english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Wprowadzenie nowoczesnych metod obrazowania i stałe ich doskonalenie umożliwia rozpoznawanie guzów nerki w coraz wcześniejszym stadium zaawansowania. Rak nerki, na podstawie danych Instytutu Onkologii, jest dziewiątym co do częstości nowotworem rozpoznawanym wśród mężczyzn w Polsce (9,9/100 000) oraz dziesiątym wśród kobiet (5,2/100 000). Częstość wrastania nowotworu do żyły głównej dolnej (ŻGD) ocenia się nadal na 4-10% [l, 4,6,14,15), a zdaniem niektórych autorów nawet do 25% [19]. Jednocześnie rozwój techniki chirurgicznej powoduje, że możliwe jest skuteczne i bezpieczne usuwanie nawet bardzo rozległych czopów nowotworowych, również tych zrośniętych ze ścianą naczynia [12].

Poniżej przedstawiamy własne doświadczenia w leczeniu raka nerki z czopem nowotworowym w świetle ŻGD.

Cel pracy

Celem pracy jest ocena wyników leczenia operacyjnego chorych na raka nerki z czopem nowotworowym w świetle żyły głównej dolnej (ŻGD) w materiale Kliniki Urologii Akademii Medycznej w Warszawie.

Materiał i metoda

Od 1972 r. do 30.06.2004 w Klinice Urologii AM w Warszawie operowano z powodu raka nerki 1650 chorych. U sześćdziesięciu jeden spośród nich (3,7%) nowotwór wrastał do światła ŻGD w postaci czopa, który usunięto podczas zabiegu. W grupie tej było dwadzieścia sześć kobiet (42,6%) i trzydziestu pięciu mężczyzn (57,4%) w wieku od 27 do 79 lat (średnia wieku: 64,4 roku). U czterdziestu trzech chorych (70,5%) guz znajdował się w nerce prawej, u siedemnastu (27,9%) w lewej, zaś u jednej chorej (1,6%) obejmował obie nerki, przy czym czop nowotworowy wrastał po stronie lewej.

Oprócz oceny klinicznej, tj. wywiadu chorobowego i badania przedmiotowego, zasadniczą rolę w rozpoznaniu odgrywały badania obrazowe, zwłaszcza ultrasonografia (USG), wykonana u pięćdziesięciu jeden chorych (83,6%) oraz tomografia komputerowa (TK), wykonana u dwudziestu pięciu chorych (40,9%). U jednej chorej (1,6%) wykonano tomografię rezonansu magnetycznego (MRI). Ważne było nie tylko ustalenie obecności czopa nowotworowego w świetle ŻGD, ale również określenie jego granic, stopnia upośledzenia przepływu żylnego, oraz tego, czy czop jest zrośnięty ze ścianą naczynia.

Wszystkich chorych operowano, w tym u pięćdziesięciu trzech (86,4%) z nich usunięto nerkę oraz czop nowotworowy ŻGD, u siedmiu (12%) tylko nerkę, zaś u jednej chorej (1,6%) wykonano jedynie laparotomię zwiadowczą, bowiem ujawniony podczas zabiegu stopień zaawansowania raka sprawił, iż uznano, że rozległa operacja nie przyniosłaby istotnej korzyści, natomiast mogłaby się wiązać z wystąpieniem poważnych powikłań.

