Choroby stercza
W przeglądowym artykule dotyczącym farmakoterapii raka i łagodnego przerostu stercza (BPH) poruszono zagadnienie tzw. efektu grupy (class effect). Autorzy przypominają, że chociaż uważa się, że alfa blokery w przypadku BPH czy agoniści LHRH w przypadku raka stercza mają zbliżone działanie kliniczne, nieupoważnione (non evidence based) jest wyciąganie wniosków, iż ponieważ jeden z nich potwierdził swoje działanie w dobrze przeprowadzonym badaniu klinicznym, możemy automatycznie uważać, że podobny skutek można by osiągnąć stosując wymiennie inny lek z tej samej grupy. Przypominają, że ponieważ tolerancja na każdy lek jest inna, różnią się one farmakokinetyką i odmienną selektywnością do receptorów, każdy lek musi być niezależnie weryfikowany w prospektywnych doświadczeniach klinicznych [1].
Rak stercza
Hematospermia jest objawem, którego występowanie dotychczas łączono ze stanami zapalnymi stercza. W badaniu przesiewowym przeprowadzonym w stanie Missouri na grupie 26 126 mężczyzn w poszukiwaniu raka stercza objaw ten wystąpił u 139 z nich (0,5%). Raka, potwierdzonego biopsją, wykryto u 1708 mężczyzn (6,5%). W grupie 139 chorych z hematospermią wykryto dziewiętnaście nowotworów (13,7%) (p=0,001). Autorzy sugerują, że u wszystkich mężczyzn powyżej 40. roku życia w przypadku wystąpienia hematospermii należy przeprowadzić badania diagnostyczne w kierunku raka stercza [2].
Urolodzy z Izraela porównali różne sposoby znieczulenia przed wykonaniem biopsji stercza. Podanie doodbytniczo na dziesięć minut przed planowaną biopsją 40% żelu DMSO (dimethyl sulfoxide) z 2% lidokainą, zapewnia obniżenie bólu porównywalne z ostrzykiwaniem stercza i/lub okolicy okołoodbytniczej 1% lidokainą, a jest postrzegane przez chorych jako znacznie mniej inwazyjne [3].
AAMCR (alfa-acylmethyl co-enzyme racemase) jest enzymem wykrywanym w zdrowych tkankach stercza o znacznie zwiększonej ekspresji w przypadku raka. U 24% chorych ocena materiału z wycinków uzyskanych drogą biopsji jest niejednoznaczna i anatomopatolog sugeruje powtórzenie biopsji. Barwienie w kierunku AAMCR potrafi z 97% czułością i 100% swoistością postawić prawidłowe rozpoznanie nawet w przypadku niewielkich ognisk nowotworu. Ponadto w badaniach in vitro, na hodowlach tkankowych raka stercza, stwierdzono, że AAMCR jest niezależnym od androgenów modulatorem wzrostu komórek raka, blokada którego może powstrzymać jego dalszy rozwój. Niewiele jeszcze wiadomo o możliwości oznaczania tego enzymu w krwi lub w moczu, ale spodziewa się, że może to być marker, który w XXI wieku zastąpi PSA [4].
Rozpowszechnienie oznaczania PSA i związane z tym biopsje stercza, doprowadziły do stanu, w którym u 1/3 mężczyzn powyżej 45. roku życia wykrywamy histologicznego raka stercza. U ponad 90% nowotwór jest ograniczony do narządu, a więc wyleczalny, z drugiej strony tylko u niewielkiego odsetka z nich rak stercza będzie stanowił problem kliniczny, a jeszcze mniej umrze z powodu nowotworu. Wysiłki klinicystów i immunologów coraz częściej koncentrują się na tym, jak z największym prawdopodobieństwem rozpoznać tych chorych, którym można oszczędzić leczenia radykalnego, bo nowotwór jest niewyleczalny (rozsiany), oraz tych, u których leczenie to jest niepotrzebne (rak stercza nie będzie przyczyną ich śmierci).
Od dawna wiadomo, że wyjściowy (sprzed leczenia) poziom testosteronu jest ważnym czynnikiem prognostycznym. Im niższy poziom testosteronu, tym gorsze rokowanie. Grupa badawcza z Japonii udowodniła, że ma to prawdopodobny związek ze stanem zaawansowania choroby. U 82 chorych z klinicznie zlokalizowanym rakiem stercza, średni poziom testosteronu u chorych z rakiem rozsianym pT3-T4, N1 (wg badań histologicznych po prostatektomii radykalnej) wynosił 3,44 ng/ml, a u chorych z rakiem ograniczonym do narządu pT2 wynosił 4,33 ng/ml (p=0,0078) [5].
Grupa D?Amico, oceniając przebieg choroby 1095 chorych ze zlokalizowanym klinicznie rakiem stercza, stwierdziła, że chorzy, u których roczny przyrost PSA przed prostatektomią radykalną przekraczał 2 ng/ml, obciążeni są wysokim ryzykiem śmierci z powodu raka, bez względu na podjęte leczenie radykalne [6].
Obserwacje te potwierdzają w artykule redakcyjnym ?New England Journal of Medicine? Eisenberger i Partin, wielkie światowe autorytety w dziedzinie raka stercza. Szybkość narastania PSA (PSA velocity), łącznie z innymi danymi klinicznymi i patologicznymi, wydaje się jednym z podstawowych wskaźników określających agresywność nowotworu oraz ułatwiających selekcję chorych do leczenia radykalnego [7].
Kolejnym krokiem ułatwiającym rokowanie mogą być badania genetyczne. Badacze z Portugalii i Norwegii udowodnili, że analiza genomu komórek raka stercza uzyskanych drogą biopsji jest możliwa i może dostarczyć wielu informacji pomocnych w podejmowaniu decyzji o leczeniu. Zmiany w chromosomie 16q były znamienne dla komórek raka o niskim zróżnicowaniu, natomiast łączne zmiany w 8q i 16q były znacząco statystycznie powiązane z wyższym stopniem zaawansowania [8].
Badacze z Pitsburga analizując wycinki 152 chorych z rakiem stercza (37 777 analiz ekspresji genów) stwierdzają natomiast, że o agresywności nowotworu świadczy nie tylko zmiana ekspresji genów w tkance guza, ale także w komórkach tkanki stercza przylegającej bezpośrednio do ognisk nowotworowych [9].
R. S. Kirby i J. M. Fitzpatrick dokonali krytycznego przeglądu naszej wiedzy na temat chemoprewencji raka stercza. Udowodnioną skuteczność mają jedynie: selen w dawce 200 mikrogramów dziennie, witamina E w dawce nie większej od 150 JU dziennie (wyższe dawki mogą mieć niekorzystny wpływ na przeżycie ogólne) oraz 1-2 lampki czerwonego wina dziennie (efekt korzystny nie obserwowany jest przy żadnym innym alkoholu poza czerwonym winem). Wszystkie inne reklamowane środki mogą powodować więcej szkody niż korzyści oraz niepotrzebne koszty [10].
Aktywna obserwacja (active surveillance), zwana także aktywną obserwacją z intencją leczenia (watchful waiting with intention to treat), stosowana jest w coraz większej liczbie ośrodków. Pozwala ona większości chorych z nowo rozpoznanym rakiem stercza o dobrych czynnikach prognostycznych (około 50% chorych) na uniknięcie leczenia radykalnego. Prowadzonych jest wiele doświadczeń klinicznych, których celem jest ustalenie, jacy chorzy mogą być poddani aktywnej obserwacji (kryteria włączenia), kiedy należy zrezygnować z obserwacji i skierować chorego na leczenie radykalne oraz porównanie wyników odległych takiego postępowania z bezpośrednim leczeniem radykalnym.
