PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Laparoskopowy drenaż zbiorników chłonki po przeszczepach nerek
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2002/55/2.

autorzy

Józef Matych 1, Konrad Pietraszun 1, Krzysztof Kuzdak 2, Agnieszka Skrzypek 1, Jacek Cywiński 2, Rafał Wichman 2, Jerzy Żurek 1
1 Wojewódzki Zespół ds. Transplantacji Nerek Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala im. M. Pirogowa w Łodzi
Przewodniczący zespołu: dr hab. Józef Matych
2 Klinika Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej Akademii Medycznej, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. M.
Kopernika w Łodzi
Kierownik kliniki: dr hab. Krzysztof Kuzdak

słowa kluczowe

laparoskopia, zbiornik chłonki, limlbcele, nerka przeszczepiona

streszczenie

Przedstawiono sposób leczenia za pomocą techniki laparoskopowej zbiornika chłonki po przeszczepach allogenicznych nerek. W grupie 126 pacjentów po przeszczepie nerki powikłanie to obserwowano u 25 biorców; u 10 z nich zastosowano leczenie laparoskopowe. Przebieg pooperacyjny u wszystkich chorych był niepowiktany. Laparoskopowa metoda leczenia zbiorników chłonki po przeszczepieniu nerki nie zaburza schematu leczenia immunosupresyjnego, jest bezpieczna i skraca czas pobytu chorego w szpitalu.
WSTĘP Formowanie się zbiornika chłonki jest jednym z powikłań chirurgicznych występujących po rozległych operacjach w obrębie miednicy mniejszej, uszkadzających w znacznym stopniu drogi odpływu chłonki [1,2,3,4]. Jest też częstym powikłaniem po przeszczepieniu nerki i występuje od 1% do 50% przypadków we wczesnym okresie po przeszczepieniu [1,3,5,6,7,8,9,10,11]. Może także pojawić się w okresie późniejszym [6,7J. Najczęściej przebiega bezobjawowo, a wykrywany jest podczas badań kontrolnych [3,5,6,7,8,9,12]. U 6% chorych występują objawy subiektywne i obiektywne, spowodowane uciskiem na narządy sąsiadujące [8]. Mają one związek z lokalizacją przestrzeni płynowej: przemieszczeniem i uciskiem pęcherza moczowego, uciskiem na przeszczepiony moczowód, uciskiem na naczynia żylne miednicy mniejszej. Może to powodować zastój w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki przeszczepionej, zagrażający czynności nerki, a także wywoływać obrzęki kończyny dolnej po stronie przeszczepu, co niesie ze sobą ryzyko powstania zakrzepów żylnych. Ucisk na naczynia żylne może prowadzić do obrzęku moszny lub wodniaka jądra, wytworzenia we wczesnym okresie pooperacyjnym limfatycznej przetoki skórnej powikłanej infekcjami. Ucisk na ścianę brzucha i jelito wywołuje efekt guza i dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego [3,8,10,13,14,15,16]. Powstanie zbiornika chłonki wokół nerki przeszczepionej jest skutkiem wyciekania chłonki z uszkodzonych dróg chłonnych wokół naczyń biodrowych biorcy: z powierzchni nerki przeszczepionej, z uszkodzonych naczyń chłonnych wnęki nerki oraz z miejsca po biopsji przeszczepu [3,8,10]. Ponadto na formowanie się zbiorników chłonki mają wpływ incydenty ostrego odrzucania, wysokie dawki sterydów, leki przeciwzakrzepowe i moczopędne [10,16]. Rozpoznanie ustala się na podstawie badań ultraso-nograficznych, tomografii komputerowej i badań radioizotopowych. Ultrasonografia określa rozmiar, strukturę wewnętrzną i lokalizację zbiornika płynowego w