Małe czopy, wpuklające się z żyły nerkowej do światła ŻGD, zwykle cofały się w kierunku nerki po podwiązaniu tętnicy, były zatem usuwane wraz z nerką po podwiązaniu i odcięciu żyły nerkowej dystalnie od czopa. Sposób usuwania czopów podwątrobowych był uzależniony od ich długości. W przypadku krótkiego czopa (do 3 cm) wystarczyło założenie klemów Satynsky\'ego ponad czołem czopa. Żyłę nerkową odcinano wraz z marginesem ściany ŻGD oraz z czopem, po czym zszywano ścianę ŻGD ciągłym szwem naczyniowym. Usunięcie dłuższych czopów wymagało uzyskania bardziej rozległego dostępu do ŻGD, co ułatwiała uprzednia mobilizacja prawego płata wątroby. Zastosowanie gumowych zacisków na ŻGD powyżej i poniżej granic czopa oraz na żyłę przeciwnej nerki zapobiegało przemieszczaniu się fragmentów tkanki nowotworowej. Ścianę ŻGD nacinano podłużnie i usuwano czop. Jeśli był on zrośnięty ze ścianą naczynia, resekowano jej fragment. ŻGD zamykano ciągłym szwem naczyniowym, po czym usuwano zaciski żylne. Podobną technikę stosowano u chorych, u których czop sięgał poziomu żył wątrobowych, tu jednak konieczne było nacięcie ściany ŻGD na dłuższym odcinku. W celu usunięcia czopa sięgającego przedsionka serca stosowano nacięcie powłok typu ,,mercedes\", mobilizowano prawy płat wątroby i przesuwano go na stronę lewą, preparowano ŻGD i - po założeniu żylnych zacisków naczyniowych - rozlegle nacinano ścianę naczynia, po czym usuwano czop. U jednego z chorych tej podgrupy zabieg przeprowadzono z użyciem krążenia pozaustrojowego i hipotermii.

Przedstawiono obserwowane w badanej grupie powikłania śród- i pooperacyjne oraz odległe wyniki leczenia. U czterdziestu siedmiu (77%) operowanych chorych, którzy pozostawali pod obserwacją, dokonano analizy czasu przeżycia.

Wyniki

Pięćdziesięciu jeden chorych (83,6%) zgłosiło się do lekarza z powodu dolegliwości wywoływanych przez guz nerki. U dwudziestu trzech spośród nich (37,7% całej grupy) dolegliwościom towarzyszyły objawy, mogące świadczyć o obecności nowotworu. U pozostałych dziesięciu osób (16,4%) chorobę rozpoznano dzięki badaniu USG, wykonywanemu z innego powodu. Szczegóły przedstawiono w tabeli I.

Czterdziestu dziewięciu chorych (80,3%) wykazywało odchylenia od normy w badaniu przedmiotowym. U czterdziestu sześciu osób (75,4%) był to wyczuwalny guz nerki, zaś u trzech dalszych (4,9%) bolesność okolicy lędźwiowej. Ponadto u dwudziestu trzech chorych (37,7%) stwierdzono nieprawidłowości, mogące wskazywać na obecność czopa nowotworowego w świetle ŻGD, a mianowicie:

- żylaki powrózka nasiennego - u trzynastu (21,3%),

- obrzęki kończyn dolnych - u trzech (4,9%),

- żylaki powrózka nasiennego i obrzęki kończyn dolnych - u pięciu (8,3%),

- żylaki wargi sromowej i obrzęki kończyn dolnych - u jednego (1,6%),

- poszerzenie żył skórnych brzucha - u jednego (l, 6%).

Wynik badania przedmiotowego pozostałych dziesięciu osób (16,4%) był prawidłowy.

Badaniami obrazowymi, jakimi najczęściej posługiwano się w rozpoznawaniu raka nerki oraz określeniu jego charakterystyki, były USG oraz TK. Wykonano je odpowiednio u pięćdziesięciu jeden (83,6%) oraz u dwudziestu pięciu (40,9%) chorych. Jedną chorą (1,6%) poddano tomografii rezonansu magnetycznego (MRI). Urografia dożylna (IVP), którą wykonano u czterdziestu dziewięciu chorych (80,3%), służyła głównie ocenie czynności drugiej nerki. Ponadto we wczesnych latach osiemdziesiątych ubiegłego wieku cztery osoby (6,6%) poddano kawografii ŻGD w celu bliższej oceny czopa nowotworowego.

Dzięki badaniom obrazowym przed operacją ujawniono obecność trzynastu (21,3%) małych czopów (na poziomie żyły nerkowej), dwudziestu pięciu (41,0%) czopów podwątrobowych, jedenastu (18%) pozawątrobowych, sięgających poziomu żył wątrobowych oraz dwunastu (19,7%) nadwątrobowych, wrastających do przedsionka serca (tab. II)

Trombektomię ŻGD wykonano u pięćdziesięciu trzech (86,4%) chorych, przy czym technika, jaką zastosowano, była uzależniona od wielkości czopa, zasięgu jego górnej granicy oraz naciekania przezeń ściany naczynia. W tabeli III przedstawiono, jakiej wysokości czopy usunięto.

