english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

WSTĘP I CEL PRACY W związku z rozwojem motoryzacji oraz coraz powszechniejszym dostępem do broni rośnie liczba urazów wielonarządowych, w tym urazów nerek. Z tego powodu większość urazów nerek w Polsce jest zaopatrywanych przez chirurgów urazowych lub ogólnych [1J. Niniejsza praca ma na celu przedstawienie aktualnych danych, obejmujących urazy nerek w Polsce w latach 1995-1999 oraz wniosków, dotyczących sposobu rozpoznawania i leczenia urazów nerek. Urazy nerek ze względu na rodzaj uszkodzenia dzielimy na zamknięte, czyli tzw. tępe, które w 85% powinny być leczone zachowawczo oraz urazy otwarte, czyli penetrujące, zwykle leczone operacyjnie [2]. Pośród przyczyn uszkodzeń zamkniętych rozróżniamy przyczynę bezpośrednią, oddziałującą na ścianę jamy brzusznej sąsiadującej z nerką (uderzenie, kopnięcie, przysypanie, itd.) lub pośrednią, powodującą nagłe przyspieszenie i zwolnienie nerki (wypadek komunikacyjny, upadek z wysokości itd.), prowadzące do uszkodzenia nerki na drodze uderzenia, np. o żebra, kręgosłup, z możliwością rozerwania miąższu nerki, uszkodzenia układu kielichowo-miedniczkowego, oderwania moczo-wodu lub szypuły naczyniowej [3,4]. Biorąc pod uwagę zakres uszkodzenia powszechnie stosowany jest podział pięciostopniowy: m Stopień 1. Stłuczenie miąższu nerki i niewielki krwiak podtorebkowy. • Stopień 2. Stłuczenie miąższu nerki z jego niewielkim rozdarciem i średnim krwiakiem podtorebkowym. • Stopień 3. Głębokie rozdarcie miąższu nerki i krwiak podtorebkowy. • Stopień 4. Rozdarcie miąższu nerki z penetracją do układu kielichowo-miedniczkowego nerki z krwiakiem okołonerkowym i możliwością tworzenia się zacieku moczowego, oderwanie moczowodu. 9 Stopień 5. Uszkodzenie szypuły naczyniowej, rozkawałkowanie nerki. Leczenie zamkniętych urazów nerki zależy od następujących czynników: stanu ogólnego chorego, stabilizacji lub narastania krwawienia, wielkości zacieku moczowego, rodzaju uszkodzenia nerki, uszkodzenia innych narządów, stanu drugiej nerki. MATERIAŁ I METODA Przygotowano ankietę dotyczącą urazów narządów układu moczowego i rozesłano ją do 102 oddziałów urologicznych oraz do 520 oddziałów chirurgii lub traumatology w Polsce. Odpowiedź uzyskano od 61 oddziałów urologicznych (63%) i od 25 oddziałów chirurgicznych (4,8%). Odsetek 4,8% uznano za niereprezentatywny i dalszej analizie poddano jedynie dane z ankiet otrzymanych z oddziałów urologicznych. Przeanalizowano 887 przypadków urazów nerek, jakie były zaopatrywane w 61 oddziałach urologicznych w Polsce w latach 1995-1999. WYNIKI Uszkodzenia nerek należą do najczęściej spotykanych urazów narządów układu moczowego i stanowią ich 37 % (ryc. 1). Otwarte urazy nerki stwierdzono u 25 chorych (3%), a urazy tępe u 862 chorych (97%) (ryc. 2). Stłuczenie nerki lub niewielki uraz kory nerki stwierdzono u 687 chorych. Znaczny uraz miąższu nerki wykazano u 86 chorych, a wieloogniskowe urazy u 26 chorych. Uszkodzenie szypuły naczyniowej ze współistniejącym urazem miąższu nerki stwierdzono u 40 chorych. U czterech chorych współistniało uszkodzenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego. Uraz