stosunku do przeszczepionej nerki, tomografia komputerowa zaś uwidacznia dokładną topografię w stosunku do mo-czowodu i zespolenia naczyniowego. Badanie scyntygraficzne wyklucza obecność moczu w zbiorniku płynu. W leczeniu stosuje się metody chirurgicznej (otwartej) fenestracji do jamy otrzewnej, drenażu przezskórne-go pod kontrolą USG z zastosowaniem środków oblite-rujących [6,12,17,18,19], jak również laparoskopowy drenaż do jamy otrzewnej [3,11,19]. Laparotomia z drenażem dootrzewnowym (duży otwór, marsupializacja) [2,7,17,22] zapewnia swobodny odpływ ze zbiornika chłonki w przestrzeni zaotrzewnowej do jamy otrzewnej, gdzie płyn jest wchłaniany. Zapewniona jest dzięki temu jałowość w przestrzeni powstałej po zbiorniku chłonki [3,10,13,14,15]. Po raz pierwszy taki sposób zaopatrzenia opisał Byron w 1966 roku. Otwarty zabieg w miejscu poprzedniej operacji niesie za sobą niebezpieczeństwo powikłań, związanych z uszkodzeniem zespolenia naczyniowego lub moczowodu. Ryzyko drenażu przezskórnego jest wyraźnie mniejsze, ale wyciek chłonki może przedłużać się na wiele tygodni, powodując znaczącą utratę białka [3]. Liczba nawrotów po przezskórnym drenażu jest większa niż po zabiegach chirurgicznych, ponadto wiąże się z ryzykiem zakażenia pierwotnie jałowej przestrzeni płynowej wypełnionej chłonką [7,22]. Do metod, łączących skuteczność otwartych metod operacyjnych i małą inwazyjność przezskórnego drenażu, należą zabiegi laparoskopowe [3,11,20,23,24,25,26]. Leczenie laparoskopowe zbiornika chłonki po przeszczepie nerki wprowadził w 1991 r. Mc Cullough [20]. Położenie przestrzeni płynowej bocznie, do tyłu lub poniżej nerki przeszczepionej utrudnia lub wręcz uniemożliwia przeprowadzenie zabiegu na drodze laparoskopowej W takim przypadku laparoskopię często trzeba zastąpić otwartym zabiegiem operacyjnym (konwersja) [10]. Tego typu lokalizacja zbiornika chłonki jest trudna do zaopatrzenia również podczas zabiegu otwartego [27]. Celem pracy jest przedstawienie własnych doświadczeń w zaopatrywaniu na drodze laparoskopowej zbiornika chłonki, będącego powikłaniem po operacji przeszczepienia nerki oraz dokonanie oceny efektywności i skuteczności prezentowanej metody. MATERIAŁ I METODY W okresie od listopada 1996 r. do września 2001 r. wykonano na oddziale 126 przeszczepów nerek alloge-nicznych pobranych od dawców ze śmiercią mózgową. W okresie pooperacyjnym stwierdzono badaniem ul-trasonograficznym obecność zbiorników chłonki u 25 biorców, tj. 20% operowanych. Mężczyźni stanowili 64%, kobiet}\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\' 26%. Wiek poddanych operacji wahał się od 27 do 65 lat. We współpracy z Kliniką Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej dziesięciu chorych z objawowym zbiornikiem chłonki po przeszczepieniu nerki leczono z użyciem techniki laparoskopowej (8%). U jednego chorego zabieg wykonywano dwukrotnie. Zbiorniki chłonki leczono w okresie od czterech tygodni do trzech miesięcy po przeszczepie nerki. Objętość zbiornika płynowego wahała się od 120 do 950 ml. W okresie poprzedzającym laparoskopię większość zbiorników płynowych była zaopatrywana na drodze punkcji pod kontrolą USG bez zadowalających rezultatów (nie stosowano środków obliterujących). Wskazaniem do leczenia było upośledzenie funkcji nerki