L. Klotz z Kanady, jeden z pionierów takiego postępowania, obserwuje 299 chorych (T1c-T2a, Gleason <6, PSA <10-15). Po średnim okresie 64 miesięcy, 198 chorych (66%) pozostaje w obserwacji, 101 chorych (34%) przerwało obserwację: 15% z powodu progresji PSA, 3% z powodu progresji klinicznej, 4% z powodu progresji histopatologicznej (chorzy mają powtarzane biopsje po 2, 5 i 10 latach), 12% na życzenie chorego. Tylko dwóch chorych zmarło na raka stercza po pięciu latach, co świadczy, iż w momencie rozpoznania rak był już rozsiany i operacja też nie mogła ich uratować. Za główne kryterium przerwania aktywnej obserwacji autor uważa podwojenie się PSA w okresie krótszym od trzech lat. U chorych pozostających w obserwacji średni czas podwajania PSA wynosi 7 lat (u 42% >10 lat, u 20% >100 lat) [11].
Onkolodzy z Surrey w Anglii obserwowali przez średnio 42 miesiące 80 chorych z rakiem stercza w stadium T1/T2, sumą punktów Gleasona <7 i PSA <20 ng/ml. 64 (80%) pozostaje w dalszej obserwacji, 11 (14%) poddano leczeniu radykalnemu, a pięciu (6%) zmarło z różnych przyczyn. Średni czas podwojenia PSA u chorych pozostających w obserwacji wyniósł 12 lat [12].
Urolodzy z John Hopkins University w Baltimore udowodnili, że kilkumiesięczna zwłoka między biopsją a prostatektomią radykalną nie ma ujemnego wpływu na wyniki leczenia. Analizie poddano (odpowiednio dobranych pod względem zawansowania) 162 chorych, u których wycięto stercz w czasie krótszym niż 60 dni od rozpoznania i 764, u których okres ten przekraczał nawet sześć miesięcy. W odległych obserwacjach nie było żadnej różnicy między obiema grupami co do czasu wznowy biochemicznej. Chorzy, zwłaszcza ci w stadium zaawansowania T1c z sumą punktów Gleasona <7, mogą bezpiecznie odłożyć operację o wiele miesięcy. Praca ta w sposób pośredni wspiera koncepcję aktywnej obserwacji [13].
Przewiduje się, że przyszłe kierunki rozwoju metod leczenia raka ograniczonego do stercza (organ confined) będą zmierzały do oszczędzenia narządu, ale ? w odróżnieniu od radioterapii ? będą obciążone mniejszym odsetkiem powikłań, a także czas leczenia będzie znacznie krótszy od kilku tygodni, jak to jest przy napromienianiu ze źródeł zewnętrznych. Jedną z nich będzie najprawdopodobniej wykrywanie niewielkich ognisk nowotworu metodą rezonansu magnetycznego połączonego ze spektrografią i ogniskowe ich niszczenie na przykład przy pomocy HIFU (High Intensity Focused Ultrasound). Coraz intensywniej pracuje się również nad terapią fotodynamiczną. Polegałaby ona na podaniu fotouczulacza i użyciu światła laserowego za pomocą włókien wkłuwanych do stercza pod kontrolą ultrasonografii przezodbytniczej. Poszukuje się takich fotouczulaczy, które umożliwiłyby jak najszybszą laseroterapię (od kilku minut do kilku dni po podaniu leku), które będą bardziej wybiórcze dla tkanki gruczołowej, a mniej dla tkanki łącznej i nerwowej (oszczędzanie pęczków!). Opracowywane są także programy komputerowe, które umożliwiałyby dostarczenie energii potrzebnej do jak najbardziej optymalnego leczenia w zależności od budowy mikroskopowej stercza (stosunek tkanki gruczołowej do tkanki łącznej), unaczynienia czy stosunku ogniska nowotworowego do przylegających struktur [14].
S. Jesche z ekipy Janetscheka w Linz w Austrii przedstawił metodę wykrywania węzłów wartowniczych u chorych poddanych laparoskopowej prostatektomii radykalnej. Dwadzieścia cztery godziny przed operacją do stercza wstrzykuje się 3 ml koloidowego roztworu ludzkiej albuminy znakowanej Tc 99m. W pierwszym etapie przezotrzewnowej prostatektomii radykalnej, specjalną gamma kamerą poszukuje się węzłów z radioaktywnym promieniowaniem, usuwa się je i poddaje badaniu histologicznemu. Jeżeli nie ma w nich przerzutów, rezygnuje się z dalszej limfadenektomii, jeżeli stwierdza się przerzuty, wykonuje się rozszerzoną obustronną limfadenektomię obejmującą węzły zasłonowe, biodrowe zewnętrzne i wewnętrzne. Węzły wartownicze wykryto po obu stronach u pięćdziesięciu chorych (70,4%), po jednej stronie u dziewiętnastu (26,7%), u dwóch chorych (2,8%) nie wykryto żadnych ognisk radioaktywności (u tych chorych wykonywano tylko limfadenektomię zasłonową). Aż u 54,7% chorych węzły wartownicze znajdowały się poza okolicą zasłonową, w tym ośmiu z jedenastu (72,7%) węzłów z przerzutami. Nie wykryto przerzutów w żadnym z węzłów, nad którymi nie odnotowano promieniowania radioaktywnego [15].
Zmodyfikowaną technikę prostatektomii radykalnych, u stu kolejnych pacjentów poddanych zabiegowi z powodu raka stercza, zaproponowali urolodzy z University of North Karolina. Modyfikacja polegała na wczesnym podwiązaniu naczyń sterczowych i oddzieleniu pęczka naczyniowo-nerwowego po uprzednim nacięciu powięzi miedniczej, a dopiero w następnym etapie podwiązaniu splotu żylnego Santoriniego i przecięciu cewki moczowej. Zdaniem autorów takie przeprowadzenie zabiegu przyczyniło się do zmniejszenia do 13% odsetka obecności komórek nowotworowych w linii cięcia chirurgicznego we wszystkich stadiach zaawansowania. Nie była to jednak ocena prospektywna ani porównawcza, a jedynie odniesienie się do znanych wcześniej wyników. Jak podają sami autorzy, konieczne są dłuższe obserwacje i weryfikacja wyników u większej liczby chorych [16].
Badania anatomopatologiczne i mikroskopowe piętnastu zwłok męskich, wykonane przez grupę Takenaki ujawniły relacje anatomiczne między powięzią boczną miednicy i powięzią dźwigacza odbytu (tworzącymi razem powięź miedniczą), które w okolicy bocznej stercza zbliżają się do siebie, ale nie zlewają się ze sobą. Wysokie nacięcie powięzi miedniczej na przednio-bocznej powierzchni stercza w czasie wykonywania radykalnej prostatektomii pozwala na odpreparowanie i zaoszczędzenie nie tylko włókien powięzi dźwigacza odbytu, ale również drobnej gałązki nerwu sromowego zaopatrującej mięsień poprzecznie prążkowany zwieracza cewki moczowej. U trzydziestu dwu kolejnych pacjentów poddanych radykalnej prostatektomii z zaoszczędzeniem powięzi dźwigacza odbytu uzyskano szybki powrót kontyngencji wynoszący po 1, 3, 6 i 9 miesiącach odpowiednio 44%, 83%, 96% i 100% [17].