Mały czop usunięto u trzynastu (24,5%) operowanych. U jednego z nich wypustka czopa sięgała ku dołowi, w kierunku połączenia żył biodrowych wspólnych, i był on zrośnięty ze ścianą naczynia. Po wypreparowaniu ŻGD i założeniu nań oraz na żyłę przeciwnej nerki gumowych zacisków nacięto ścianę ŻGD podłużnie w dół i wydobyto czop. Żyłę nerkową odcięto wraz z marginesem ściany ŻGD w miejscu przyrastania czopa, a następnie zamknięto ŻGD ciągłym szwem naczyniowym.

Czop podwątrobowy usunięto u dwudziestu pięciu (47,2%), zaś czop wątrobowy u jedenastu chorych (20,8%), posługując się techniką opisaną wcześniej. W grupie jedenastu chorych z czopem sięgającym przedsionka serca trombektomię wykonano u czterech (7,5% spośród 53 chorych), w tym raz przy użyciu krążenia pozaustrojowego i hipotermii.

U wszystkich poddanych trombektomii czop nowotworowy usunięto w całości. Resekcję ściany ŻGD z powodu jej naciekania przez czop wykonano u ośmiu osób (15,1%).

Badanie histopatologiczne wykonano u sześćdziesięciu operowanych (u chorej, poddanej jedynie laparotomii zwiadowczej, nie pobierano wycinków podczas zabiegu). U wszystkich rozpoznano nowotwór nerki, w stopniu zaawansowania pT3b u trzynastu chorych (21,3%), pT3a+b u trzydziestu dziewięciu chorych (65,6%) oraz pT4 u ośmiu chorych (13,1%). Rak był średnio zróżnicowany (G2) u trzydziestu dwu chorych (52,5%), słabo zróżnicowany (G3) u dwudziestu siedmiu (44,3%), zaś niezróżnicowany (G4) u jednego chorego (1,6%). Przerzuty do węzłów chłonnych przestrzeni zaotrzewnowej stwierdzono u jedenastu operowanych (18%), natomiast przerzuty odległe (do płuc lub/i wątroby) u siedmiu (12%).

Żaden z chorych nie zmarł w trakcie zabiegu. Powikłaniem śródoperacyjnym, obserwowanym u dwudziestu jeden chorych (34,4%), była masywna utrata krwi, wynosząca od 1200 do 3000 ml (średnio 1700 ml) i wymagająca przetoczenia krwi oraz środków krwiozastępczych w trakcie i po zabiegu. U dwojga chorych (3,3%) konieczne było wykonanie ponownej operacji w O dobie po nefrektomii radykalnej z trombektomią ŻGD, z powodu obfitego wyciekania krwi przez ranę i objawów wstrząsu krwotocznego. Przyczyną krwawienia było przesiąkanie krwi z ŻGD w miejscu szwu naczyniowego. Założenie dodatkowych szwów hemostatycznych oraz opatrunku surgicel w obu przypadkach skutecznie zahamowało krwawienie.

Powikłania pooperacyjne wystąpiły u dwudziestu jeden chorych (34,4%). Były to najczęściej: zakrzepowe zapalenie żył głębokich kończyn dolnych (4), przejściowa niewydolność jedynej nerki (4), obrzęki kończyn dolnych (3) oraz zatorowość płucna (2). Ponadto u pojedynczych chorych obserwowano pojawienie się skrzepliny przyściennej w świetle ŻGD, niewydolność oddechową, zapalenie płuc, przejściowy chłonkotok, całkowite zatrzymanie moczu (wykonano TURP), ropienie rany, ewentrację (zeszyto). Niektóre z tych powikłań były przyczyną zgonu pięciu chorych (8,3%) we wczesnym okresie po operacji. Mimo intensywnego leczenia dwie osoby zmarły na skutek zatorowości płucnej, dwie z powodu ostrej niewydolności jedynej nerki, jedna zaś w wyniku ostrej niewydolności oddechowej.

