obejmujących krocze i obszar miednicy mniejszej. Na początku 2004 r. ponowiono VIU, nie uzyskując jednak poprawy. Po upływie kolejnych dwóch miesięcy wykonano - jak wynika z dostępnej nam dokumentacji - "plastykę cewki" z dostępu załonowego i przezpęcherzowego. Po usunięciu cewnika, utrzymywanego po operacji przez dwa tygodnie, szybko doszło do nawrotu zwężenia. Dlatego po upływie niespełna dwóch miesięcy wykonano kolejną VIU, stwierdziwszy niemal zupełne zarośnięcie opuszkowego odcinka cewki. Następnie stwierdzono guzek na grzbietowej powierzchni żołędzi. Guzek wycięto. Badanie histopatologiczne (H-P) wykazało raka gruczołowego (adenocarcinoma penis - utkanie raka gruczołowego z owrzodzeniem na powierzchni skóry; w sąsiedztwie guza niezmieniony nabłonek wielowarstwowy płaski; margines chirurgiczny około 0,1 cm). Wobec takiego rozpoznania H-P, podejrzewając, że guz żołędzi jest przerzutem, przeprowadzono u chorego badania, mające na celu wykrycie guza pierwotnego w obrębie przewodu pokarmowego lub stercza. Wyniki tych badań były ujemne.

Chory, mając nadal znaczne trudności w oddawaniu moczu i odczuwając stale nasilające się, nieznośne bóle, zgłosił się do Kliniki Urologii CMKP w Warszawie jesienią 2004 r. Wówczas stwierdziliśmy bolesny, rozległy guz obejmujący opuszkowy odcinek cewki i - zapewne - naciekający ciała jamiste prącia, stwardnienie na powierzchni grzbietowej prącia u jego podstawy, które wydawało się nie mieć łączności z guzem cewki i sprawiało wrażenie stwardnienia plastycznego (choroba Peyroniego), znaczne upośledzenie drożności cewki moczowej i przewlekłe zatrzymanie moczu. Doraźnie wytworzono przetokę nadłonową metodą nakłucia, a następnie wykonano uretroskopię i pod kontrolą wzroku pobrano kleszczykami wycinki z białawej, litej tkanki znajdującej się w miejscu krytycznego zwężenia cewki (zwężenia nie rozcinano). Igłą tru-cut pobrano wycinki z tkanki, sugerujące, że istnieje choroba Peyroniego. Badanie H-P wykazało, że w wycinkach pobranych z cewki występuje rak gruczołowy produkujący śluz, zaś w wycinkach pobranych igłą tru-cut nie ma utkania raka. Porównanie utkania raka rozpoznanego przez nas z utkaniem raka rozpoznanego w materiale pobranym wcześniej z guza żołędzi wykazało jednakowy charakter H-P obu nowotworów. Przyjęto zatem, że guz żołędzi był przerzutem pierwotnego MUC. Szybko poddano chorego badaniom (tomografia komputerowa miednicy i jamy brzusznej, zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, scyntygrafia kości), mającym na celu wykrycie przerzutów odległych. Wyniki tych badań były ujemne. W związku z tym zaplanowano leczenie chirurgiczne, zakładając usunięcie prącia w jednym bloku ze sterczem i pęcherzem.

Operację wykonano 24.11.2004 r. Polegała ona na całkowitym usunięciu prącia wraz z cewką moczową (dostęp kroczowy) w jednym bloku ze sterczem i szyją pęcherza moczowego (dostęp nadłonowy). Kroczowy etap operacji nie przedstawiał istotnych trudności, aczkolwiek odpreparowanie podstawy trzonu prącia po stronie prawej (w miejscu, w którym znajdowało się stwardnienie po stronie grzbietowej podstawy prącia) nie było łatwe (ryc. 1a, 1b). Etap nadłonowy był szczególnie kłopotliwy z powodu bardzo rozległych zmian bliznowatych w obrębie miednicy mniejszej, będących następstwem wcześniej przeprowadzonej "plastyki cewki" z dostępu załonowego i przezpęcherzowego. W czasie operacji, po przecięciu powięzi miednicznej i typowym uwolnieniu stercza oraz szyi pęcherza, otwarto pęcherz i stwierdzono, że ujście wewnętrzne cewki moczowej oraz pozostałe obszary pęcherza nie są zmienione. W tej sytuacji zdecydowano zachować pęcherz. Odcięto go nieco powyżej szyi pęcherza, poniżej ujść moczowodowych. Prącie wraz ze sterczem i szyją pęcherza usunięto w całości (ryc. 2). Śródoperacyjnie nie stwierdzono zmian w miednicznych węzłach chłonnych. Otwór powstały po wycięciu szyi pęcherza zeszyto. Mocz z pęcherza odprowadzono za pośrednictwem izolowanej pętli jelita cienkiego, zespolonej z pęcherzem w obrębie jego szczytu w sposób, który powinien zapewnić kontynencję (wywinięcie bliższego końca pętli jelitowej w postaci długiej brodawki, mającej pełnić rolę mechanizmu zastawkowego i wszczepienie dalszego końca pętli w postaci przetoki moczowej w obrębie podbrzusza po stronie lewej) [7].