przeszczepionej spowodowane uciskiem na nerkę lub moczowód, dolegliwości bólowe wywołane powiększającą się przestrzenią płynową w miednicy mniejszej, ucisk i przemieszczenie pęcherza moczowego, utrzymujący się wyciek chłonki przez przetokę po punkcji. TECHNIKA ZABIEGU Przed zabiegiem operacyjnym dokładnie określano badaniem ultrasonograficznym położenie i rozmiar}\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\' przestrzeni płynowej, jej stosunek do naczyń biodrowych, pęcherza moczowego i nerki przeszczepionej. Chorych operowano w znieczuleniu ogólnym dolcha-wiczym w ułożeniu na plecach. Odmę otrzewnową wytwarzano przy pomocy igły Veress\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\'a, wprowadzonej poprzez niewielkie nacięcie pępka. Po uzyskaniu ciśnienia 12 mm Hg zakładano poprzez pępek pierwszy trokar 10 mm i optykę laparoskopu. Po kontroli miednicy mniejszej i nadbrzusza wprowadzano jeden lub dwa 5 mm tro-kary, jeden po przeciwnej stronie na poziomie nerki przeszczepionej, drugi - w razie potrzeby - po tej samej stronie, poniżej. Po zidentyfikowaniu położenia zbiornika chłonki przytrzymywano jego ścianę kleszczykami lub zaznaczano poprzez powierzchowną koagulację położenie planowanego okna o średnicy około 3 cm. Następnie wycinano okno nożyczkami koagulując brzegi, Zawartość usuwano przy pomocy ssaka. Następnie wprowadzano optykę laparoskopii do wnętrza zbiornika dla sprawdzenia, czy nie pozostały nie opróżnione przestrzenie. W razie potrzeby łącznotkankowe przegrody wewnątrz przerywano optyką. W przypadku trudności w lokalizacji niewielkiego zbiornika przy obecności zrostów po poprzednich zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej pod kontrolą ultrasonografii nakłuwano igłą Veress\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\'a przestrzeń płynową od strony powłok i napinano jego ścianę do światła otrzewnej. Pozwalało to na łatwą i szybką lokalizację zmiany i uniknięcie uszkodzenia sąsiadujących narządów: pęcherza moczowego, nerki przeszczepionej, zespolenia naczyniowego lub przeszczepionego moczowodu. W przypadku posługiwania się igłą dla oznaczenia miejsca 1\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\'ene-stracji wycinano okno wokół widocznej końcówki igły. Po ponownej kontroli jamy otrzewnej i desuflacji usuwano trokary, nacięcia skóiy zamykano pojedynczymi szwami i ostrzykiwano 1% lignocainą. Nie zakładano cewnika do pęcherza moczowego na czas zabiegu. WYNIKI W dziesięciu przypadkach zabieg laparoskopowy był wystarczający i chorzy nie wymagali dalszego leczenia. Nie zanotowano nawrotu objawowego zbiornika chłonki. U jednego chorego zabieg wykonano powtórnie z powodu zamknięcia się otworu w ścianie zbiornika chłonki. Było to skutkiem znacznych zmian zapalnych w ścianie zbiornika i wytworzenia zbyt małego okna w ścianie otrzewnej. W żadnym przypadku nie nastąpiła konieczność wykonania konwersji do zabiegu otwartego. Przebieg pooperacyjny u wszystkich chorych był niepowikła-ny. Okresowo obserwowano niewielkie dolegliwości bólowe w obrębie jamy brzusznej. Czas pobytu w szpitalu po zabiegu nie przekraczał czterech dni. OMÓWIENIE Zbiornik chłonki po zabiegach operacyjnych w miednicy mniejszej jest rozpoznawany coraz częściej, szczególnie od czasu upowszechnienia się ultrasonografii. Zazwyczaj