Urolodzy z Mayo Clinic ocenili retrospektywnie swoje doświadczenie w zakresie chirurgicznego leczenia chorych, u których po radioterapii z powodu raka stercza potwierdzono za pomocą biopsji przetrwałe komórki nowotworowe (salvage surgery). W latach 1967-2000 leczono stu dziewięćdziesięciu dziewieciu takich chorych. U 61 wykonano prostatektomię radykalną i u 61 cystoprostatektomię. U 22% chorych po prostatektomii radykalnej dochodziło do zbliznowacenia szyi pęcherza. Uszkodzenie odbytnicy stwierdzono u 5% chorych po prostatektomii radykalnej i u 10% po cystoprostatektomii. Pełne trzymanie moczu (0 pieluszek) stwierdzono u 43% chorych w okresie nabierania doświadczenia i u 56% w ostatnich latach. Dalsze 20% chorych używa jedną pieluszkę dziennie. Chorzy, u których można było wykonać prostatektomię, mieli lepsze rokowanie niż ci po cystoprostatektomii, odpowiednio 10-letnie przeżycie zależne od nowotworu 77% i 38% (p<0,001), a średnie przeżycie wolne od wznowy 8,7 roku i 4,4 roku (p<0,001). Ploidia, odsetek komórek w stopniu zróżnicowania 4/5 w skali Gleasona i stadium zaawansowania, miały znacznie większy wpływ na rokowanie niż przedoperacyjne PSA, czy obecność komórek nowotworowych w linii cięcia chirurgicznego [18].
Radioterapeuci z Chicago przeprowadzili natomiast metaanalizę, dotyczącą roli radioterapii u chorych po prostatektomii radykalnej, opartą o obserwacje 1060 chorych, leczonych w dwunastu doświadczeniach klinicznych. Radioterapia może być przeprowadzona jako adjuwantowa bezpośrednio po prostatektomii radykalnej u chorych z niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi, albo jako ratująca (salvage) u chorych ze wznową biochemiczna lub kliniczną w okresie późniejszym. Wyniki po radioterapii adjuwantowej są lepsze niż po ratującej. Biorąc jednak pod uwagę czasami bardzo znaczne obniżenie jakości życia związanej z niekorzystnymi skutkami ubocznymi, radioterapia ratująca wydaje się mimo wszystko bardziej korzystną opcją dla chorych [19].
Urolodzy z Chicago przedstawili własne wyniki radioterapii ratującej. Z 3478 chorych poddanych prostatektomii radykalnej wykonanej przez jednego chirurga (WJ Catalona), 307 poddano radioterapii z powodu wznowy biochemicznej, średnio 23 miesiące (1-129) po operacji. Korzystną odpowiedź uzyskano u 73% chorych, przede wszystkim u tych z niższym PSA, u których nie stwierdzało się nacieku pęcherzyków nasiennych lub przerzutów do węzłów chłonnych. W całej grupie w 10 lat po ratującej radioterapii, odnotowano poziom PSA niższy od 0,3 ng/ml u 25% chorych, natomiast w grupie z korzystną odpowiedzią odsetek ten wynosił 35%, co świadczy, że u odpowiednio dobranych chorych radioterapia ratująca może przynieść zadowalające wyniki odległe [20].
Monoterapia (prostatektomia, radioterapia lub brachyterapia) u chorych z wysokimi czynnikami ryzyka progresji (stadium T2b lub wyższe, PSA >10, zróżnicowanie w skali Gleasona 7-10), świadczącymi najczęściej o miejscowo zaawansowanym raku stercza, niesie ze sobą wysokie prawdopodobieństwo progresji biochemicznej w ciągu od 3 do 5 lat. Coraz częściej stosuje się w tej grupie chorych kojarzenie różnych metod leczenia. Radioterapeuci z Charlottesville leczyli z bardzo dobrym skutkiem 93 takich chorych stosując maksymalną blokadę androgenową przez 8-9 miesięcy, napromienianie z czterech pól zewnętrznych w dawce 40-45 Gy oraz następową brachyterapię w dawce 90 Gy (paladium 103). 79% chorych było wolnych od wznowy biochemicznej po średnim okresie obserwacji 45 miesięcy [21].
Onkolodzy z Kanady porównali w grupie chorych z rakiem stercza w stadium zaawansowania T2, T3, M0 skuteczność radioterapii ze źródeł zewnętrznych (w dawce 66 Gy ? 33 frakcje w ciągu 6,5 tygodnia) ze skutecznością terapii kojarzącej napromienianie ze źródeł zewnętrznych (40 Gy w 20 frakcjach podczas czterech tygodni) z brachyterapią (implant iridium ? 35 Gy przez dwie doby) w leczeniu chorych. Zarówno odsetek wznów biochemicznych i klinicznych, jak i odsetek dodatnich biopsji po napromienianiu był korzystniejszy w przypadku leczenia skojarzonego, co raz jeszcze potwierdza, iż wyższa dawka napromieniania dostarczona w krótszym okresie pozwala na lepszą skuteczność [22].
Leczenie analogami LHRH chorych z zaawansowanym rakiem stercza szybko doprowadza do kastracyjnych poziomów testosteronu (T) i dyhydrotestosteronu (DHT) we krwi. Mało wiedzieliśmy natomiast, jak szybko po odstawieniu analogów normalizuje się poziom obu tych hormonów we krwi. Urolodzy z Detroit ustalili, oznaczając poziom hormonów u osiemdziesięciu chorych leczonych przez sześć miesięcy analogami (leuprolidem lub gosereliną), że poziom T wraca do normy średnio po 14,9, a poziom DHT po 16,6 tygodnia [23].
Stosowanie analogów LHRH powoduje wystąpienie u 4-63% chorych (wg różnych badań) tzw. flare phenomenon, objawiający się przejściowym, trwającym 10-20 dni podwyższeniem poziomu LH i testosteronu we krwi, co może zaostrzyć bóle kostne związane z przerzutami, spowodować ucisk rdzenia lub zatrzymanie moczu. Aby temu zapobiec, na 2-3 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia analogami LHRH stosowano leki blokujące receptory androgenowe (tzw. antyandrogeny), mające nie dopuścić do wystąpieniu tego zespołu. Postępowanie to jest coraz częściej poddawane krytycznej ocenie, gdyż zwiększa koszty leczenia i ryzyko wystąpienie objawów ubocznych (dwa leki w miejsce jednego). Ponieważ coraz częściej leczymy analogami LHRH chorych na zaawansowanego raka, ale bez przerzutów, ponieważ coraz częściej będziemy stosować leki z grupy antagonistów LHRH, a nie analogów LHRH, problem właściwej selekcji chorych do wstępnego stosowania leków antyandrogenowych wymaga ponownego zdefiniowania [24].
W międzynarodowym badaniu, obejmującym czterdziestu ośmiu mężczyzn, potwierdzono dużą skuteczność (nieosiągalną żadnym innym lekiem) podawanego domięśniowo medroksyprogesteronu (Depot-Provera) w zapobieganiu rzutom ciepła (hot flashes), u chorych z zaawansowanym rakiem stercza leczonych analogami LHRH. Lek stosowano w dawce 150 i 400 mg. Obie z nich obniżały u 91% chorych częstość epizodów i ich nasilenie, ale tylko po dawce 400 mg ustąpiły one całkowicie u 48% chorych. Lek należy stosować ostrożnie u chorych z niewydolnością krążenia. Medroksyprogesteron może mieć także niekorzystny wpływ na pogłębienie demineralizacji kości, ale ponieważ chorzy ci nie wymagają na ogół dłuższego stosowania leku, nie ma to najprawdopodobniej większego znaczenia klinicznego [25].
Czas trwania kuracji antyandrogenowej ma niekorzystny wpływ na demineralizację kości. Ze statystyk Medicare (za lata 1992-2000), obejmujących 4494 chorych otrzymujących leczenie antyandrogenowe (głównie analogi LHRH), wyodrębniono tych, którzy przeżyli ponad 5,5 roku. Po siedmiu latach u 40% mężczyzn leczonych krócej niż dwa lata i 45% leczonych dłużej niż dwa lata doszło do co najmniej jednego złamania kości (związanego z przerzutami lub osteoporozą) [26].