Ustalono okresy przeżycia odległego czterdziestu siedmiu osób, co stanowi 77% badanej grupy. Czas obserwacji wahał się od 1,5 do 189 miesięcy i wynosił średnio 45,4 miesiąca. Po upływie od 1,5 do 168 miesięcy (średnio 24,5 miesiąca) od operacji zmarło dwudziestu dziewięciu chorych (61,7% spośród 47). Przyczyną śmierci dwudziestu dwu z nich były przerzuty raka nerki; pozostali zmarli z innych powodów.

Osiemnaście osób (38,3%) żyje od 3 do 189 miesięcy (średnio 89,7 miesięcy), w tym dwunastu bez objawów nowotworu.

U czterdziestu siedmiu (77%) spośród sześćdziesięciu jeden operowanych przeprowadzono analizę czasu przeżycia. 8,3% pacjentów zmarło w okresie do 30 dni po operacji. Okres ten umownie uznano za czas ujawnienia się śmiertelności okołooperacyjnej. Na podkreślenie zasługuje, że zgony te miały miejsce w okresie pierwszego tygodnia (7 dni) po zabiegu. W okresie około roku po operacji zmarło dalszych siedmiu pacjentów, przy czym okresem dość krytycznym było przeżycie pół roku po zabiegu. Spośród czterdziestu siedmiu obserwowanych dwadzieścia dwie osoby (46,8%) przeżyły około dwóch lat. W miarę wydłużania się okresu po operacji pacjenci przeżywali coraz dłuższe okresy czasu, najdłuższy okres przeżycia wynosił prawie 20 lat. Dwanaście lat przeżyło blisko 50% operowanych w stopniu zaawansowania klinicznego pT3b N0M0 (ryc. 1). W rozpatrywanym zbiorze danych brak wyraźnych momentów występowania zwiększonych (bardziej skupionych) okresów zwiększonej częstotliwości zgonów, co skłania do hipotezy, iż po okresie bezpośredniego zagrożenia pooperacyjnego (pierwszy tydzień po zabiegu) i przeżyciu pierwszego roku, prawdopodobieństwo przeżycia tej grupy chorych staje się bardziej zależne od innych cech osobniczych pacjentów (ryc. 1).

Omówienie

U chorych na raka nerki postępowaniem z wyboru jest leczenie operacyjne. Jeśli guzowi towarzyszy czop nowotworowy, należy go usunąć. Współczesna technika chirurgiczna umożliwia skuteczne i bezpieczne wykonanie trombektomii ŻGD również wówczas, gdy czop sięga przedsionka serca i rozlegle nacieka ścianę naczynia, a także zapewnienie właściwego odpływu krwi z dolnej połowy ciała, gdy konieczne jest wycięcie nawet dużego fragmentu ŻGD [l,2,3,5,9,11,14,15,18,20].

Technika usuwania małych i podwątrobowych czopów nowotworowych jest stosunkowo prosta i nie wymaga rozległego uwolnienia ŻGD, a jedynie takiego, które umożliwia dostęp powyżej i poniżej granic czopa [3,8,14,17]. Rozwój laparoskopii spowodował, że w ostatnich latach zaczęły ukazywać się doniesienia o wykonywaniu tą metodą nefrektomii radykalnej połączonej z trombektomią niewielkich czopów. Zastosowanie tej metody zmniejsza częstość występowania powikłań pooperacyjnych (m. in. dolegliwości bólowych), jak również skraca czas pobytu w szpitalu i znacznie przyspiesza powrót do pełnej sprawności [6,13,16].

U chorych z czopami wątrobowymi lub nadprzeponowymi technika operacyjna jest bardziej skomplikowana. Nacięcie powłok musi zapewniać dostęp do klatki piersiowej; konieczne jest również rozległe wypreparowanie ŻGD. Wielu chirurgów wykorzystuje krążenie pozaustrojowe oraz hipotermię lub żylno-żylne połączenia naczyniowe, zwłaszcza u chorych z czopem sięgającym przedsionka serca [l,2,4,5,9,10,15,18]. Niektórzy uważają jednak, iż warunki te nie zawsze są konieczne, tym bardziej że mogą stać się przyczyną powstania koagulopatii bądź zaburzeń neurologicznych w okresie pooperacyjnym [2,17]. W naszej grupie czop wyrastał ponad przeponę u czterech chorych; u trzech z nich trombektomię wykonano skutecznie bez użycia krążenia pozaustrojowego i hipotermii.