przebiega bezobjawowo i jest rozpoznawany przypadkowo. Nie wymaga leczenia, ulegając samoistnej resorbeji. Ze względu na umiejscowienie lub rozmiary część zbiorników może powodować zastój żylny, chłonny bądź zastój w drogach moczowych. Leczenie ogranicza się do drenażu przezskórnego pod kontrolą ultrasonografii z wprowadzeniem środków obliterujących do światła przestrzeni płynowej, chirur- gicznej fenestracji do jamy otrzewnej i, ostatnio coraz popularniejszego, drenażu do jamy otrzewnej na drodze laparoskopowej. Okołonerkowe zbiorniki płynu we wczesnym okresie po przeszczepieniu nerki mogą występować u około 50% operowanych [28]. Zbiorniki chłonki po przeszczepie nerki, wymagające leczenia zabiegowego, obserwuje się u około 8% chorych [1,7,25]. Do chwili wprowadzenia technik laparoskopowych otwarty zabieg operacyjny był postępowaniem z wyboru [3,8,10]. Drenaż chłonki do jamy otrzewnej zapobiegał utracie białka i powikłaniom w postaci zakażenia, zapewniając swobodny odpływ ze zbiornika położonego w przestrzeni zaotrzewnowej do jamy otrzewnej po wytworzeniu szerokiego połączenia poprzez wycięcie fragmentu ściany otrzewnej [9,10,15]. Otwarte procedury operacyjne są uciążliwe dla chorego i obarczone możliwością różnych powikłań. Ponadto zwiększają koszty leczenia, ponieważ związane są z wielodniowym pobytem chorego w szpitalu [2,20,22,29]. Metody o mniejszej inwazyjności ograniczone są do przezskórnego drenażu lub punkcji pod kontrolą USG lub CT [7,17,20]. Są to rozwiązania doraźne, obarczone wysokim współczynnikiem nawrotów. Drenaż często musi być utrzymywany przez wiele tygodni z powodu stałego wycieku chłonki [12,22,27,30]. Wadą drenażu przezskórnego jest ryzyko wprowadzenia infekcji do pierwotnie niezakażonego zbiornika chłonki. Przedłużający się pobyt w szpitalu, wysoki współczynnik nawrotów wynoszący 50%-80% oraz znaczna utrata białka z wyciekającą chlonką czyni tę metodę leczenia mało przydatną [3,6,7,8,10,15,20]. Nie bez znaczenia jest możliwość wystąpienia niekontrolowanego, trudnego do zaopatrzenia krwawienia z miejsca nakłucia ściany zbiornika chłonki. Dla zmniejszenia częstości nawrotów stosuje się środki obliterujące [9,10,15]. Powyższe niedogodności skłoniły do poszukiwania metod o mniejszej inwazyjności i skuteczności porównywalnej do otwartego zabiegu chirurgicznego. Takim wymaganiom odpowiada laparoskopia. Pierwszy laparoskopowy drenaż zbiornika chłonki po przeszczepieniu nerki wykonano w 1991 roku [20]. Metoda ta łączyła w sobie minimalną inwazyjność zewnętrznego drenażu przezskórnego i skuteczność chirurgicznego drenażu wewnętrznego. Ograniczała dolegliwości bólowe po zabiegu, skracała czas pobytu szpitalnego i rekonwalescencji, przy porównywalnej do operacji otwartej częstości nawrotów. Pozwalała również na utrzymanie względnie normalnego odżywiania w pierwszej dobie po zabiegu i nie zmuszała do zmiany schematu immunosupresji. Mogła być zalecana chorym szczególnie w okresie odrzucania, leczonym dużymi dawkami sterydów (gojenie rany pooperacyjnej jest u nich utrudnione), przy zwiększonym ryzyku wystąpienia infekcji [10]. Ograniczeniami, uniemożliwiającymi wykonanie la-paroskopowego drenażu zbiornika chłonki, są przebyte operacje brzuszne pozostawiające zrosty (utrudniają one zlokalizowanie ściany zbiornika