nerki był składową urazu wielonarządowego u 242 chorych, co stanowi 27% przypadków. Urazom nerki towarzyszył uraz śledziony u 69 chorych (29%), wątroby u 45 chorych (19%), jelita cienkiego u 28 chorych (11%), jelita grubego u 14 chorych (6%), kręgosłupa u 37 chorych (15%), dużych naczyń u 6 chorych (2%). Urazy innych narządów współistniały z urazem nerki u 43 chorych (18%) (ryc. 3). W urazach wielonarządowych TK z kontrastem dożylnym jest metodą z wyboru, która nie tylko obrazuje uszkodzenie i funkcję nerki, ale także stan innych narządów (]]. Przy podejrzeniu urazu nerki urografia była najczęściej stosowaną metodą diagnostyczną. Była ona wykonywana w 80% przypadków, a tomografia komputerowa jedynie u 20% chorych. Badanie ultrasonograficzne stosowano zarówno do diagnostyki urazu, jak i dla oceny przebiegu leczenia. Badanie angiograficzne było stosowane sporadycznie. Rozpoznanie urazu nerek postawiono w czasie od 30 min. do 7 dni po urazie (średnio: 3,7 godziny). LECZENIE Operowano 234 chorych z urazem nerki, co stanowi 26%. Pozostali chorzy wymagali leczenia zachowawczego (ryc. 5). Zabieg usunięcia nerki był najczęstszą procedurą chirurgiczną, którą wykonano u 170 chorych (73%). Jedynie u 27% chorych przeprowadzono operacje rekonstrukcyjne nerki. W tym samym odsetku przypadków stosowano dostęp przezotrzewnowy, jak i pozaotrzewnowy. Do powikłań urazów nerek leczonych zachowawczo doszło u 9% chorych. Były to: nadciśnienie nerkowopo-chodne u 36 chorych (6%), marskość nerki u 18 chorych (3%), pseudowodonercze u sześciu chorych (1%), wodonercze u siedmiu chorych (1%). Powikłania po leczeniu chirurgicznym wystąpiły u 5% chorych: krwawienie wtórne u siedmiu chorych (4%), nadciśnienie nerkowe u 12 chorych (6%), przetoka nerkowo-skórna u sześciu chorych (3%), wodonercze u pieciu chorych (2%), ropień okolonerkowy u trzech chorych (1,5%) i przetoka tętni-czo-żylna u jednego chorego. DYSKUSJA Uzyskane wyniki porównano z wynikami osiągniętymi przez J. Mc Anincha i Sagalowsky\\\\\\\'ego z USA. W Polsce obserwowano jedynie 3% urazów penetrujących, a w materiale z USA wynosił on 12,5%. Urazy narządów jamy brzusznej, najczęściej towarzyszące urazom nerek w materiale własnym i Mc Anincha (wyrażone w odeslkach), przedstawia rycina 3. Najczęściej z urazem nerki współistniał uraz wątroby, a następnie śledziony i jelita cienkiego [5]. Rycina 7. porównuje częstość kwalifikowania chorych z urazem nerki do leczenia operacyjnego w Polsce i w USA. W Polsce kwalifikowano 234 chorych, co stanowi 26% wszystkich z urazami nerek, a w USA jedynie 9%, pomimo że odsetek urazów penetrujących wynosił odpowiednio 3% w Polsce i 12,5% w USA [5]. Rycina 8. porównuje bezwzględne wartości chorych operowanych z powodu urazów nerek w materiale własnym i w materiale Mc Anin-cha. W materiale z USA na 127 operowanych nerek nefrektomie wykonano u 14 chorych, co stanowi 11,3%, podczas gdy w materiale własnym odpowiednio na 234 operowanych nefrektomia miała miejsce u 170 chorych, co stanowi 73%. Na rycinie 9. przedstawiono częstość wykonywania nefrektomii pourazowych w porównaniu do liczby urazów nerek występujących w