english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Celem badań kontrolnych po usunięciu pęcherza z powodu raka i wytworzeniu zastępczego pęcherza jelitowego (zpj) jest ocena zaawansowania choroby nowotworowej, czynności zpj i nerek. Istotnym czynnikiem wpływającym na funkcjonowanie wytworzonego pęcherza i nerek są zakażenia dróg moczowych oraz zastój moczu. Przyczyny nawrotowych zakażeń możemy podzielić na:

n anatomiczne - zwężenie połączenia pomiędzy zpj a cewką, zwężenie moczowodowo-jelitowe, odpływ pęcherzowo-nerkowy;

n czynnościowe - duża pojemność wytworzonego pęcherza spowodowana: rzadkim i/lub niepełnym opróżnianiem zpj, użyciem zbyt długiej pętli jelita, niedostateczna relaksacja mięśni dna miednicy w czasie mikcji;

n ciała obce - kamica, pozostawione po zabiegu chirurgicznym: niewchłanialne nici, staplery.

Cel pracy

1. Ocena wpływu zalegania moczu na wywołanie zakażenia dróg moczowych u chorych na raka pęcherza po wytworzeniu zpj.

2. Ocena częstości występowania zakażenia moczu u chorych na raka pęcherza moczowego po usunięciu pęcherza i wytworzeniu zpj w porównaniu z grupą mężczyzn po radykalnej prostatektomii z powodu gruczolakoraka.

Materiał

Od 1995 do 2005 roku osiemdziesięciu trzem chorym po usunięciu pęcherza z powodu raka wytworzono zastępczy pęcherz jelitowy sposobem zaproponowanym przez Studera (71 mężczyzn i 12 kobiet). Pięćdziesięciu trzech chorych z tej grupy (45 mężczyzn i 8 kobiet) po zabiegu operacyjnym oddało 131 próbek moczu celem oceny bakteriologicznej. Średni wiek obserwowanych chorych wynosił 59,2 ?7,25 roku (42-73 lata). Średni okres obserwacji wynosił 21,9 ?19,5 miesiąca (2-72 miesiące).

Spośród 420 mężczyzn poddanych radykalnej prostatektomii (rp) z powodu gruczolakoraka (operowanych w latach 1996-2005) wybrano kolejnych 44 (operowanych w latach 2000-2002). Średni wiek mężczyzn po rp wynosił 66,5 ?5,2 roku (55-73 lata). Średni okres obserwacji wynosił 55,6 ?15,8 (24-73 miesiące). W grupie tej zbadano 88 próbek moczu i wykonano co najmniej jedno badanie ultrasonograficzne dróg moczowych.

Grupę kontrolną stanowiło dwunastu zdrowych mężczyzn. Średni wiek grupy wynosił 50,2 ?7,25 roku (25-50 lat). Wszyscy mężczyźni z grupy kontrolnej oddali jedną porcję moczu. Ośmiu spośród nich miało wykonane badanie USG dróg moczowych.

Metoda

W okresie okołooperacyjnym chorzy z zpj otrzymywali cefalosporynę II generacji i Metronidazol, a chorzy poddani prostatektomii otrzymywali Augmentin do chwili usunięcia cewnika z pęcherza. Po wytworzeniu zpj cewnik w pęcherzu utrzymywano średnio 11 (?4,7) dni (min. 7 dni, maks. 25 dni). Po radykalnej prostatektomii cewnik usunięto średnio w ósmej (?2,3 doby) po zabiegu (min. 6 dni, maks. 10 dni). Każdy chory przed oddaniem moczu do badania był pouczony o konieczności odpowiedniego umycia ujścia zewnętrznego cewki, po czym pobrania do jałowego pojemnika porcji moczu ze środkowego strumienia. W każdym przypadku wykonywano badanie ilościowe moczu. Mocz posiewano na podłoże TSA wzbogacone 5% krwią baranią oraz na podłoże Mc Conkeya. Hodowla trwała 24 godziny w temperaturze 37oC, po czym odczytywano wynik według ogólnie przyjętych kryteriów.

