Analiza pacjentów oraz ocena wyboru sposobu nadpęcherzowego odprowadzenia moczu u chorych poddanych cystektomii radykalnej z powodu naciekającego raka pęcherza moczowego Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2006/59/4.
autorzy
-
Krzysztof Bar, Jerzy Michalak, Dariusz Borowiec, Radosław Starownik, Robert Klijer, Waldemar Białek
- Katedra i Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej Akademii Medycznej w Lublinie
słowa kluczowe
-
pęcherz moczowy, rak pęcherza moczowego, cystektomia radykalna, wstawka jelitowa
streszczenie
- Wstęp. Metodą leczenia z wyboru chorych na naciekającego raka pęcherza moczowego jest cystektomia radykalna, a najczęściej stosowanym sposobem odprowadzenia moczu po operacji wytworzenie ileal conduit.
- Cel pracy. Analiza leczonych chorych oraz ocena sposobu nadpęcherzowego odprowadzenia moczu u pacjentów poddanych cystektomii radykalnej z powodu naciekającego raka pęcherza moczowego.
- Materiał i metoda. Analizie poddano 62 chorych leczonych w Klinice Urologii i Onkologii Urologicznej AM w Lublinie, u których w latach 2000- 2005 wykonano cystektomię radykalną z powodu raka pęcherza moczowego. U 52 (83,9%) pacjentów po zabiegu operacyjnym zastosowano ileal conduit jako sposób nadpęcherzowego odprowadzenia moczu, u 7 (11,3%) zastępczy pęcherz jelitowy, a u 3 (4,8%) wszczepiono moczowody do esicy sposobem Mainz II.
- Wyniki. Leczenie radykalne prawie u połowy pacjentów (43,5%) było wdrożone w okresie od 1 do 6 miesięcy (średnio 4,1 miesiąca) od momentu wystąpienia pierwszych objawów. Badania histopatologiczne pooperacyjne wykazały u 55 (88,8%) pacjentów ca uroepitheliale, w tym T2G1-3 - 18 (29%), T3G1-3 - 17 (27,5%), T4G2-3 - 20 (32,3%). Innego rodzaju nowotwory stwierdzono w 7 przypadkach (11,2%). W histopatologicznych badaniach pooperacyjnych u 13 (21,0%) pacjentów stwierdzono przerzuty do węzłów chłonnych, a u 37 (59,7%) obecność nowotworu poza pęcherzem.
- Wnioski. 1. Średni okres, który upłynął od wystąpienia pierwszych objawów raka pęcherza moczowego do wykonania cystektomii radykalnej, wynosił 4,1 miesiąca u pacjentów z ośrodków miejskich i aż 43,6 miesiąca z terenów wiejskich. 2. Zaawansowanie choroby nowotworowej, podeszły wiek oraz stan psychiczny chorych (brak współpracy i zrozumienia istoty niskociśnieniowego pęcherza jelitowego) były przyczyną wyboru nadpęcherzowego odprowadzenia moczu za pomocą wstawki jelitowej u 52 (83,9%) chorych.
Wprowadzenie
Rak pęcherza moczowego jest często spotykanym schorzeniem w codziennej praktyce urologicznej. W ostatnim okresie znacząco wzrosła liczba nowo zarejestrowanych zachorowań zarówno w Polsce, jak i w krajach Europy Zachodniej. U około 85% chorych w chwili rozpoznania rak pęcherza moczowego ma charakter powierzchowny, u pozostałych 15% pacjentów stwierdza się naciekanie błony mięśniowej lub przerzuty do węzłów chłonnych już w momencie postawienia diagnozy [1].
Metodą z wyboru leczenia chorych na naciekającego raka pęcherza moczowego błonę mięśniową pozostaje cystektomia radykalna [2]. Z tym sposobem integralnie związany jest problem odprowadzenia moczu po zabiegu operacyjnym. Historycznie podstawowym sposobem odprowadzenia moczu było użycie wstawki jelitowej (ileal conduit) [3]. Jednak po wprowadzeniu do praktyki chirurgicznej zbiorników szczelnych oraz ortopowego pęcherza jelitowego schemat postępowania zasadniczo uległ zmianie [4]. W niektórych ośrodkach autorzy podają, że 80% mężczyzn oraz 65% kobiet z naciekającym rakiem pęcherza moczowego pozostają kandydatami do wytworzenia ortopowego pęcherza jelitowego [5,6]. Głównym argumentem przemawiającym za zastosowaniem tych bardziej zaawansowanych sposobów odprowadzenia moczu jest lepsza jakość życia pacjenta [7,8,9]. Jednak zastosowanie ortopowego pęcherza moczowego obok zalet ma również wady: wydłużony czas zabiegu, zwiększone ryzyko powikłań chirurgicznych, zaburzenia wchłaniania itp. [10,11]. Ponadto, oprócz kryteriów obiektywnych, tj. zaawansowania choroby nowotworowej, istnieją tzw. kryteria subiektywne: preferencja pacjenta co do sposobu odprowadzenia moczu, chęć współpracy z lekarzem, stan intelektualny umożliwiający obsługę pęcherza jelitowego [12].