materiale polskim i amerykańskim. Z analizy ryciny 9. wynika, że w USA usuwana jest jedna na sto, a w Polsce aż dziewiętnaście na sto pourazowych nerek. W tabeli I podano liczby bezwzględne chorych operowanych z powodu urazu nerki w materiale trzech autorów amerykańskich i w materiale własnym, oraz pourazowe nefrektomie wyrażone odsetkami. Materiał Sagalowsky\\\\\\\'ego [6] pochodził ze szpitali wojskowych i zawierał wysoki odsetek urazów penetrujących. Choć wyniki prezentowane przez Cassa [7] dotyczyły urazów szypuły nerkowej, a więc wyrażały najwyższy stopień uszkodzenia nerki, to jednak odsetek nefrektomii w materiale wymienionych wyżej autorów był mniejszy niż odsetek nefrektomii w materiale polskim. Z tych porównań wynika, że na oddziałach urologii w Polsce chorych z urazami nerek kwalifikujemy do leczenia operacyjnego zbyt pochopnie oraz zbyt często ograniczamy nasze postępowanie do usunięcia nerki (tab. I). Z analizy przedstawionych danych wynika, że: 1. W Polsce w latach 1995-1999 zdecydowanie częściej występowały urazy tępe nerek (97%). 2. Prawie co trzeci chory z urazem nerki (27%) miał jednocześnie urazy innych narządów jamy brzusznej. 3. Urazy nerek najczęściej współistniały z urazem śledziony. 4. W prezentowanym materiale nie zgłoszono ani jednego przypadku leczenia urazu nerki arteriografią z wybiórczą embolizacją odgałęzień tętnicy nerkowej . 5. Do leczenia operacyjnego kwalifikowaliśmy ponad 25% chorych z urazem nerek, co odbiega od standardów światowych. 6. U 73% operowanych z powodu urazu nerki wykonywaliśmy nefrektomie, co również odbiega od standardów. 7. Powszechnie uznana za badanie najkorzystniejsze dla chorych z urazem wielonarządowym tomografia komputerowa z kontrastem dożylnym była wykonywana jedynie u 20% chorych. Z analizy danych wynika konieczność wyprowadzenia bardziej nowoczesnych sposobów diagnozowania oraz konieczność oceny stopnia urazu nerki, jak również wynikających z tej oceny kryteriów kwalifikacji do różnych form leczenia nerki pourazowej. Zalecenia: 1400- A • 1363 1200- 1000 800- 887 600- 400- 200-0 W Polsce w USA DLiczha urazów 1 Liczba operacji Ryc. 7. Porównanie częstości kwalifikowania chorych z urazem nerki t leczenia operacyjnego w Polsce [I] i w USA [4J. w Polsce w USA ■ Liczba operacji [ Liczba nefrektomii Ryc. 8. Częstość pourazowych nefrektomii w Polsce [1] i w USA [4]. 1. Przeważająca większość urazów zamkniętych może być leczona zachowawczo, podczas gdy urazy otwarte nerek winny być zaopatrzone operacyjnie. 2. Podstawową zasadą leczenia operacyjnego nerki pourazowej jest pierwotne zaopatrzenie naczyń nerkowych, które ma miejsce przed odsłonięciem nerki, co najkorzystniej jest wykonać na drodze przezotrzew-nowej. Takie postępowanie zmniejsza odsetek nefrektomii pourazowych, zmniejsza utratę krwi oraz liczbę powikłań, co ma szczególnie duże znaczenie dla chorego z urazem wielonarządowym. 3. U chorych po jatrogennych urazach nerek, powstałych w następstwie drogi przezskórnej, nie należy zapominać o arteriografii z wybiórczą embolizacją krwawiących naczyń. 4. Należy stosować procedury operacyjne, pozwalające na pozostawienie narządu, a usunięcie nerki trzeba traktować jako ostateczność. 