english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

WSTĘP Uszkodzenia moczowodów należą do rzadko spotykanych urazów dróg moczowych. Wynika to z ich anatomicznego położenia i ochrony od tyłu przez mięśnie grzbietu i kręgosłupa, od przodu i boku przez mięśnie brzucha, jak również dzięki ruchomości i wiotkości moczowodów. Uszkodzenie moczowodów może być częścio- we lub całkowite, może powstać w mechanizmie urazu otwartego lub zamkniętego. Do najczęstszych przyczyn uszkodzeń moczowodów należą urazy jatrogenne. Objawy uszkodzenia mogą być wczesne lub późne i zależą od rodzaju uszkodzenia. Wczesnym objawem jatrogennego przecięcia moczowodu jest wyciek moczu do pola operacyjnego, a w przypadku urazu otwartego wyciek moczu przez ranę, o ile czynność nerki jest zachowana. W przypadku podwiązania moczowodu wczesnym objawem jest poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego oraz moczowodu powyżej uszkodzenia, a także dolegliwości bólowe o charakterze kolki nerkowej. Późnymi objawami jatrogennego podwiązania moczowodu lub urazu zamkniętego są: wyciek moczu przez ranę po kilku dniach lub zaciek moczowy w powłokach jako następstwo martwicy ściany moczowodu w miejscu podwiązania. MATERIAŁ I METODA W niniejszej pracy poddano analizie przyczyny urazów moczowodów, metody diagnostyczne i sposoby ich zaopatrywania w oparciu o ankiety z zakresu traumatolo-gii urologicznej, uzyskane z 61 oddziałów urologicznych. Ankiety dotyczyły lat 1995-1999. WYNIKI W opracowanym materiale stwierdzono 452 urazy moczowodów, a wśród nich: 31 urazów otwartych (7%), 81 zamkniętych (18%) i 340 jatrogennych (75%) (tab. I). Uszkodzenia jatrogenne najczęściej spowodowane były operacjami ginekologicznymi - w 247 przypadkach (72,6%), w następnej kolejności: operacjami urologicznymi - u 47 chorych (13,8%) i chirurgicznymi u dalszych 46 chorych (13,6%) (tab. II). Uszkodzenia diagnozowano przy pomocy: urografii u 244 chorych, pielografii wstępującej u 98, sondowania moczowodu u 125 i śródo-peracyjnie (bezpośrednio po uszkodzeniu w trakcie zabiegu). U 104 chorych była to najczęściej próba barwnikowa (tab. III). U części chorych zastosowano więcej niż jedną metodę diagnostyczną. Urazy innych narządów, towarzyszące uszkodzeniom moczowodów, stwierdzono u 29 chorych. Były to najczęściej urazy nerek, jelita cienkiego, jelita grubego i pęcherza moczowego. Rozpoznanie jatrogennego uszkodzenia moczowodu było natychmiastowe w trakcie zabiegu operacyjnego lub opóźnione. Podczas trwania operacji jatrogenne uszkodzenie moczowodu rozpoznano w 104 przypadkach, co stanowi 31%. Najpóźniej uszkodzenie moczowodu rozpoznano w 14. dobie od urazu. Średni czas od uszkodzenia do postawienia rozpoznania wynosił 72 godziny. W opracowanym materiale najczęściej uszkodzeniu ulegały dolne części moczowodów - u 331 chorych, środkowe u 61, górne u 60 chorych. Zaopatrzenie urazów polegało na wykonaniu ureterocystoneostomii u 213 chorych (47,1%), melody Boariego u 113 chorych (25,0%), zespolenia „koniec do końca\\\\\\\" u 92 chorych (20,4%), rekonstrukcji płatem jelitowym u 30 chorych (6,6%) oraz autotransplan-tacji u 4 chorych (0,9%) (tab. IV). W każdym przypadku wykonano drenaż okolicy urazu, który utrzymywany był średnio przez pięć dni, a średni czas hospitalizacji chorego wynosił jedenaście dni. Nie stwierdzono zgonów u chorych operowanych z