płynowego), podobnie jak wielokrotne punkcje lub drenaż powikłany zmianami zapalnymi. W tych przypadkach wartościową pomocą jest ultrasonografia jako metoda uzupełniająca która, według naszych doświadczeń, ma również zastosowanie śródoperacyjne [3]. W porównaniu z zabiegiem otwartym, laparoskopowy drenaż wewnętrzny jest obciążony nieco większym ryzykiem uszkodzenia nerki przeszczepionej, poszerzonej miedniczki nerki przeszczepionej, moczowodu, pęcherza moczowego oraz dużych naczyń miednicy małej [8,10,13,.15] Szeroki zakres wdrożonych z powodzeniem zabiegów laparoskopowych w urologii i innych specjalnościach zabiegowych zachęcił nas do zastosowania tej metody, tym bardziej, że punkcja i drenaż nie przynosiły oczekiwanych rezultatów. Skromne jeszcze doświadczenia skłaniają do wyciągnięcia niżej podanych wniosków. WNIOSKI 1. Skuteczność laparoskopowej metody zaopatrywania zbiornika chłonki po przeszczepieniu nerki jest porównywalna z metodami chirurgii otwartej, przy znacznie mniejszym obciążeniu chorego. 2. Zabieg jest technicznie łatwy i stosunkowo bezpieczny. 3. Zabieg nie zaburza schematu leczenia immunosupre-syjnego oraz skraca pobyt chorego w szpitalu.

piśmiennictwo

  1. 1. Dreikorn K, Horsch R, Róssler W: Chirttrgisch-uroiogische Komplikationen nach Nierentransplantation. Urologe A 1982; 21: 256.
  2. 2. Zaontz MR, Firlit CF: Pelvic lymphocele after pediatrie renal transplantation: a successful technique far prevention. J Urol 1988; 139: 557.
  3. 3. Fahlenkamp D, Raatz D, Schonberger B, Leoning SA: Laparoscopic lymphocele drainage after renal transplantation. J Urol 1993;150:316.
  4. 4. Fallick ML, Long JP: Laparoscopic marsupialization of lymphocele after laparoscopic lymph node dissection. J Endouro 1996; 10: 533.
  5. 5. Khauli RB, Mosenthal AC, Caushaj PF: Treatment of lymphocele and lymphatic fistula following renal transplantation by laparoscopic peritoneal window. J Urol 1992; 147: 1353.
  6. 6. Teruel JL, Escobar EM, Quereda C, Mayayo T, Ortuńo J: A simple and safe method for management of lymphocele after renal transplantation. J Urol 1983; 130: 1058.
  7. 7. Zincke H, Woods JE, Leary FJ, Aguilo JJ, DeWeerd JH, Frohnert PP, Hattery RR: Experience with lymphoceles after renal transplantation. Surgery 1975; 77: 444.
  8. 8. Oyen O, Bakka A, Pfeffer P, Lien B, Foss A, Benldal O, Jurgensen P, Brekke IB, Sodal G: Laparoscopic management of posttransplant pelvic lymphoceles. Transplant Proc 1995; 27: 449.
  9. 9. Seiler C, Horber F, Czerniak A: Laparoscopic intraperitoneal drainage of lymphocele after renal transplantation. Nephrol Dial Transplant 1994: 9; 185.
  10. 10. Gruessner RW, Fasola C, Benedetti E, Foshager MC, Gru-essner AC, Matas AJ, Najarian JS, Goodale RL: Laparoscopic drainage of lymphoceles after kidney transplantation: indications and limitations. Surgery 1995; 117: 288.
  11. 11. Ostrowski M, Lubikowski J, Kowalczyk M, Power J: Laparoscopic lymphocele drainage after renal transplantation. Ann Transplant 2000; 5 (1): 25-27.
  12. 12. Fahlenkamp D, Raatz D, Schonberger B: Laparoskopische Lymphozelendrainage nach Nierentransplantation. Endoskop Heute 19921; 5: 9.
  13. 13. Fahlenkamp D, Winfield HN, Schonberger B, Mueller W, Leoning SA: Role of laparoscopic sutgety in pediatric iroto-gy. Eur Urol 1997;32:75.
