english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Operacyjne leczenie chorych na raka jasnokomórkowego nerki zgodnie z zasadami czystości onkologicznej opracowanymi przez Robsona polega na szerokim przezotrzewnowym lub piersiowo-brzusznym dostępie do nerki, jak najwcześniejszym podwiązaniu tętnicy nerkowej, a następnie żyły nerkowej, usunięciu nerki dotkniętej guzem wraz z nadnerczem i okołonerkową tkanką tłuszczowa objętą powięzią nerkową oraz na usunięciu węzłów chłonnych leżących przy aorcie i żyle głównej dolnej od rozwidlenia aorty do przepony (8). Przed operacją zawsze należy dążyć do jak najdokładniejszego określenia stopnia miejscowego zaawansowania guza oraz stanu regionalnych węzłów chłonnych, a także do wykrycia czopa nowotworowego w żyle nerkowej i żyle głównej dolnej.

Do badań obrazowych wykonywanych rutynowo w naszej Klinice u chorych poddawanych diagnostyce z powodu wstępnego rozpoznania guza nerki należą: urografia, Ultrasonografia oraz tomografia komputerowa. Celem niniejszego opracowania jest określenie czułości tych badań w rozpoznawaniu guza nerki oraz porównanie wartości ultrasonografii i tomografii komputerowej dla oceny stopnia powiększenia regionalnych węzłów chłonnych, a także obecności czopa nowotworowego w żyle nerkowej i żyle głównej dolnej.

MATERIAŁ I METODA

W latach 1987—1989 w Klinice Urologii AM w Warszawie z powodu raka jasnokomórkowego nerki, którego rozpoznanie potwierdzono histopatologicznie, operowano 141 chorych. Z tej grupy dla potrzeb niniejszego opracowania wyodrębniono 110 chorych, u których przed operacją

przeprowadzono zarówno ultrasonografię nerek, jak i urografię oraz tomografię komputerową. W grupie było 63 mężczyzn i 47 kobiet w wieku od 30 do 82 lat. Średnia wieku wyniosła 58,9 lat. Rak dotyczył lewej nerki u 50 chorych, prawej u 61 chorych, a u 1 chorego występował obustronnie. Stopień miejscowego zaawansowania guza określano na podstawie badania patomorfologicznego. Stopień zaawansowania nowotworu według sikali TNM (10) był następujący: pTl — 4 chorych, pT2 — 54 chorych, pT3 — 52 chorych. W badanym materiale nie było chorego z nowotworem pT4. Stopień zaawansowania nowotworu według skali Robsona (8) przedstawiał się następująco: Rl — 57 chorych, R2 — 25 chorych, R3 — 21 chorych i R4 — 7 chorych.

Wyniki badań obrazujących stan nerki dotkniętej guzem (urografii, ultrasonografii i tomografii komputerowej) oraz stan regionalnych węzłów chłonnych, a także żyły nerkowej i żyły głównej dolnej (Ultrasonografia i tomografia komputerowa) konfrontowano ze stanem śródoperacyjnym i wynikiem badania patomorfologicznego. Ponadto dokonano porównania czułości urografii, ultrasonografii i tomografii komputerowej. Badania ultrasonograficzne u niemal wszystkich chorych przeprowadzał jeden lekarz, a tomografie komputerowe wykonano w tej samej pracowni.

WYNIKI

Urografia wykazała obecność nieprawidłowej masy w nerce u 94 chorych (85,5%). Obraz urograficzny nie nasuwał podejrzenia guza nerki u 13 chorych (11,8°/o), a u 3 chorych (2,7%) nerka objęta nowotworem była nieczynna urograficznie.

Badanie ultrasonograficzne ujawniło patologiczna masę w nerce u 109 chorych (99,2%). U wszystkich zmiany miały charakter lity. U 1 choro-go (0,8%), u którego śródoperacyjnie wykryto obecność guza i histopatologicznie potwierdzono jego charakter jasnokomórkowy, Ultrasonografia nie wykazała obrazu nieprawidłowej masy w nerce.

Powiększenie regionalnych węzłów chłonnych stwierdzono śródoperacyjnie u 20 chorych (18,2%). Obecność przerzutów nowotworowych w węzłach wykryto badaniem mikroskopowym u 10 z nich.

Tomografia komputerowa ujawniła patologiczną masę w obrębie nerki u 110 chorych (100,0%), przy czym lity charakter guza stwierdzono u 107 chorych (97,3%).

Powiększenie regionalnych węzłów chłonnych stwierdzono śródoperacyjnie u 20 chorych (18,2%). Obecność przerzutów nowotworowych w węzłach wykryto badaniem mikroskopowym u 10 z nich.Badanie ultrasonograficzne wykazało powiększenie regionalnych węzłów chłonnych u 13 chorych. U 8 z nich potwierdzono to śródoperacyjnie. Powiększenie węzłów rozpoznano w czasie operacji u 12 chorych, u których ultrasonograficzny obraz węzłów był prawidłowy.

Tomografia komputerowa ujawniła powiększenie regionalnych węzłów chłonnych u 16 chorych. Śródoperacyjne potwierdzenie tego stanu uzyskano u 10 z nich. Badanie komputerowe nie wykazało powiększenia węzłów u 10 chorych, u których w czasie operacji znaleziono węzły powiększone.

Czop nowotworowy ograniczony do żyły nerkowej stwierdzono śródoperacyjnie u 12 chorych (10,9%). U 4 chorych (3,6%) czop nowotworowy rozprzestrzeniał się do żyły głównej dolnej.