Celem pracy była analiza leczonych chorych oraz próba ustalenia uwarunkowań klinicznych, społecznych, które były powodem podjęcia decyzji o nadpęcherzowym odprowadzeniu moczu za pomocą wstawki jelitowej, wykonywanej u większości pacjentów poddanych radykalnej cystektomii.
Materiał i metoda
Od października 2000 do czerwca 2005 roku w Klinice Urologii i Onkologii Urologicznej AM w Lublinie wykonano sześćdziesiąt dwie cystektomie radykalne z powodu raka pęcherza moczowego zaawansowanego miejscowo. Zabieg ten wykonano u pięćdziesięciu sześciu mężczyzn oraz sześciu kobiet. Wiek pacjentów wahał się od 45 do 77 lat, średnio 61,9 roku (tab. I). W leczeniu operacyjnym u pięćdziesięciu dwu pacjentów (83,9%) zastosowano do nadpęcherzowego odprowadzenia moczu fragment jelita krętego (ileal conduit). W siedmiu przypadkach (11,3%) wykonano zastępczy pęcherz jelitowy sposobem Studera. U trzech chorych (4,8%) wszczepiono moczowody do odcinkowo zdetubularyzowanej esicy (ureterosigmoideostomia Mainz II).
W podanym okresie w Klinice hospitalizowano 7325 pacjentów, w tym 709 (9,7%) z powodu raka pęcherza moczowego. U tych chorych wykonano łącznie 647 elektroresekcji przezcewkowych zmian w pęcherzu moczowym (TURT).
Badaną grupę analizowano pod względem danych demograficznych pacjentów, dominujących objawów, czasu ich występowania oraz miejsca i rodzaju leczenia przed cystektomią radykalną. Dodatkowo przeanalizowano wyniki badań obrazowych (USG, CT jamy brzusznej), badań histopatologicznych wykonanych przed i po leczeniu operacyjnym, porównując z oceną śródoperacyjną stopnia zaawansowania procesu chorobowego.
Wyniki
Analizując dane demograficzne stwierdzono, że trzydziestu siedmiu (59,7%) pacjentów było mieszkańcami ośrodków miejskich, dwudziestu pięciu (40,3%) zamieszkiwało tereny wiejskie. Radykalne leczenie było wdrożone w okresie od jednego do sześciu miesięcy od momentu wystąpienia objawów u dwudziestu siedmiu pacjentów (43,5%), w tym u dwudziestu z miasta (32,3%) i u siedmiu mieszkańców wsi (11,3%). Dodatkowo stwierdzono przewagę pacjentów z terenów wiejskich (11 chorych, 17,7%), którzy byli leczeni zachowawczo przez okres dłuższy niż 36-48 miesięcy. Tylko u trzech chorych (4,8%), zamieszkujących ośrodki miejskie, czas do wykonania cystektomii radykalnej był podobny (tab. II).
Wiodącymi objawami powodującymi zgłoszenie się do lekarza były: krwiomocz u pięćdziesięciu sześciu pacjentów (90,3%) i zaburzenia dyzuryczne u czterdziestu ośmiu (77,4%). Tylko w trzech przypadkach (4,8%) guz wykryto przypadkowo podczas badania ultrasonograficznego jamy brzusznej wykonywanego z powodu innych dolegliwości.
Większość pacjentów z tej grupy (58 chorych, 93,5%) rozpoczynała leczenie u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Przed leczeniem radykalnym w Klinice ośmiu pacjentów (12,9%) było leczonych na oddziałach chirurgicznych, natomiast trzydziestu dwu chorych (51,6%) na innych oddziałach urologicznych. Pozostałych dwudziestu dwu pacjentów (35,5%) było leczonych pierwotnie w Klinice.