Brak jest jasnych wytycznych dotyczących zapobiegania powikłaniom spowodowanym przez demineralizację kości w trakcie leczenia antyandorgenowego. Ciągle nie do końca określona jest rola bisfosfonianów, nie wiemy, jaka powinna być rutynowa terapia i czy powinna ona być odmienna dla różnych form leczenia antyandrogenowego (estrogeny, kastracja chirurgiczna, analogi LHRH, antyandrogeny, całkowita blokada antyandrogenowa-MAB). Pojawiają się nieduże prace kliniczne pogłębiające naszą wiedzę, ale niewystarczające do stworzenia wiarygodnych wytycznych.
Urolodzy włoscy stosowali u sześćdziesięciu chorych nowy, zawierający azot bisfosfonian (Neridronate). Wszyscy chorzy otrzymywali preparaty wapnia i cholekaciferol, połowa z nich otrzymywała dodatkowo Neridronate. Po dwunastu miesiącach zawartość minerałów w dwóch punktach kostnych (kręgi lędźwiowe i kość udowa) była obniżona u tych, którzy nie otrzymywali bisfosfonianu a zwiększona u tych, którzy go otrzymywali. Niekorzystne różnice były większe w grupie leczonej całkowitą blokadą androgenową, niż u chorych leczonych wyłącznie bikalutamidem (antyandrogenem), odpowiednio: (- 4,9% i -1,9% bez bisfosfonianu oraz +1% i + 0,8% z bisfosfonianem) i (-1,5% i -1% bez bisfosfonianu oraz +2,5% i 1,6% z bisfosfonianem) [27].
Natomiast grupa urologów indyjskich zwraca uwagę, iż korzystny wpływ na mineralizację kości (BMD ? bone mineral density) ma wpływ utrzymywania stałej wagi ciała, ćwiczenia gimnastyczne i aktywność ruchowa, unikanie alkoholu, zaniechanie palenia i dieta wysokowapniowa [28].
Estrogenoterapia jako leczenie antyandrogenowe nie wpływa ujemnie na demineralizację kości. Estrogenoterapia była zarzucona ze względu na ujemne skutki leczenia doustnego (efekt pierwszego przejścia przez wątrobę), powodującego uszkodzenia metabolizmu wątroby, a przez to powikłania tromboembolityczne i naczyniowo-sercowe. Tych ujemnych skutków nie wywołują estrogeny stosowane paraenteralnie. U dwudziestu chorych leczonych w Anglii przez dwanaście miesięcy estradiolem (transdermal patches) zawartość minerałów w kręgach lędźwiowych wzrosła o 3,6%, a w szyjce kości udowej o 2,19% [29].
U chorych z progresją po pierwotnym leczeniu hormonalnych paraenteralne podawanie estradiolu może mieć także wpływ na zahamowanie progresji. Obserwowany efekt jest skromny (u trzech na dwudziestu czterech chorych obniżenie PSA o ponad 50%), ale leczenie jest dobrze tolerowane, nie obserwuje się powikłań tromboemolitycznych. Całkowity poziom testosteronu nie zmienia się, natomiast u wszystkich chorych obserwuje się obniżenie poziomu frakcji testosteronu wolnego [30].
Pod koniec ubiegłego roku ogłoszono wyniki dwóch bardzo ważnych prospektywnych doświadczeń klinicznych, dotyczących leczenia chorych z hormonoopornym rakiem stercza (hormone-refractory prostate cancer HRPC).
W wieloośrodkowym badaniu TAX 327 (Taxoterre-docetaksol firmy Aventis) leczono 1006 chorych z HRPC według trzech schematów. Mitoxantrone 12 mg na metr kwadratowy powierzchni ciała co trzy tygodnie + prednison 2 x 5 mg dziennie, Docetaksol 75 mg na metr kwadratowy powierzchni ciała co trzy tygodnie + Prednison 2 x 5 mg dziennie i Docetaksol 75 mg na metr kwadratowy powierzchni ciała co tydzień przez sześć tygodni + prednison 2 x 5 mg dziennie. Udowodniono, że chorzy otrzymujący Docetaksol co trzy tygodnie mają wyższe przeżycie w porównaniu z chorymi otrzymującymi Mitoxantron odpowiednio średnio 18,9 i 16,5 miesiąca (17,4 dla grupy otrzymującej Docetaksol co tydzień), częstsze obniżenie PSA o ponad 50%, odpowiednio 35% i 22%, ponadto większy odsetek podwyższenia jakości życia i zmniejszenia skali bólu. Niekorzystne objawy uboczne występowały natomiast częściej w grupach otrzymujących Docetaksol [31].
W badaniu SWOG 99-16 (Southwest Oncology Group) leczono 674 chorych z HRPC. Porównywano dwa schematy leczenia: Docetaksol + Estracyt i Mitoxantrone + prednisone, stwierdzając odpowiednio: średnie przeżycie 17,5 i 15,6 miesiąca (p=0,02), średni czas do progresji 6,3 i 3,2 miesiąca, obniżenie PSA >50% u 50% i 27% chorych. Ulga w odczuwaniu bólu była porównywalna w obu grupach, natomiast jak w badaniu TAX 327 objawy uboczne (gorączka, nudności i wymioty oraz powikłania naczyniowo-sercowe) były większe w grupie chorych otrzymujących Docetaksol [32].
W oparciu o oba powyższe badania niektórzy zajmują stanowisko, iż schematy leczenia oparte na Docetaksolu powinny być nowym standardem leczenia chorych z HPRC [33]. Zdanie innych wydaje się bardziej wyważone. Zgadzając się z faktem, że schematy oparte na Docetaksolu i prednisonie są najbardziej skuteczne w leczeniu chorych z HPRC, zwłaszcza jeżeli chodzi o wydłużenie przeżycia i czasu do wystąpienia progresji, zwracają jednocześnie uwagę, iż stanowią one wielkie wyzwanie dla klinicystów i nie powinny być stosowane rutynowo. Potrzebne są bardziej precyzyjne kryteria, które pomagałyby rozpoznać tych chorych, u których leczenie będzie najbardziej skuteczne oraz tych, u których związana z leczeniem toksyczność będzie przeważała na korzyściami odniesionymi z terapii [34].
Przytoczone powyżej prace są impulsem do wprowadzenia istotnych zmian w leczeniu raka stercza. Ponieważ udowodniono, że oparta na Docetaksolu terapia chorych z HPRC wydłuża przeżycie, stanowi dowód na jej skuteczność i otwiera drogę do chemioterapii we wcześniejszych stadiach zaawansowania nowotworu. Zaplanowano już prospektywne badanie kliniczne (TAX 3501), w którym chorzy po prostatektomii radykalnej, z wysokimi czynnikami ryzyka progresji (ponad 40% według nomogramu Kattana) będą randomizowani do leczenia hormonalnego (analogi LHRH) lub leczenia hormonalnego + Docetaksol, bezpośrednio po prostatektomii albo dopiero po wystąpieniu progresji biochemicznej. W ten sposób porówna się nie tylko skuteczność leczenia skojarzonego (hormonalne + chemioterapia) i hormonoterapii, ale również oceni korzyści z wczesnego czy też późnego zastosowania każdego ze schematów [35].
Przesłanki uzasadniające słuszność takiego rozumowania już istnieją. Goodin ogłosił wyniki niedużego doświadczenia klinicznego (single institution phase II study), w którym stosował Docetaksol u chorych ze wznową biologiczną po uprzednim leczeniu radykalnym. U 43% chorych uzyskał obniżenie PSA przy prawidłowym, nie kastracyjnym poziomie testosteronu, co świadczy, że Docetaksol jest klinicznie aktywny we wcześniejszym hormonozależnym stadium zaawansowania [36].