Częstość powikłań nefrektomii radykalnej połączonej z trombektomią ŻGD ocenia się na 27,6%, zaś śmiertelność okołooperacyjna na 4,6% [19]. Najczęstszym powikłaniem jest masywna utrata krwi - tym większa, im bardziej rozległy jest czop. Przyjmuje się jednak, że - nawet przy współistnieniu przerzutów - częstość ta nie jest znacząco wyższa w porównaniu z tą, jaką obserwuje się dla nefrektomii radykalnej [2,19,20]. Wykonanie zatem operacji prowadzącej do zmniejszenia masy nowotworu jest uzasadnione, zwłaszcza wówczas, gdy planuje się zastosowanie immunoterapii po zabiegu [18,20].

W materiale większości autorów częstość pięcioletniego przeżycia po nefrektomii radykalnej połączonej z trombektomią ŻGD wynosi dla chorych bez przerzutów 32-64% [15], a zdaniem Yaidya i wsp. [18] nawet 68%, nie różni się ona zatem od częstości przeżycia tych, u których czop nowotworowy wrasta jedynie do żyły nerkowej. W naszym materiale 12 lat przeżyło blisko 50% operowanych w stopniu zaawansowania klinicznego pT3b N0M0. Zwracają uwagę różnice w czasie przeżycia w zależności od stopnia zaawansowania klinicznego, co przedstawia rycina 1. Różnica jest szczególnie wyraźna pomiędzy grupami w stopniu zaawansowania klinicznego pT3b N0M0 i pTc.

Uważa się, że szerzenie się raka nerki jedynie do układu żylnego, bez przerzutów do węzłów chłonnych i narządów odległych, nie wpływa wybitnie na pogorszenie rokowania, jeśli tylko czop został usunięty w całości [3,4,7,10,11,12,15,18]. W grupie Zismana i wsp., obejmującej 207 chorych na raka nerki z czopem w ŻGD, w tym 77 chorych bez przerzutów, dwu- i pięcioletnie przeżycie tych ostatnich wyniosło odpowiednio 83% oraz 72%, w porównaniu z odpowiednimi wartościami 93,4% oraz 81% uzyskanymi u chorych, u których nowotwór był ograniczony do nerki [20]. Naciekanie natomiast zarówno raka poza torebkę nerki, jak i współistnienie przerzutów do węzłów chłonnych lub/i narządów odległych niekorzystnie wpływają na rokowanie. Gorsze są również wyniki leczenia chorych z naciekaniem ściany ŻGD przez nowotwór w porównaniu z tymi, u których czop leży luźno w świetle naczynia [8].

Podsumowanie

Postęp techniki chirurgicznej umożliwia obecnie skuteczne i bezpieczne usunięcie czopów nowotworowych podczas nefrektomii radykalnej, niezależnie od ich zasięgu. U chorych bez przerzutów do węzłów chłonnych i do narządów odległych wyniki takiego leczenia są porównywalne z tymi, jakie uzyskuje się u chorych z rakiem ograniczonym do narządu. Współistnienie przerzutów nie przekreśla wskazań do operacji, zwłaszcza u tych chorych, u których planowane jest późniejsze zastosowanie immunoterapii. Dokonana przez nas analiza skłania ku hipotezie, że po okresie bezpośredniego zagrożenia pooperacyjnego (7 dni) i przeżyciu pierwszego roku prawdopodobieństwo dalszego przeżycia staje się bardziej zależne od innych cech osobniczych chorych.

Autorzy dziękują Zakładowi Informatyki Medycznej i Telemedycyny Akademii Medycznej w Warszawie, kierowanemu przez prof. dr. hab. Roberta Rudowskiego, za pomoc w statystycznym opracowaniu danych.