Wszyscy analizowani chorzy mieli przed cystektomią przeprowadzone badanie ultrasonograficzne i tomografię jamy brzusznej, połączoną z podaniem kontrastu. Dodatkowo urografię wykonano u piętnastu pacjentów (24,2%), u których stwierdzono poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego w badaniu USG. Stwierdzono zawyżanie wielkości guza (o średnicy powyżej 6 cm) podczas oceny na podstawie USG i CT: w USG - 12 (19,4%) w CT - 7 (11,3%) i zaniżanie rozległości nacieku ściany pęcherza w USG 17 (27,4%) w CT 21 (33,9%). Naciekanie okolicy okołopęcherzowej stwierdzono w USG u 16,1% badanych, natomiast w CT u 33,9%. Powiększenie węzłów chłonnych stwierdzono w USG u 17,7% badanych, a w CT u 16,1%. Zastój moczu w nerkach w USG wystąpił u 35,5% badanych, zaś w CT w 21%, ale w części badań CT około 15% zakres badania był ograniczony tylko do narządów miednicy (tab. III).
Przed radykalną cystektomią wszyscy chorzy mieli przeprowadzoną diagnostyczno-leczniczą elektroresekcję przezcewkową guza pęcherza moczowego. W analizowanej grupie trzydziestu pacjentów (48,4%) miało przeprowadzoną jednorazową TURT, szesnastu chorych dwukrotną (25,8%), a czternastu chorych (22,6%) trzy i więcej zabiegów elektroresekcji przezcewkowej (tab. IV).
Podczas operacji oceniano makroskopowo regionalne węzły chłonne i wygląd tkanek okołopęcherzowych pod względem ewentualnej infiltracji czy występowania przerzutów. W dwudziestu przypadkach (32,3%) stwierdzono powiększenie węzłów chłonnych okolicy dołów zasłonowych, a w trzydziestu dwu (51,6%) zmiany w okolicy okołopęcherzowej podejrzane o naciek pozapęcherzowy.
W badaniach histopatologicznych wykonanych z materiału pobranego w czasie elektroresekcji przezcewkowej stwierdzono obecność carcinoma uroepitheliale o różnym stopniu zróżnicowania komórkowego (grading-G) u pięćdziesięciu czterech chorych (90,4%). U sześciu chorych (9,6%) stwierdzono następujące nowotwory: adenocarcinoma - trzy (4,8%), ca planoepitheliale - dwa (3,2%) i paraganglioma - jeden (1,6%) (tab. VI). Stopień zaawansowania przed leczeniem radykalnym nowotworów T2G1-2 - wystąpił u trzydziestu trzech (53,3%) pacjentów, T2G3 - u czternastu (22,6%), w stadium T1 G2-3 - było dziewięciu (14,5%) chorych.
Badania histopatologiczne pooperacyjne wykazały u pięćdziesięciu pięciu (88,8%) pacjentów raka z nabłonka przejściowego, w tym T2G2-3 - 14 (22,5%), T3G2-3 - 16 (25,9%), T4G2-3 - dwudziestu (32,3%). Innego rodzaju nowotwory stwierdzono w siedmiu przypadkach (11,2%). W histopatologicznych badaniach pooperacyjnych u trzynastu (21,0%) pacjentów wykryto przerzuty do węzłów chłonnych, a u trzydziestu siedmiu (59,7%) naciekanie nowotworu poza ścianę pęcherza.
Dyskusja
Problem wyboru nadpęcherzowego odprowadzenia moczu pęcherza stanowi jedno ze złożonych zagadnień dziedziny uroonkologii [2,3]. Chęć zapewnienia choremu optymalnej jakości życia (QoL) jest z jednej strony wiodącym założeniem, niemniej zaawansowanie choroby nowotworowej stwarza różnego rodzaju ograniczenia [13,14]. Głównym argumentem podawanym przez urologów dla zastosowania ortotopowego pęcherza jelitowego jest lepsza jakość życia pacjentów (QoL - Quality of Life), mierzona za pomocą różnego rodzaju kwestionariuszy, które często obejmują wąski aspekt jakości życia [7,8,9]. W ostatnich latach wprowadzono termin HRQoL (Health Related Quality of Life), czyli jakości życia pacjenta związanej ze zdrowiem; jest to termin szerszy, odnoszący się do ogólnego odczucia zdrowia w sensie fizycznym, emocjonalnym i socjalnym. Porter i Penson podają, że termin HRQoL nie pozwala na wnioskowanie o wyższości którejkolwiek z metod odprowadzenia moczu [9].