Carducci w artykule redakcyjnym ?Journal of Clinical Oncology?, poza pracą Goodina, przytacza kilka innych prac, w których docetaksol wykazał swą skuteczność u chorych ze wznową biologiczną, w schematach leczenia neoadjuwantowego i adjuwantowego, we wczesnych stadiach zaawansowania, czy wreszcie u chorych z hormonoopornym rakiem stercza w obecności przerzutów. Przeszkodą do potwierdzenia tych wstępnych badań przez duże wieloośrodkowe randomizowane badania kliniczne, jest nie brak wiary w skuteczność takiego postępowania, ale niezwykle niski nabór chorych do tego typu doświadczeń klinicznych, z których większość musi być z tej przyczyny przerwana. Jego zdaniem rozwiązaniem może być ściślejszy kontakt urologów i radioterapeutów z onkologami klinicznymi (chemioterapeutami), aby jak najszybciej rozwiązać ten bardzo aktualny problem kliniczny [37].
Rozwój i przetrwanie komórki stercza, także nowotworowej, zależy od działania androgenów wywieranego za pośrednictwem receptorów androgenowych. Znanych jest kilka mechanizmów, w jaki sposób komórka może przetrwać leczenie antyandrogenowe, a nawet rozwijać się zupełnie niezależnie od ich braku (progresja u chorych z HRPC). Początkowo dzieje się tak dzięki amplifikacji receptorów (nadekspresja genów receptorów androgenowych), umożliwiających rozwój przy śladowych poziomach androgenów, a także mutacji receptorów zapewniających rozwój pod wpływem innych steroidów, a nawet antyandrogenów (korzystny wpływ odstawienia leków antyandrogenowych u niektórych chorych!). Znane są mechanizmy z całkowitym pominięciem receptorów androgenowych. Jednym z nich jest przemiana neuroedokrynna komórek (40-100% w HPRC), zapewniająca rozwój pod wpływem neuropeptydów, a także deregulacja genów apoptozy, takich jak PTEN czy Bcl-2 (Docetaksel działa przez hamowanie Bcl-2). Rozpoznanie innych dróg przeżycia komórki, umożliwi w przyszłości terapię ukierunkowaną na geny odpowiadające za te mechanizmy i podniesie szansę przeżycia chorych z HPRC [38].
W artykule redakcyjnym ?Journal of Clinical Oncology? E. J. Small podsumowuje aktualny stan wiedzy na temat leczenia rozsianego raka stercza przeciwciałami monoklonalnymi. Dotychczasowe doświadczenia rozczarowywały, głównie z powodu braku odpowiednich antygenów występujących wyłącznie w raku stercza (prostate cancer-restricted) czy cząsteczek w błonie komórkowej (cell surface molecules), mogących służyć za cel dla przeciwciał. Pojawiły się ostatnio nadzieje z przeciwciałem monoklonalnym J591 ukierunkowanym na PSMA (prostate specific membrane antigen). Wyniki, mimo iż mogą stanowić zachętę do dalszych poszukiwań, rodzą nadal wiele pytań, ponadto okienko między dawką skuteczną a toksyczną jest zbyt małe, aby myśleć obecnie o jakimkolwiek klinicznym zastosowaniu [39].
Łagodny rozrost stercza (BPH)
Grupa urologów z Baylor Prostate Center z Houston w Teksasie dokonała odkrycia, iż stężenie składowej wolnego PSA, tzw. BPSA (pro PSA isoform) jest 3-4 razy większe przy obecności rozrostu guzkowatego w strefie przejściowej, niż w strefie przejściowej przy braku rozrostu guzkowatego czy w strefie obwodowej. Od niedawna wiemy, że progresja BPH koreluje lepiej obecnością rozrostu guzkowatego w strefie przejściowej niż z podwyższeniem PSA, uważanego dotychczas za najlepszy marker progresji. Podwyższenie całkowitego PSA zależy głównie od zmian wielkości stercza związanych z wiekiem, natomiast znacznie mniej z patologicznymi procesami zachodzącymi w strefie przejściowej, które są odpowiedzialne za progresję. W komentarzu redakcyjnym do artykułu, C. Roehborn, jeden z większych światowych autorytetów w dziedzinie BPH, napisał, że jeżeli dalsze badania na dużej grupie chorych potwierdzą te spostrzeżenia, to będzie oznaczało, że mamy nowy marker zmian patologicznych w strefie przejściowej, będący jednocześnie markerem przewidującym progresję BPH oraz uzasadniającym stosowanie farmakoterapii, aby progresji zapobiec [40].
Znaczenie BPSA potwierdzono korzystając z olbrzymiego materiału (3047 chorych), nagromadzonego w badaniu MTOPS (Medical Therapy of Prostatic Symptoms). W próbkach krwi i wycinkach ze stercza oznaczono poziom BPSA i skojarzono to z obrazem histologicznym (obecność rozrostu guzkowatego) oraz z danymi klinicznymi dotyczącymi progresji. Powstał nomogram pozwalający z 75% dokładnością przewidzieć progresję BPH w niekorzystnym kierunku. Wystarczy wejść do Internetu pod adres www.oncvance.com, aby uzyskać dostęp do wzoru, który po wpisaniu danych dotyczących naszego chorego pozwoli przewidzieć ryzyko progresji BPH bez leczenia czy po leczeniu doksazosyną (alfa bloker), finasterydem (inhibitor 5 alfa reduktazy), oboma lekami (kuracja skojarzona). Chory sam oceni, czy ten stopień ryzyka wart jest tego, aby poddał się długotrwałej farmakoterapii [41].
Zgodnie z postulatami, że każdy lek z pewnej grupy leków musi być badany oddzielnie i nie można się powoływać na tzw. class effect [1], przebadano niezależnie wpływ dwóch alfa blokerów na skuteczność usuwania cewnika (TWOC ? trial without catheter) u chorych z całkowitym zatrzymaniem moczu (CZM) z powodu BPH.
Międzynarodowa grupa badaczy leczyła 360 chorych z CZM, którym po założeniu cewnika przez co najmniej trzy dni przed jego usunięciem, podawano alfuzosynę w dawce 10 mg raz dziennie albo placebo. Cewnik można było skutecznie usunąć, bez konieczności jego ponownego zakładania, u 61,9% chorych w grupie alfuzosyny i u 47,9% w grupie placebo (p=0,012). Kontynuowanie alfuzosyny po usunięciu cewnika obniżało konieczność leczenia chirurgicznego w porównaniu z grupą placebo odpowiednio o 61%, 52% i 29%, po 1, 3 i 6 miesiącach [42].
Natomiast grupa londyńska przeprowadziła w grupie 149 chorych podobne doświadczenie kliniczne z tamsulozyną w dawce 0,4 mg dziennie. Lek podawano przez trzy lub osiem dni (w zależności od zwyczaju panującego w danym ośrodku). Ponownego założenia cewnika można było uniknąć u 48% chorych w grupie tamsulozyną i 26% chorych w grupie placebo (p=0,011) [43].
Wbrew dotychczasowym twierdzeniom, kamienie pęcherza do średnicy nieprzekraczającej 4 cm, mogą być bezpiecznie leczone zabiegami ESWL bez konieczności jednoczasowej operacji stercza. Grupa z Barcelony leczyła w ten sposób pięćdziesięciu chorych. U 93% kamień został całkowicie rozbity i wydalony, średnia skala punktów IPSS obniżyła się z 17,7 do 9,7 i tylko 8% chorych wymagało leczenia zabiegowego prostaty w czasie do dwudziestu dwóch miesięcy po ESWL. Jednoczasowego leczenia wymagają jedynie chorzy z IPSS powyżej 30 punktów [44].