powodu uszkodzenia moczowodu. DYSKUSJA Uszkodzenia moczowodu mają najczęściej etiologię jatrogenną. Dochodzi do nich w trakcie operacji ginekologicznych, chirurgicznych oraz ureteroskopii [1,2,3]. Aby uniknąć uszkodzenia moczowodu w trakcie ureteroskopii, zabieg należy przeprowadzać w znieczuleniu na-doponowym, a w przypadku złogu w moczowodzie, powodującym zastój w układzie kielichowo-miedniczk-owym, zaleca się wcześniejsze założenie przozskómej ne-frostomii [2]. Statystycznie najczęściej dochodzi do uszkodzenia moczowodu w trakcie zabiegów ginekologicznych. Jest to związane z anatomicznym przebiegiem moczowodu oraz ze specyfiką operacji ginekologicznych (ryzyko krwawień). Odsetek uszkodzeń moczowodów w operacjach ginekologicznych waha się od 0,02% do 2,5% [1,4]. W operacjach chirurgicznych najczęściej ulega uszkodzeniu środkowy odcinek moczowodu, natomiast w ginekologicznych - dolna 1/3 moczowodu. W przypadkach laparo-skopowego uszkodzenia moczowodu i śródoperacyjncgo rozpoznania zaleca się podjęcie próby laparoskopowcgo zaopatrzenia moczowodu „koniec do końca\\\\\\\", ponieważ jest to metoda najmniej inwazyjna i powinna być rozważona przed decyzją o lumbotomii [3,5]. Inne metody zaopatrzenia uszkodzonego moczowodu, to: przezskórna nefrostomia (jako rozwiązanie czasowe w razie późniejszego rozpoznania) oraz zespolenie „koniec do końca\\\\\\\", ureterocystoneostomia lub metoda Boariego oraz psoas hitch, jako rozwiązania definitywne w zależności od miejsca uszkodzenia moczowodu [6,7]. Inne metody operacyjne, takie jak transureteroureterostomia, wstawka jelitowa oraz autotransplantacja, stosowane są rzadko. W materiale z polskich oddziałów urologicznych stwierdzono jedynie 112 niejatrogennych uszkodzeń moczowodów, co stanowi 25% wszystkich urazów moczowodów. Urazy penetrujące stanowiły 7%, a urazy zamknięte 13%. W krajach o większym dostępie do broni palnej wśród niejatrogennych urazów moczowodów dominują uszkodzenia penetrujące [8,9]. Wczesne rozpoznanie uszkodzenia moczowodu, obok sprawnie przeprowadzonego zabiegu operacyjnego, ma zasadniczy wpływ na powikłania i rokowanie co do wyleczenia [7,10]. Według Kuno tylko 11,5% uszkodzeń moczowodu było rozpoznanych śródoperacyjnie, a średnio 1,6 uszkodzeń moczowodu przypadało na 1000 operacji ginekologicznych [11]. Odnośnie do roli profilaktycznego sondowania moczowodów przed dużymi operacjami ginekologicznymi opinie są podzielone. Jedni autorzy nie stwierdzają statystycznie istotnego wpływu przedoperacyjnego sondowania moczowodów na odsetek uszkodzeń [11], inni twierdzą, że po zasondowaniu moczowodów są one łatwiejsze do zidentyfikowania, co ułatwia uniknięcie uszkodzenia moczowodu [4]. Niewątpliwie zasondowanie moczowodów ułatwia śródoperacyjne rozpoznanie moczowodu oraz zapobiega jego ewentualnemu uszkodzeniu. W przypadku otwarcia światła moczowodu, sonda moczowodowa jest widoczna w polu operacyjnym, a w przypadku powiązania moczowodu sonda zostaje ufiksowana i stwierdza się opór przy próbie jej usuwania. Gdy zachodzi podejrzenie uszkodzenia dolnego odcinka moczowodu należy śródoperacyjnie wykonać chromocystoskopię z próbą zasondowania moczowodu i przeprowadzić operację naprawczą według przyjętych zasad. W razie uszkodzenia środkowego lub górnego odcinka moczowodu należy śródoperacyjnie podać dożylnie barwnik, który wydalony przez nerki wskaże