  14. 14. Hsieh ML, Chu SH, Lai MK, Chuang CK: Laparoscopic drainage for the treatment of posttransplant lymphocele. Chang Keng 1 Hsueh 1994; 17: 158.
  15. 15. Persson NH, Almquist P, Ekberg H, Kallen R, Loren I, Montgomery A: Laparoscopic drainage of renal transplant lymphocele - with and without complications. Transplant Proc 1994; 26: 1765.
  16. 16. Gill IS: Laparoscopic lymphocelectomy: a new standard of care? Infections in urology.. n01/u5259. gill/u5259. gill-01, html.
  17. 17. Schurawitzki H, Karnel F Mostbeck G, Langle F, Watschin-ger B, Hubsch P: Radiologische Therapie von symptomati-schen Lymphozelen nach Nierentransplantation. ROFO 1990; 152:71.
  18. 18. Zuckerman DA, Yeager TD: Percutaneous ethanol sclerotherapy of postoperative lymphoceles. Am J Roentgenol 1997; 169 (2): 433-437.
  19. 19. Sawhney R, D\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\' Agostino HB, Zinck S, Rose SC, Kinney TB, Oglevie SB, Stapakis JC, Fishbach TJ: Treatment of postoperative lymphoceles with percutaneous drainage and alcohol scleroterapy. J Vase Interv Radiol 1996; 7 (2): 241-245.
  20. 20. McCullough CS, Soper NJ, Clayman RV, So SS, Jendrisak MD, Hanto DW: Laparoscopic drainage of a posttransplant lymphocele. Transplantation 1991; 51: 725.
  21. 21. Mohring K, Pomer S: Die prophylaktische Verwendung des gestielten Omentum majus im Rahmen der Nierentransplantation. Helv Chir Acta 1991; 58: 265.
  22. 22. Olsson CA, Willscher MK, Filoso AM, Cho SI: Treatment of posttransplant lymphoceles: internal versus external drainage. Transplant Proc 1976; 8: 501.
  23. 23. Ancona E, Rigotti P, Zaninotto G, Commandella MG, Morpurgo E, Cosiantini M: Treatment of lymphocele following renal transplantation by laparoscopic surgeiy. Int Surg 1991; 76: 261.
  24. 24. Mulgaonkar S, Jacobs MG, Viscuso R, Lyman N, Klein P. Bravo B, Clavello A, Filippone D, Dembner A: Laparoscopic internal drainage of lymphocele in renal transplant. Amer J Kidney Dis 1992;19:490.
  25. 25. VoellerG, Butts A, Vera S: Kidney transplant lymphocele: treatment with laparoscopic drainage and omental packing. J Laparoendosc Surg 1992: 2;53.
  26. 26. Waples MJ, Wegenkc JD, Vega RJ: Laparoscopic management of lymphocele after pelvic lymphadenectomy and radical retropubic prostatectomy. Urology 1992; 39: 82.
  27. 27. Lucas BA, Gill IS, Munch LC: intraperitoneal drainage of recurrent lymphoceles using an internalized Tenckhoff catheter. J Urol 1994; 151 (4): 970-972.
  28. 28. Benendo-Kapuścińska B, Chmielewski W, Gołębiewski J, Stafiej P: Wartość ultrasonografii w diagnostyce nerki przeszczepionej. Ultrason Pol 1991; 1,1: 21-28.
  29. 29. Kay R, Fuchs E, Barry JM: Management of postoperative pelvic lymphoceles. Urology 1980; 15: 345.
  30. 30. Meyers AM, Levine E, Myburgh JA, Goudie E: Diagnosis and management of lymphoceles after renal transplantation. Urology 1977; 10: 497.

adres autorów

Józef Matych
Oddział Urologii i Transplantacji Nerek
Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dr. M. Pirogowa
ui Wólczańska 195
90-531 Łódź