Zaburzenia czynnościowe dolnych dróg moczowych, zaburzenia neurogenne pęcherza, pęcherz nadreaktywny,
zespół bólowy miednicy, urodynamika
Etiologia śródmiąższowego (IC) zapalenia pęcherza, jak i sposoby leczenia tego nadzwyczaj dokuczliwego schorzenia, pozostają do dzisiaj niejasne. Zespół urologów z Baylor College w Houston w Teksasie i z Kliniki Urologii AM w Warszawie przeprowadził pilotażowe badanie obejmujące trzynaście pacjentek z IC, którym w 20-30 miejsc w trójkącie i dnie pęcherza, wstrzyknięto podśluzówkowo 150 j toksyny botulinowej-A. Aż dziewięć z trzynastu chorych (69%) odczuło subiektywną poprawę. Indeks objawów poprawił się o 71%, a częstomocz dzienny, nocny, odczucie bólu, czas do pierwszego parcia i cystometryczna pojemność pęcherza poprawiły się odpowiednio o 44%, 45%, 79%, 58% i 59% (p<0,01). W komentarzu od redakcji podkreślono, że nie wyjaśniono do końca mechanizmu działania zaproponowanego leczenia, chociaż autorzy sugerują wpływ na trzewne drogi nerwowe odpowiedzialne za doprowadzanie szkodliwych bodźców do pęcherza [45].
Coraz więcej doniesień sugeruje, że za nie do końca zrozumiałe zespoły bólowe miednicy może być odpowiedzialne zwiększone napięcie mięśni i powięzi dna miednicy (myofascial pain syndrome), związane z nieprawidłowymi bodźcami przekazywanymi przez unerwienie autonomiczne i somatyczne. Stąd korzystne działanie masaży czy najrozmaitszych terapii behawioralnych zmierzających do relaksacji mięśni miednicy.
Urolodzy z Stanford University w Kalifornii leczyli 138 mężczyzn z zapaleniem stercza i przewlekłym zespołem bólowym miednicy przez masaże odpowiednich miejsc w dnie miednicy (tzw. tigger points ? miejsca w dnie miednicy, których dotknięcie w badaniu przez pochwę lub przez odbyt wywołuje ból), połączone z nauką relaksacji mięśni. U 72% chorych leczenie było skuteczne, ponad połowa leczonych chorych miała o ponad 25% poprawę stopnia dolegliwości bólowych i dokuczliwości objawów z dolnych dróg moczowych mierzonych według specjalnej skali [46].
W wieloośrodkowym badaniu ośrodków amerykańskich masaże przez pochwę według zmodyfikowanej techniki Thiele?go (dwa w tygodniu przez pięć tygodni) przyniosły natomiast statystycznie znamienną poprawę objawów podrażnieniowych pęcherza i bólów miednicy u dwudziestu jeden kobiet ze śródmiąższowym zapaleniem pęcherza [47].
Nietrzymanie moczu
W Stanach Zjednoczonych obniżyła się liczba hospitalizacji z powodu nietrzymania moczu u kobiet z 51/100 000 w 1994 do 44/100 000 w 2000 roku. Jednocześnie zwiększyła się liczba operacji w trybie ambulatoryjnym z 60/100 000 do 142/100 000, podnosząc udział leczenia ambulatoryjnego w całkowitych wydatkach na leczenie nietrzymania moczu z 9,1% w 1992 roku do 27,3% w roku 2000 [48].
Operacje podwieszające cewkę za pomocą zakładanych bez napięcia pochwowych taśm z tworzyw sztucznych zdominowały chirurgię wysiłkowego nietrzymania moczu. Wydaje się również, iż wykorzystująca drogę załonową technika TVT (Tension-free Vaginal Tape) zostaje coraz częściej zastępowana bardziej bezpieczną techniką przeprowadzania taśm przez otwory zasłonione ? TOT (Trans Obturator Tape). Ginekolodzy szwajcarscy w badaniach na zwłokach udowodnili, że w technice TOT zakładanie taśmy od strony pochwy na zewnątrz powoduje większe oddalenie taśmy od naczyń sromowych zewnętrznych i gałęzi tylnej nerwu zasłonowego, a przez to mniejsze ryzyko ich uszkodzenia, niż zakładanie taśmy od strony krocza w kierunku pochwy [49].
Nietrzymanie moczu z parcia (urge incontinence) o różnym nasileniu występuje aż u ponad 40% osób w podeszłym wieku. Objawy uboczne po lekach antycholinergicznych, działających za pośrednictwem receptorów muskarynowych M2 i M3, często uniemożliwiają ich stosowanie. Ponadto leki te u wielu chorych są mało skuteczne, dlatego szuka się innych sposobów leczenia. W Durham (USA) przeprowadzono badanie pilotażowe u siedmiu chorych, polegające na ostrzyknięciu mięśnia wypierającego mocz 150 j. toksyny botulinowej-A. U wszystkich chorych uzyskano zmniejszenie stopnia wysiłkowego nietrzymania moczu oraz poprawę jakości życia na okres trzech miesięcy. Po sześciu miesiącach u wszystkich chorych nastąpił powrót do stanu wyjściowego [50].
Wskazania do implantacji sztucznego zwieracza AMS 800 (American Medical System), stosowanego w praktyce klinicznej w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu już od 30 lat, są dobrze znane i ustalone. Skuteczność metody sięga 73% (61-96%), a odsetek powikłań (uszkodzenia mechaniczne zwieracza, zakażenia, przetoki cewkowe) około 12% (3-33%). Jednym z większych problemów, o którym donoszą chorzy, jest popuszczanie moczu w czasie gwałtownych zwyżek ciśnienia w jamie brzusznej, czy to podczas kaszlu, czy wysiłków fizycznych. Dzieje się tak dlatego, iż mankiet uciskający cewkę wypełnia się wolno (ma to umożliwić spokojną mikcję po jego opróżnieniu) i nie reaguje dostatecznie szybkim wyrównaniem ciśnienia w mankiecie w odpowiedzi na gwałtowny wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego. Zespół z University College w Londynie opracował nową wersję zwieracza, która ? w odróżnieniu od klasycznego AMS 800 ? zawiera dwa rezerwuary na płyn, powodujące w razie potrzeby natychmiastowe podniesienie ciśnienia w mankiecie. Ponadto w system wbudowany jest wentyl umożliwiający uzupełnianie płynu w rezerwuarach poprzez nakłucie przezskórne [51].
Koszty sztucznego zwieracza, jak i wspomniane powyżej zastrzeżenia co do skuteczności oraz odsetek powikłań powodują, że ciągle poszukuje się nowych rozwiązań w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu po prostatektomii radykalnej.
Zespół z Uniwersytetu w Chicago opisuje swoje doświadczenia z pętlami (slings) z tetrafluoroetylenu, zakładanymi pod cewkę opuszkową z cięcia na kroczu i zawiązywanymi na powięzi mięśnia prostego brzucha po ich przeprowadzeniu poza spojeniem łonowym przy użyciu zmodyfikowanych igieł Stameya. Operowano dziewięćdziesięciu pięciu chorych, siedemdziesięciu jeden odpowiedziało na ankietę. Przeciętny czas obserwacji cztery lata. Siedmiu z nich miało usunięcie pętli albo implantację zwieracza. Z pozostałych 68% wymaga mniej niż dwóch podkładek dziennie (36% jest całkowicie suchych) [52].