Czop nowotworowy stwierdzono przedoperacyjnie za pomocą ultrasonografii u 14 chorych w żyle nerkowej i u 4 w żyle głównej dolnej. Rozpoznanie to potwierdzono śródoperacyjnie u 7 chorych (58,3%) z zajęciem żyły nerkowej i u 4 chorych (100,0%) z rozprzestrzenieniem czopa do żyły głównej dolnej.

Badanie komputerowe wykazało zajęcie żyły nerkowej przez czop nowotworowy u 3 chorych, a żyły głównej dolnej u 1 chorego. Rozpoznanie to zostało potwierdzone śródoperacyjnie u 2 chorych (16,7%) z czopem nowotworowym w żyle nerkowej i u 1 chorego (25,0%) z czopem w żyle głównej dolnej.

OMÓWIENIE

Dostępność badań ultrasonograficznych i tomografii komputerowej w warunkach Kliniki Urologii AM w Warszawie umożliwia powszechne ich wykonywanie w diagnostyce przedoperacyjnej u chorych z guzem nerki. Retrospektywnie można stwierdzić, że bez wykorzystania tych badań, opierając się tylko na urografii, nie rozpoznalibyśmy guza nerki u 16 chorych (14,5%). Nasze wyniki wskazują, że Ultrasonografia dostarcza obecnie najwięcej informacji o stopniu zaawansowania guza nerki.

Powiększenie regionalnych węzłów chłonnych wykryto śródoperacyjnie u 20 chorych (18,2°/o). Wartość ta mieści się w przedziale od 2,8 do 32,6% podawanym przez innych autorów (5, 7). Przerzuty nowotworowe w powiększonych węzłach chłonnych rozpoznano tylko u 10 chorych, co stanowi 9,1% ogółu operowanych. Odsetek ten jest podobny do podanego ostatnio przez Studera (9). Badanie ultrasonograficzne pozwoliło prawidłowo ocenić stan węzłów chłonnych u 84,5% chorych, zaś tomografia komputerowa u 85,4% chorych.

Częstość występowania czopa nowotworowego w żyle nerkowej oraz w żyle nerkowej i żyle głównej dolnej wynosi w naszym materiale odpowiednio 10,9% oraz 3,6%. Inni autorzy podają odsetek chorych z czopem nowotworowym w żyle nerkowej od 21,0 do 30,0% (1, 3), a w żyle nerkowej i żyle głównej dolnej od 4,0 do 10,0%) (1, 3, 6). W ocenie przedoperacyjnej rozprzestrzeniania czopa nowotworowego do żyły głównej dolnej osiągnięto 100,0% dokładności badaniem ultrasonograficznym i tylko 25,0% dokładności za pomocą tomografii komputerowej. Poprawna ocena stanu żyły nerkowej i żyły głównej dolnej wyniosła 89,1% dla ultrasonografii i 87,3% dla tomografii komputerowej.

Arteriografię nerkową cechującą się dużą inwazyjnością wykonujemy wyjątkowo (2). Nie mamy jeszcze powszechnego dostępu do znacznie mniej inwazyjnej angiografii subtrakcyjnej. Pozwala ona prawidłowo ocenić zajęcie układu żylnego przez czop nowotworowy u 88,0% chorych na raka nerki (4). Wydaje się, że duża dokładność diagnostyczna ultrasonografii i tomografii komputerowej uzyskana w naszych warunkach uzasadnia odstąpienie od rutynowego wykonywania arteriografii

1. 1. Boeckmann W., Hanke P., Buettgen V., Jonas D.: Multifaktoriale analyse prognostischer faktoren des Nierenzellkarzinoms unter besonderer berucksichtigungder tumorausbreitung in das venose system. Urologe, 1989, 38 (S), P14. —
2. 2. Borkowski A., Krzeski T., Czaplicki M., Borówko A., Niemierko M., Wąsik J., Pruszyński B., Jakubowski W., Pacho R., Malanowska S., Stafiej P.: Rola ultrasonografii, tomografii komputerowej i arteriografii w diagnostyce guzów nerek. Urol. Pol., 1984, 37, 4, 311. —
3. 3. Clayman R. V., Gonzales R., Fraley E. E.: Renal cell carcinoma invading the inferior vena cava: clinical review and anatomical approach. J. Urol., 1980, 123, 157. —
4. 4. Engelmann U. Schaub Th., Schweden F., Jacobi G. U., Thiiroff J. W.: Digital subtraction angiography in stating renal cell carcinoma: Comparison with Computerized tomography and histopathology .J.Urol.,1984,132,1093. —
5. 5. Giuliani L., Martarona G., Giberti C, Pescatore D., Magna-ni G.: Results of radical nephrectomy with extensive lymphadenectomy for renal cell carcinoma. J. Urol., 1983, 130, 664. —
6. 6. Marshall V. F., Middleton R. G., Holswade G. R., Goldsmith E. I.: Surgery for renal cell carcinoma in the vena cava. J. Urol., 1970, 103, 414. —
7. 7. Mc Nichols D. W., Segura J. W., De Weerd J. H,: Renal cell carcinoma: long term survival and late recurrence. J. Urol., 1981, 126, 17. —
8. 8. Robson C. H. J., Churchill B. M., Anderson W.: The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J. Urol., 1969, 101, 297. —
9. 9. Studer U. E., Scherz S., Kraft R,, Ackermann D. K., Zingg E. J.: Enlargement of regional lymph nodes in renal cell carcinoma is not necessarily due to metastases. Eur. Urol., 1990, 18, Śl, 145. —
10. 10. Zieliński J.: Onkologia urologiczna, PZWL, Warszawa, 1986, 346.

lek. med. Cezary Brzozowski, 02-005 Warszawa, ul. Lindleya 4, Klinika Urologii AM