Badanie H-P (ryc. 3) wykazało raka gruczołowego o złośliwości G2, zamykającego światło opuszkowego odcinka cewki moczowej na długości 5 cm, naciekającego rozlegle oba ciała jamiste prącia (pT3). Utkanie raka wykryto także w obszarze sprawiającym wcześniej wrażenie stwardnienia plastycznego. Komórki raka stwierdzono w niektórych naczyniach chłonnych. Wszystkie granice cięcia chirurgicznego były wolne od nacieku (ujemne marginesy chirurgiczne).

Przebieg pooperacyjny nie był powikłany. Po upływie dwóch tygodni od operacji chorego nauczono cewnikowania pęcherza przez przetokę jelitową i skierowano go do onkologa w celu rozważenia chemioterapii uzupełniającej. Ostatecznie chory nie był poddany takiemu leczeniu. Pozostaje w obserwacji ambulatoryjnej. Jego stan jest dobry. Nie odczuwa dolegliwości i podjął pracę zawodową.

Dyskusja

Przedstawiony MUC występuje wyjątkowo rzadko, ponieważ rak gruczołowy cewki stanowi jedynie około 5% wszystkich MUC [5]. Rak u opisanego chorego został rozpoznany w stadium znacznego zaawansowania, mimo że wcześniej występowały u chorego objawy mogące go sugerować: uporczywe nawroty "zwężenia" cewki oraz silne bóle prącia, krocza i w obrębie miednicy. Nie wiadomo na jakiej podstawie włoski urolog, z którym chory zetknął się po raz pierwszy, wysunął przypuszczenie MUC, niemniej sugestia okazała się trafna, jednak niestety ją zbagatelizowano, jako (zapewne) zaskakującą i mało prawdopodobną. Rozpoznanie MUC u tego chorego przez nas nie było trudne, ponieważ chory trafił do nas w stanie znacznego zaawansowania choroby.

Rozpoznanie MUC jest w istocie proste. Stawia się je na podstawie badania H-P wycinków pobranych kleszczykami lub igłą tru-cut pod kontrolą endoskopową lub przezskórnie. Zasadnicze znaczenie w tym względzie ma świadomość, że MUC może powstać "na tle" nawracającego zwężenia cewki.

Najbardziej agresywną postacią MUC jest rak kolczystokomórkowy. MUC szerzy się przez ciągłość oraz drogą naczyń chłonnych i drogą naczyń żylnych. Przerzuty raka znajdującego się w odcinku opuszkowo-błoniastym cewki mogą występować w węzłach chłonnych biodrowych zewnętrznych i wewnętrznych, zasłonowych i przedkrzyżowych, natomiast przerzuty raka prąciowego i żołędziowego odcinków cewki mogą dotyczyć węzłów pachwinowych głębokich i biodrowych zewnętrznych. Przerzuty krwiopochodne powstają w płucach, kościach i - wyjątkowo - w innych narządach [5].

Do powstania przerzutu MUC w obrębie żołędzi prącia dochodzi niezwykle rzadko. Dotychczas, oprócz przedstawionego przez nas, opisano tylko jednego chorego z takim przerzutem [3]. Szerzenie się komórek raka drogą krwi w kierunku dystalnym od guza pierwotnego jest mało prawdopodobne. Jakkolwiek, stwierdzenie raka gruczołowego w obrębie żołędzi prącia u chorego z uporczywie nawracającym "zwężeniem" cewki powinno skłonić do zweryfikowania natury "zwężenia".

Dotychczas, wobec znikomej częstości występowania raka gruczołowego cewki moczowej, nie opracowano jednolitego, zalecanego sposobu leczenia tego nowotworu. Wybór sposobu leczenia musi zależeć od umiejscowienia oraz stopnia zaawansowania i stopnia złośliwości MUC. Chirurgiczne leczenie zachowawcze (przezcewkowa "doszczętna" elektroresekcja guza lub przezcewkowe zniszczenie guza laserem, bądź częściowe wycięcie cewki z następową rekonstrukcją), można podjąć jedynie w przypadku guza o znikomym zaawansowaniu i małej złośliwości [8], jednak możliwość zastosowania takiego leczenia występuje rzadko, ponieważ MUC rozpoznaje się na ogół dość późno. Najbardziej skutecznym, choć w stopniu niezadowalającym, sposobem leczenia zaawansowanego raka opuszkowo-błoniastego odcinka cewki jest całkowite wycięcie prącia wraz z całą cewką moczową i sterczem oraz pęcherzem moczowym i miednicznymi węzłami chłonnymi. Wydaje się, że u części chorych, u których sterczowy odcinek cewki nie jest zajęty przez raka, można zachować pęcherz tak, jak u opisanego przez nas chorego. Jednak, podejmując w czasie operacji decyzję o zachowaniu pęcherza, trzeba być przekonanym, że ograniczenie zakresu operacji nie przyczyni się do zmniejszenia szansy wyleczenia chorego. Jeśli MUC sprawia wrażenie raka naciekającego kości łonowe, należy zakres operacji rozszerzyć i je wyciąć w jednym bloku z prąciem, cewką, sterczem i pęcherzem moczowym [9]. Mimo tak agresywnego leczenia chirurgicznego, przeżycie pięcioletnie bez nawrotu raka uzyskuje się tylko u 20-30% chorych, bowiem powodem niepowodzenia u pozostałych jest istnienie przerzutów odległych, niewidocznych przed operacją [10]. Dlatego zawsze warto rozważyć zastosowanie uzupełniającej chemioterapii systemowej po operacji, choć nadal nie wiadomo, jaki jej rodzaj byłby najwłaściwszy. Sugeruje się, że alternatywnym sposobem postępowania w przypadku MUC o względnie niewielkim zaawansowaniu jest zastosowanie radioterapii miejscowej i chemioterapii systemowej. Stwierdzono, że okres wolny od wznowy nowotworu, wynoszący czterdzieści sześć tygodni, można uzyskać po takim leczeniu u 60-100% chorych [11]. Niemniej, wobec braku danych opartych na faktach (EBM - evidence based medicine), trudno jest formułować ostateczną opinię na temat skuteczności takiego leczenia.