Zbliżony sposób przedstawili urolodzy z Lyonu we Francji. Czworokątna łata z poliestru jest umieszczona na cewce opuszkowej i umocowana obustronnie za pomocą śrub tytanowych do kości łonowokulszowych. Proteza pod nazwą INVANCE została wymyślona przez firmę AMS, która produkuje sztuczny zwieracz AMS 800. Po zastosowaniu jej u dwudziestu dwu chorych uzyskano całkowite trzymanie moczu u jedenastu (50%) a poprawę u pięciu (22,7%) [53].
Z kolei urolodzy z Korneuburga w Austrii stosują urządzenie o nazwie ProACT?TM (Uromedica USA), składające się z dwóch baloników, połączonych z krótkimi rurkami zakończonymi tytanowymi wentylami. Poprzez nacięcie na kroczu baloniki umieszczane są po dwóch stronach zespolenia cewkowo-pęcherzowego, a przewody wprowadzone do moszny w ten sposób, aby tytanowy wentyl był dostępny do nakłucia przezskórnego i modyfikowania objętości płynu w baloniku, zapewniającej zarazem trzymanie moczu, jak i mikcję bez przeszkody. Po średnim czasie obserwacji trzynastu miesięcy (3-54), po średniej liczbie trzech modyfikacji (0-15) objętości płynu w balonikach, 67% chorych trzymało mocz (zabezpieczali się 1 wkładką dziennie), 92% miało poprawę, a u 8% nie uzyskano poprawy [54].
Pojawiła się jeszcze jedna praca urologów austriackich, sprawdzająca na zwłokach możliwość leczenia nietrzymania moczu po prostatektomii radykalnej, za pomocą taśmy podpierającej część opuszkową cewki, przeprowadzanej przez otwory zasłonowe. Eksperymentalnie sprawdzono również sposób takiego napięcia taśmy, aby osiągnąć ciśnienie zamknięcia cewki na poziomie 60 cm słupa wody. Ciekawe, iż autorzy nie wspominają zupełnie o prawie identycznej pracy wykonanej wcześniej przez urologów francuskich, o czym donosiliśmy w ?Przeglądzie piśmiennictwa? za rok 2004 w pozycji 78 [55].
Oryginalny sposób na przyspieszenie powrotu do całkowitego trzymania moczu po prostatektomii radykalnej przedstawiła ekipa z Cleveland Clinic Foundation. Pod koniec zabiegu pod zespoleniem cewkowo-pęcherzowym umieszczano taśmę z wchłaniającego się materiału (taśma ze świńskiej błony podśluzowej z jelita cienkiego lub siatka z poliglaktyny), którą mocowano po obu stronach do spojenia łonowego bez napięcia (pięciu chorych) lub z bardzo niedużym napięciem (dziesięciu chorych). Po miesiącu 67% chorych z taśmą i 40% chorych z grupy kontrolnej nie popuszczało moczu, a odpowiednio po trzech miesiącach 93% i 47%. Po dwunastu i dwudziestu czterech miesiącach wszyscy chorzy trzymali mocz (poza jednym chorym z grupy kontrolnej), co świadczy o tym, że jest to tylko sposób na przyspieszenie powrotu do pełnej kontynencji [56].
W artykule stanowiącym przegląd doniesień na temat biomateriałów stosowanych w chirurgii nietrzymania moczu i wypadania narządów (prolapsus), grupa z Nowego Yorku podkreśla, że liczne badania zarówno z krótkim, jak i długim czasem obserwacji wykazały, iż najlepsze wyniki uzyskano stosując siatki lub taśmy z polipropylenu lub ksenografty. Ksenografty mają wyższość nad różnego rodzaju allograftami (nawet tymi poddanymi najprzeróżniejszym obróbkom), na skutek łatwiejszego wbudowywania się w tkanki biorcy. Siatki z materiałów absorbujących nie powinny być stosowane, gdyż wyniki po ich użyciu są zdecydowanie gorsze. Aby zminimalizować odsetek erozji, jako materiału szewnego powinno się używać monofilamentowych szwów resorbujących się albo szwów polipropylenowych [57].
Zaburzenia erekcji
Urolodzy belgijscy przebadali 30 chorych z zaburzeniami erekcji, którzy nie reagowali na wielokrotne (do 8x) 100 mg dawki sidenafilu. Wykonywano u nich kawernozografię, ocenę przepływu naczyniowego za pomocą Dopplera, biopsję ciał jamistych oraz oznaczenie hormonów płciowych. Dwudziestu ośmiu z nich miało poważne zaburzenia naczyniowe (ośmiu uszkodzenia tętnic, piętnastu przeciek żylny, a pięciu obie te wady) oraz redukcję odsetka mięśni gładkich ciał jamistych poniżej 35% (35-60% u ludzi zdrowych). Przyczyną niepowodzenia terapii sildenafilem nie był wiek, cukrzyca (pięciu chorych) czy niski poziom testosteronu (dwóch chorych) [58].
Urolodzy z Gruzji ocenili u dwudziestu sześciu chorych z chorobą La Peyronie przydatność błony śluzowej jamy ustnej do zastępowania ubytku powstałego w ciałach jamistych po wycięciu płytek powodujących przygięcie prącia. U dwudziestu czterech chorych osiągnęli dobry wynik (92,3%), tylko u czterech z nich prącie uległo skróceniu (1 cm), a u dwóch odnotowano częściowe osłabienie wzwodu. W komentarzu od redakcji Montorsi z Mediolanu podkreślał, iż główną zaletą metody jest zaobserwowany przez autorów fakt, że błona śluzowa jamy ustnej wszyta w ciało jamiste nie obkurcza się, jak większość stosowanych dotychczas materiałów, przez co prącie nie ulega skróceniu [59].
Laparoskopia
Chorzy wymagający nefrektomii z powodu zmienionych zapalnie, nieczynnych nerek z twardymi zrostami okołonerkowymi, byli dotychczas wykluczani z leczenia laparoskopowego. Urolodzy chińscy zaproponowali rozwiązać tego problemu, wykonując laparoskopową nefrektomię podtorebkową. Operowali dwunastu chorych. Ani razu nie była konieczna konwersja do operacji otwartej. Średni czas operacji wynosił 82,9 minuty (45-120), średnia utrata krwi 51,4 ml (30-75), powrót perystaltyki obserwowano po 12-48 godzinach [61].
Ekipa Cleveland Foundation przedstawiła pierwszą serię ambulatoryjnych laparoskopowych korekcji zwężeń połączeń miedniczkowo-moczowodowych. Operowano bez powikłań sześciu chorych, pięciu pozaotrzewnowo, jednego przezotrzewnowo. Średni czas pobytu w szpitalu po zabiegu wyniósł 359 minut (26-424). Nie obserwowano nawrotu zwężenia po średnim czasie obserwacji wynoszącym 38,4 miesiąca [62].
Pęcherz zastępczy, plastyki jelitowe, odprowadzenie moczu
Po okresie fascynacji zastępczymi pęcherzami jelitowymi i szczelnymi zbiornikami jelitowymi pojawiły się prace rehabilitujące starsze techniki odprowadzenia moczu. W ubiegłym roku pisaliśmy o pracach, które wykazały zbliżoną jakość życia po zastępczych pęcherzach jelitowych i operacji Brickera. W tym roku pojawiły się dwa doniesienia, wydobywające z zapomnienia zespolenie moczowodowo-skórne (ureterokutaneostomia).
Ekipa z Bolzano we Włoszech przedstawiła technikę zespolenia moczowodowo-skórnego w modyfikacji polegającej na owinięciu moczowodów siecią na odcinku, w którym przebiegają one przez powłoki. Metoda jest bezpieczna i skuteczna, jeżeli rygorystycznie przestrzegać opisanej techniki operacyjnej oraz jeżeli nie stosować jej u nadmiernie otyłych i u chorych po radioterapii. Skraca czas zabiegu i pozwala na uniknięcie powikłań ze strony przewodu pokarmowego, niedrożności i przetok jelitowych [63].