5. W przypadku urazu wielonarządowego diagnostyczną metodą z wyboru powinna być tomografia komputerowa z kontrastem. Wysoki odsetek chorych kwalifikowanych do leczenia operacyjnego nakazuje nam przypomnieć, że bezwzględne wskazania do leczenia operacyjnego nerki pourazowej stanowią: utrzymujące się krwawienie z nerki, narastający krwiak zaotrzewnowy, oderwanie bieguna nerki, oderwanie moczowodu lub rozerwanie miedniczki nerkowej, 1 uszkodzenie szyputy naczyniowej. Do wskazań względnych należą: zaciek moczowy, brak nerki w badaniach obrazowych, brak możliwości oceny uszkodzenia. Cytowany we wstępie podział urazów nerek, nie jest wystarczający, gdyż w jednym stopniu zaawansowania zawarte są różne stopnie uszkodzenia nerek (różne stany chorobowe), dlatego proponujemy podział własny urazów nerek, który rozdziela poszczególne stadia ich uszkodzenia: 1. 2 3. 5. Małe uszkodzenia nerek (od 1 do 5): Stłuczenie miąższu nerki. Pęknięcie miąższu nie komunikujące się z układem kielichowym, bez uszkodzenia torebki nerkowej -krwiak podtorebkowy. Pęknięcie miąższu, komunikujące się z układem kie-lichowo-miedniczkowym, bez uszkodzenia torebki włóknistej nerki - pseudowodonercze. Pęknięcie torebki włóknistej nerki bez uszkodzenia kielichów (obecny jedynie krwiak). Pojedyncze pęknięcie nerki z uszkodzeniem kielichów i zaciekiem do przestrzeni okoionerkowej. Duże uszkodzenia nerek (od 6 do 12): 9. Mnogie pęknięcie nerki. Oderwanie bieguna nerki. Fragmentacja nerki, zwykle z towarzyszącymi uszkodzeniami sąsiednich narządów. Uraz miedniczki. 10. Uraz miedniczki i moczowodu. 11. Uszkodzenie szypuły naczyniowej nerki. 12. Mieszane uszkodzenie układu kielichowo-miedniczk-owego, miąższu nerki i szypuły nerkowej. Należy przyjąć, że w przyszłości leczenie urazów nerek zależeć będzie od stosowania procedur jak najmniej obciążających, takich jak: laparoskopia, arteriografia i embolizacja naczyń nerkowych, i wprowadzenie i stosowanie klejów tkankowych, - oraz - siatek poliuretanowych.

1. 1. Dobrowolski \\\\\\\'L: The mangement of bluiil and penetrating renal trauma in Course European School of Urology during III Urological Galkian Meeting Krakow, November 2000; 33-36.
2. 2. Carlton CE, Scott R, Goldman M:The management of penetrating injures of the kidney. J Trauma 1968, 8: 1071.
3. 3. Cass AS, Susset J, Khan A, Godcc CJ: Renal pedicle injury in the multiple patient. J Urol 1979; 122: 728.
4. 4. Mc Aninch JW, Carroll PR: Renal trauma: kidney preservation through improved vascular control. J Trauma 1982; 22:285.
5. 5. Mc Aninch JW, Carroll PR, Klostcrman PW, Dixon CM, Greenblatt MN:Renal reconstruction after injury. J Urol 1991; 145: 932-937.
6. 6. Sagalowsky AI, McConnel JD, Peters PC: Renal trauma requiring surgery: an analysis of 185 cases. J Trauma 1983; 23: 128.
7. 7. Cass AS, Bubric M, Luxemburg M, Gleich P, Smith C: Renal trauma found during laparotomy for intra-abdominal injures. J Trauma 1985; 25: 997.

Zygmunt Dobrowolski
Klinika Urologii Collegium Metlictim UJ
ul. Grzegórzecka 18
31-531 Kraków
teł.; (0-12) 424 79 50
fax: (0-I2) 422 92 44
e-mail; zdobrowol@psk.cm-uj,kra!