Opierając się na dostępnych obecnie danych, należy podkreślić, że zasadniczą metodą leczenia MUC o charakterze gruczołowym jest leczenie chirurgiczne o rozległości "większej, niż się wydaje", bowiem stopień zaawansowania raka oceniony przed operacją jest nierzadko mniejszy od stopnia zaawansowania patologicznego.

PS Po zabiegu chory pozostawał w obserwacji prowadzonej w ośrodku onkologii. Tam, po upływie około 1,5 roku od operacji, rozpoznano na podstawie TK wznowę miejscową raka i po zastosowaniu dwóch kursów chemioterapii skierowano chorego do naszej Kliniki. Potwierdziliśmy istnienie nieprawidłowej masy związanej z dolną ścianą pęcherza. Wykonaliśmy cystoskopię przez kontynentną wstawkę jelitową i rozpoznaliśmy guz obejmujący dolną część trójkąta pęcherza oraz okolicę, w której poprzednio znajdowała się szyja pęcherza. Wycinki pobrane z guza wykazały takie samo utkanie, jak rak cewki, z powodu którego chory był operowany wcześniej. W sierpniu 2006 r. wykonaliśmy cystektomię i wszczepiliśmy moczowody do odcinka jelita, który łączył pęcherz z otworem skórnym przetoki moczowej. Przebieg pooperacyjny był pomyślny. Chory nadal jest leczony w ośrodku onkologii. Niestety, rokowanie jest złe.

Uzupełnienie informacji o losach chorego przedstawiamy, ponieważ chory zgłosił się do nas po kilku miesiącach od oddania niniejszej pracy do druku.

1. Schellhammer PF, Whitmore WF Jr: Transitional cell carcinoma of the urethra in men having cystectomy for bladder cancer. J Urol 1976a, 115, 56-60.
2. Dalbagni G, Zhang ZF, Lacombe L, Herr HW: Male urethral carcinoma: Analysis of treatment outcome. Urology 1999, 53, 1126-1132.
3. Tefilli M, Gheiler E, Shekarriz B: Primary adenocarcinoma of the urethra with metastasis to the glans penis: succesful treatment with chemotherapy and radiation therapy. Urology 1996, 52, 517-519.
4. Wojciechowska U, Didkowska J, Tarkowski W, Zatoński W: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2002 roku. Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa 2004, str. 76-79.
5. Grigsby PW, Herr HW: Urethral tumors. In Vogelzang N, Scardino PT, Shipley WU, Coffey DS (eds): Comprehensive Textbook of Genitourinary Oncology. Baltimore, Williams & Wilkins, 2000, pp 1133-1139.
6. Cupp MR, Reza MS, Goellner JR et al: Detection of human papillomavirus DNA in primary squamous cell carcinoma of the male urethra. Urology 1996, 48, 551-555.
7. Weiner JS, Liu ET, Walther PJ: Oncogenic human papillomavirus type 16 is associated with squamous cell cancer of the male urethra. Cancer Res 1992, 52, 5018-5023.
8. Borówka A, Hanecki R, Krzeski T i wsp: Szczelna przetoka pęcherzowo-skórna. Urol Pol 1992, 45, 43-46.
9. Bretton PR, Herr HW: Intravesical BCG for in situ transitional cell carcinoma involving the prostatic urethra. J Urol 1989, 141, 853-856.
10. Mackenzie AR, Whitmore WF: Resection of the pubic rami for urologic cancer. J Urol 1968, 100, 546-551.
11. Shuttleworth KED, Lloyd-Davies RW: Radical resection for tumors involving the posterior urethra. Br J Urol 1969, 41, 739-743.

Stanisław Szempliński
Międzyleski Szpital Specjalistyczny
ul. Bursztynowa 2
04-749 Warszawa
tel. (022) 815 68 61
sszemp@poczta.onet.pl