Natomiast urolodzy z Aten wykonali prospektywne porównanie odprowadzenia moczu po cystektomii u osób powyżej 75 lat, przez zespolenie moczowodowo-skórne (dwudziestu dziewięciu chorych) i sposobem Brickera (dwudziestu pięciu chorych). W pierwszej grupie czas operacji był znacząco krótszy (P<0,001), utrata krwi mniejsza (p<0,025), konieczność intensywnego monitoringu po zabiegu rzadsza (P=0,032). Liczba powikłań śródoperacyjnych, wczesnych i późnych wyniosła odpowiednio dla pierwszej i drugiej grupy: 13,7%, 24,1%, 17,2% oraz 40%, 60% i 56% [64].
Chirurgia cewki moczowej
Wewnętrzne rozcięcie zwężeń cewki pod kontrolą wzroku, przy użyciu uretrotomu Sachsego, wykonywane jest zazwyczaj na godzinie 12, aby uniknąć zranienia tętnic opuszkowo-cewkowych, które według panującego powszechnie przekonania przebiegają na godzinie 3 i 9. Urolodzy z Indii przebadali położenie tętnic opuszkowo-cewkowych za pomocą ultrasonografu z opcją Dopplera kodowanego kolorem (colour Doppler) u piętnastu mężczyzn z prawidłową cewką i u piętnastu ze zwężeniem opuszkowego odcinka cewki. W cewkach prawidłowych tętnice położone są 2,67 mm od światła cewki (w obecności zwężenia 1,88 mm). Przebieg tętnic w cewkach zdrowych był bardzo zmienny, u wielu chorych zlokalizowany blisko godziny 12. W cewkach zwężonych obserwowano utratę symetrii przebiegu po obu stronach, czasami obie tętnice przebiegały po jednej ze stron, czasami nie udało się ustalić ich przebiegu. Aby dokonać bezpiecznego wewnętrznego rozcięcia cewki, powinno się przed zabiegiem ustalić przebieg tętnic przy pomocy ultrasonografii [65].
Kamica moczowa, ESWL, endourologia
Masa ciała chorego (BMI ? body mass index) oraz gęstość kamienia oceniana w jednostkach Hounsfielda (HU) w tomografii komputerowej, mają duży wpływ na wynik ESWL. W Lenox Hill Hospital w Nowym Jorku oceniono stu chorych poddanych ESWL. U siedemdziesięciu dwu uzyskano całkowite oczyszczenie nerki ze złogów (SF-stone free), u dwudziestu ośmiu zabieg był niekompletny (RS ? residual stone). Średnia masa ciała była niższa w grupie SF niż RS odpowiednio 26,9 i 30,8 (P<0,05), natomiast gęstość kamienia znacząco statystycznie niższa, odpowiednio 577,8 HU i 910,4 (P<0,05). Informacje te mogą być przydatne w wyborze metody leczenia między ESWL a zabiegami endourologicznymi [66].
Porównano skuteczność trzech leków z grupy alfa brokerów: tamsulosyny, terazosyny i doksazosyny w ułatwieniu samoistnego wydalania złogów z końcowego odcinka moczowodu. Stu czternastu chorych podzielono na cztery grupy: grupę kontrolną oraz trzy grupy, w których użyto jeden z podanych powyżej alfa brokerów. Wszyscy chorzy musieli przyjmować dwa litry płynów dziennie i mogli stosować przeciwbólowo diclofenak w razie potrzeby. Czas trwania obserwacji wynosił miesiąc. Dodatek alfa blokera ułatwiał samoistne wydalenie złogów, wszystkie trzy leki były równie skuteczne. Samoistne wydalenie złogów obserwowano u 53,57% chorych w grupie kontrolnej, 79,31% w grupie tamsulosyny, 78,57% w grupie terazosyny i 75,86% w grupie doksazosyny. Ponadto chorzy w grupie kontrolnej mieli częściej kolki nerkowe, używali więcej leków przeciwbólowych, a czas do wydalenia złogu był dłuższy [67].
Podobnie korzystne działanie ma tamsulosyna w dawce 0,4 mg dziennie po ESWL kamieni nerkowych. Urolodzy włoscy przeprowadzili u stu trzydziestu chorych leczonych ESWL z powodu kamieni nerkowych o średnicy od 4-20 mm, prospektywne, randomizowane badanie, w którym standardowa terapia lekami rozkurczowymi i przeciwbólowymi, była porównana z tą samą terapią z dodatkiem tamsulosyny. Całkowite wydalenie złogów było znamiennie częstsze w grupie z dodatkiem tamsulosyny (P=0,028), kolki nerkowe rzadsze (26,1% i 76,9%), a zużycie środków przeciwbólowych mniejsze [68].
Długotrwałe pozostawianie cewników i stentów, niekiedy konieczne po zabiegach endourologicznych, jest utrudnione przez inkrustacje powierzchni cewników, zakażenie i wywoływane przez cewniki dolegliwości ze strony dróg moczowych (głównie pęcherzowe). Aby ograniczyć te niekorzystne zjawiska, pokrywano powierzchnię cewników teflonem albo substancjami czynnymi (np. heparyną), co częściowo zapobiegało albo wydłużało czas do pojawienia się inkrustacji i zakażenia, powodowało też lepszą ich tolerancję. Wzorem zaczerpniętym ze stentów kardiologicznych, rozpoczęto badania nad umieszczaniem substancji czynnej nie tylko na powierzchni cewnika, ale wbudowując je w jego strukturę, skąd mogłyby być stopniowo uwalniane (drug-eluding biomaterials). Pierwsze doświadczenia dotyczą leków antybakteryjnych (triclosan), które pomagały zwalczać infekcję i ograniczyć zużycie antybiotyków. Inne możliwe badane obecnie zastosowania to wbudowywanie w ścianę cewnika albo stentu leków przeciwbólowych i przeciwkurczliwych, chemioterapeutyków lub leków ograniczających inkrustacje powierzchni [69].
PADAM ? zespół niedoboru androgenów u mężczyzn (Partial Androgen Defficiency in Aging Male)
Mimo iż terapia uzupełniająca niedobór testosteronu (TRT ? Testosterone Replacement Therapy) jest coraz popularniejsza w USA wśród ocenianej na 2-4 milionów populacji mężczyzn powyżej 50. roku życia z zespołem PADAM (podniosła się o 500% od 1993 roku), dokładna rola testosteronu w karcynogenezie raka stercza pozostaje niejasna do dzisiaj. Z jednej strony wiadomo, że poziom testosteronu we krwi nie różnił się w grupach mężczyzn, u których w 25 lat później rozwinął się lub nie rozwinął rak stercza, to wiadomo także, że u 14% chorych w średnim wieku 64 lat, z normalnym poziomem PSA i prawidłowym badaniem per rectum, biopsja przed planowaną uzupełniającą terapią testosteronem wykazała ogniska utajonego raka stercza. Czy TRT nie przyspieszy u nich rozwoju klinicznie istotnego raka stercza? Ocenia się, że aby udowodnić 30% ryzyko rozwoju raka stercza po TRT potrzeba obserwować przez sześć lat 6000 mężczyzn z PADAM otrzymujących testosteron lub placebo, i że jest wątpliwe, aby takie badanie było możliwe do przeprowadzenia. Pozostaje więc nadal starać się o wykluczenie raka stercza przed TRT, baczne monitorowanie w trakcie TRT oraz stosowanie leków imitujących naturalny (circadian), zmienny rytm poziomu testosteronu we krwi [70].