miejsce uszkodzenia. Wtedy należy moczowód zaszynować i brzegi zaszyć. W przypadku opóźnionej diagnostki metodą z wyboru jest pie-lografia wstępująca, bowiem urografia dożylna jest diagnostycznie skuteczna tylko w 25% [8], a częściej daje wynik fałszywie ujemny. W przypadkach podwiązania moczowodu badanie USG może pomóc w postawieniu rozpoznania. Stwierdza się wówczas poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego i moczowodu powyżej uszkodzenia oraz zaburzenia podczas przechodzenia fali perystatycznej [12]. Wymaga to jednak dużego doświadczenia i wysokiej jakości sprzętu. WNIOSKI Wczesne rozpoznanie urazu moczowodu pozwala na pełne odzyskanie czynności moczowodu. Najczęstszymi sposobami zaopatrzenia urazu moczowodu są: ureterocystoneostomia i zespolenie moczowodu „koniec do końca\\\\\\\". Wymienione wyżej metody diagnostyczne urazów nie zawsze prowadzą do wczesnego wykrycia uszkodzenia moczowodu. Analiza sposobów postępowania w przypadku uszkodzeń moczowodu pozwoli na uniknięcie błędów w diagnostyce i leczeniu urazów moczowodu. Autorzy proponują, aby w przypadkach wątpliwych przyjąć jako zasadę przedoperacyjną konsultację urologiczną z ewentualnym sondowaniem moczowodów, zgodnie z twierdzeniem, że korzystniejsza jest profilaktyka od leczenia. Autorzy składają serdeczne podziękowania wszystkim ordynatorom oddziałów urologicznych, którzy zechcieli odpowiedzieć na nadesłane ankiety.

1. 1. Asian P, Brooks A, Drummond M, Woo H: Incidence and management of gynaecological-related ureteric injuries. A N Z J of Obs Gyn 1999; 39 (2): 178-181.
2. 2. Marberger M: Transureteral and transuretal stone manipulation. Course of European School of Urology during 31(^ International Galician Urological Meeting - Urological Traumatology 2000; 14-27.
3. 3. Tulikangas PK, Goldberg JM, Gill IS: Laparoscopic repair of ureteral transection. J Am Ass Gyn Lap 2000; 7 (3): 41 5-6.
4. 4. Watterson JD, Mahoney JE, Puller NG, Gaffield J: Iatrogenic ureteric injuries: approaches to etiology and management. Can J Sur 1998; 41 (5):379-382.
5. 5. Tsai CK, Taylor FC, Beaghler MA:Endoscopic ureterourelerostomy: long-term followup using a new technique. J Uroi 2000; 164 (2): 332-335.
6. 6. Abu-Zidan FM, Al-Tawheed A, Ali YM:Urologie injuries in the Gulf War Int Urol Nephrol 1999; 31 (5): 577-583.
7. 7. Brandes SB, McAninch JW: Reconstructive surgery for trauma of the upper urinary tract. Urol Clin North Am 1999; 26 (1): 183-99, x.
8. 8. Palmer LS, Rosenbaum RR, Gcrshbaum MD, Kreutzer ER: Penetrating ureteral trauma at an urban trauma center: 10-year experience. Urology 1999; 54 (1): 34-36.
9. 9. Velmahos GC, Degiannis E: The management of urinary tract injuries after gunshot wounds of (he anterior and posterior abdomen. Injury 1997; 28 (8):535-538.
10. 10. Armenakas NA: Current methods of diagnosis and management of ureteral injuries. W J Urol 1999; 17 (2): 78-83.
11. 11. Kuno K, Menzin A, Kauder HH, Sison C, Gal D: Prophylactic ureteral catheterization in gynecologic surgety. Urology 1998; 52 (6): 1004-1008.
12. 12. Helin-Martikainen HL, Kirkinen P, Heino A: Ultrasonography of the ureter after surgical trauma. Surg Endoscopy 1998;12(9): 1141-1144.

Zygmunt Dobrowolski
Klinika Urologii Collegium Medicum UJ
ul. Grzegórzecka 18
31-531 Kruków
Uh (0-i2)424 7950
fax: (0-12) 422 92 44
e-mail: zdobrowol@psk.cm-uj.krakow.pl