W trakcie wywiadu i badania przedoperacyjnego dodatkowo stwierdzano, że zdecydowana większość tych chorych nie jest w stanie zrozumieć istoty działania ortotopowego pęcherza zastępczego. Chorzy, mimo dogłębnego wyjaśnienia problemu nadpęcherzowego odprowadzenia moczu, często stwierdzali, że będą mieli "drugi pęcherz". W przedstawionym materiale autorzy zwracają uwagę na występowanie właśnie tych dodatkowych czynników, np. ryzyka systematycznego przepełnienia niskociśnieniowego pęcherza, a co za tym idzie, wystąpienia różnorodnych zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, kolejnego ograniczenia wyboru nadpęcherzowego odprowadzenia moczu [16,17]. Zbyt krótka krezka jelita krętego była przyczyną wykonania u trzech chorych ureterosigmoidostomii Mainz II, mimo braku przeciwwskazań do wytworzenia pęcherza jelitowego - zarówno ze strony zróżnicowania komórkowego, jak i zaawansowania raka pęcherza moczowego.
Liczba elektroresekcji przezcewkowych wykonanych przed radykalną cystektomią była związana z przeprowadzoną terapią chorych w różnych ośrodkach urologicznych, jak i nie wyrażeniem zgody na postępowanie radykalne we wcześniejszym czasie.
piśmiennictwo
- Waters WB: Invasive bladder cancer - where do we go from here? Editorial. J Urol 1996, 155, 1910-1911.
- Ghoneim MA, El-Mekresh MM, El-Baz MA et al: Radical cystectomy for carcinoma of the bladder: critical evaluation of the results 1026 cases. J Urol 1997, 158, 393-399.
- Borkowski A: Rozwój aktualnych koncepcji na temat definitywnego odprowadzenia moczu. Urol Pol 1990, 43, 137-151.
- Studer UE, Berber E, Springer J: Bladder reconstruction with bowel after radical cystectomy. World J Urol 1992, 10, 11-19.
- Leissner J, Koeppen C, Wolf HK: Prognostic significance of vascular and perineural invasion in urothelial bladder cancer treated with radical cystectomy. J Urol 2003, 169, 955.
- Hautman RE: Which patient with tcc of the bladder or prostatic urethra are candidates for an orthopic neobladder? Curr Urol Rep 2000, 1, 173.
- Hart S, Skinner EC, Meyerowitz BE et al: Quality of life after radical cystectomy for bladder cancer in patients with an ileal conduit, cutaneous or urethral kock pouch. J Urol 1999, 162, 77-81.
- Kitamura H, Miyao N, Yanase M et al: Quality of life in patients having an ileal conduit, continent reservoir or orthotopic neobladder after cystectomy for bladder carcinoma. Int J Urol 1999, 6, 393-399.
- Porter M, Penson DF: Health related quality of life after radical cystectomy and urinary diversion for bladder cancer: a systematic review and critical analysis of the literature. J Urol 2005, 173, 1318-1322.
- Stein JP, Lieskovsky G, Cote R et al: Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J Clin Oncol 2001, 19, 666.
- Hautman RE, de Petriconi R, Gottfried HW et al: The ileal neobladder: complications and functional results in 363 patients after 11 years of followup. J Urol 1999, 161, 422-427.
- Benson MC, Olsson CA: Continent urinary diversion. Urol Clin North Am 1999, 26, 125-147.
- Leissner J, Hohenfellner R, Thüroff JW, Wolf HK: Lymphadenectomy in patients with transitional cell carcinoma of the urinary bladder; significance for staging and prognosis. Br J Urol 2000, 85, 817.
- Lee SE, Moon SP: Prognostic factors for survival in patients with transitional cell carcinoma of the bladder: evaluation by histopathologic grade, pathologic stage and flow-cytometric analysis. Eur Urol 1996, 29, 193-198.
- Wolski Z, Siekiera J, Szymański A: Zastępczy pęcherz jelitowy u kobiet po radykalnej cystektomii. Urol Pol 1997, 4, 419-429.
- Neal DE: Complication of ileal conduit diversion in adults with cancer fallowed up for al least five years. BJM 1985, 290, 1695-1697.
- Mills RD, Studer UD: Metabolic consequences of continent urinary diversion. J Urol 1999, 161, 1057-1066.
adres autorów
Krzysztof Bar
Klinika Urologii AM
ul. Jaczewskiego 8
20-950 Lublin
tel. (081) 72 44 794
kl.urol.lublin@interia.pl
|