1. Belis JA, Leyinson ME, Pae WE Jr: Complete radical nephrectomy and vena caval thrombectomy during circulatory arrest. J Urol 2000, 163, 2, 434-436.
2. Ciancio G, Vaidya A, Savoie M, Soloway M: Management of renal cell carcinoma with level III thrombus in the inferior vena cava. J Urol, 2002, 168, 4, 1374-1377.
3. Dembowski J: Rak nerki - stan obecny. Urol Pol 1997, 50, 2, 125-131.
4. Dobrowolski Z, Sadowski J, Lipczyński et al: Personal experience in surgical treatment of renal cell carcinoma with inferior vena cava tumor thrombi III grade. Streszczenia Fourth Intemational Galician Urological Meeting, November 7-8, 2003, Cracow, Poland: 68.
5. Dobrowolski Z, Dobrowolska B, Sadowski J i in: Chirurgiczne leczenie pacjentów z rakiem jasnokomórkowym nerki ze skrzepliną sięgającą prawego przedsionka serca. Magazyn Medyczny 2003, 6, 24-27
6. Fergany AF, Gill IS, Schweizer DK et al: Laparoscopic radical nephrectomy with level II vena caval thrombectomy: survival porcine study. J Urol 2002, 168, 6, 2629-2631.
7. Grabowski M, Wilkos A, Sikorski A: Wyniki leczenia operacyjnego czopów nowotworowych w żyle głównej dolnej u chorych na raka nerki. Urol Pol 2001, 2A, 63.
8. Lang H, Lindner V, Saussine Ch et al: Microscopic venous invasion: a prognostic factor in renal cell carcinoma. Eur Urol 2000, 38, 600-605.
9. Novick A, Campbell SC: Renal tumors. W: Campbell\'s Urology, wydanie VIII, W. B. Saunders, Philadelphia 2002, red: P. C. Walsh i wsp, tom IV, rozdział 75, 2672-2731.
10. Pagano F, Galetti TP, De Zorzi et al: Odległe wyniki leczenia raka nerki z czopem nowotworowym w żyle głównej dolnej i prawym przedsionku. Urol Pol 1999, 2A, 106.
11. Pereversev AS, Shukin DV, Pereversev YA: Surgical treatment of renal cell carcinoma (RCC) with invasion into vena cava inferior. Urol Pol 2000, 2A, 14.
12. Polański AJ, Borkowski A, Sitkowski W et al: Surgical management of Renal Cell Carcinoma with vena cava extention. Vascular Surgery, vol 34, 571-581, 2000.
13. Sohaib SAA, Teh J, Nargund VH: Assessment of tumor invasion of the vena caval wall in renal cell carcinoma cases by magnetic resonance imaging. J Urol 2002, 167, 3, 1271-1275.
14. Savage SJ, Gill IS: Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma in a patient with level I renal vein tumor thrombus. J Urol 2000, 163, 4, 1243-1244.
15. Staehler G, Brkovic D: The role of radical surgery for renal cell carcinoma with extension into the vena cava. J Urol 2000, 163, 6, 1671-1675.
16. Sundaram ChP, Rehman J, Landman J, Oh J: Hand assisted laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma with interior vena caval thrombus. J Urol 2002, 168, l, 176-179.
17. Szymanowski J, Czubak M, Herlinger G: Własne doświadczenie w chirurgii nadprzeponowych czopów nowotworowych w układzie żylnym u chorych na raka nerki. Urol Pol 1996, 49, 4, 439-442.
18. Vaidya A, Ciancio G, Soloway M: Surgical techniques for treating a renal neoplasm ivading the interior vena cava. J Urol 2003, 169, 2, 435-444.
19. Zisman A, Pantuck AJ, Chao DH et al: Renal cell carcinoma with tumor thrombus: is cytoreductvye nephrectomy for advanced disease associated with an increased complication rate J Urol 2002, 168, 3, 962-967.
20. Zisman A, Wieder JA, Pantuck AJ et al: Renal cell carcinoma with tumor thrombus extension: biology, role of nephrectomy and response to immunotherapy. J Urol 2003, 169, 3, 909-916.

Jerzy Polański
Szpital Czerniakowski
II Katedra i Klinika Chirurgii
ul. Stępińska 19/25
00-739 Warszawa
tel. /fax (022) 841 15 92, 318 63 91
jap.ds@medical-tribune.pl