Po operacji każdy chorych miał przynajmniej jeden raz wykonane badanie USG dróg moczowych, z oceną zalegania moczu po mikcji i poszerzania górnych dróg moczowych. Gdy po mikcji w pozycji siedzącej w badaniu USG nie stwierdzono moczu w zastępczym pęcherzu jelitowym, wówczas stan ten zdefiniowano jako ,,brak zalegania moczu w pęcherzu/pęcherzu zastępczym". W sytuacji, gdy mocz niezależnie od ilości zostaje wykryty w badaniu USG po normalnej mikcji, to taki stan definiujemy jako ,,zaleganie moczu w pęcherzu/pęcherzu zastępczym".

W trakcie badania USG oceniano również poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego nerek (ukm) i moczowodu. Gdy w ocenie lekarza wykonującego badanie nie istniało poszerzenie ukm nerek i moczowodów, stan nazwano ,,brakiem poszerzenia górnych dróg moczowych". Gdy poszerzenie dotyczyło moczowodu i/lub ukm nerki po jednej ze stron (niezależnie od stopnia poszerzenia), stan określano jako ,,poszerzenie górnych dróg moczowych po stronie lewej i/lub prawej".

W chwili pobierania moczu na badanie bakteriologiczne chorzy nie pobierali antybiotyków, jak również przez okres 3-4 dni poprzedzających badanie.

Metody statystyczne

Porównanie częstości występowania zalegania moczu i zakażenia w analizowanych grupach oceniano stosując test Fishera. Obliczenia przeprowadzono przy użyciu pakietu statystycznego GraphPad wersja 4,00 dla Windows, PraphPad Software, San Diego California USA. Znamienność statystyczna została uznana na poziomie istotności p<0,05.

Wyniki

W grupie z zpj liczba oddanych do badania bakteriologicznego próbek moczu w okresie obserwacji wahała się od 2 do 5. Średnia ilość posiewów moczu przypadająca na jednego chorego z zpj wynosiła 2,5. Spośród 131 zbadanych porcji moczu brak znamiennego wzrostu flory bakteryjnej stwierdzono w 89 (68%) próbkach, a znamienny wzrost flory bakteryjnej w 42 (32%) porcjach moczu. W tabeli I wymieniono wykryte szczepy patogenne.

U pięciu chorych w kolejnych badaniach próbek moczu stwierdzono ten sam typ patogenu. U pozostałych chorych w kolejnych badaniach stwierdzono różne gatunki bakterii.

W grupie po rp na 88 zbadanych próbek moczu znamienny wzrost flory bakteryjnej stwierdzono w ośmiu próbkach (9,1%) oddanych przez trzech mężczyzn. W pozostałych 80 (90,9%) próbkach mocz był jałowy. W tabeli II wyszczególniono rodzaje flory bakteryjnej, wykrytej po radykalnej prostatektomii. W grupie kontrolnej nie wykazano zakażenia dróg moczowych.

Zaleganie moczu po mikcji w zastępczym pęcherzu jelitowym stwierdzono u szesnastu chorych (30,2%). Poszerzenie górnych dróg moczowych stwierdzono po stronie lewej u dwunastu chorych, po prawej u sześciu chorych i po obu stronach u czterech chorych. Brak poszerzenia górnych dróg moczowych w badaniu USG stwierdzono u trzydziestu dwu chorych. Dane na temat poszerzenia lub braku w poszczególnych częściach układu moczowego po wytworzeniu zastępczego pęcherza jelitowego zaprezentowano w tabeli III.

W grupie mężczyzn po rp i w grupie kontrolnej nie stwierdzono zalegania moczu w drogach moczowych. Częstość występowania znamiennego wzrostu flory bakteryjnej w próbkach moczu pobranych w okresie obserwacji chorych po wytworzeniu zpj prezentuje tabela IV.

Średni okres między operacją a oddaniem kolejnych porcji moczu do badania mikroskopowego przedstawiono w tabeli V. Średni okres pomiędzy radykalną prostatektomią a wykryciem znamiennej bakteriurii wynosi 18 miesięcy (5-73 miesięcy).

U szesnastu chorych z zpj stwierdzono współistnienie zalegania moczu i zakażenia dróg moczowych. U wszystkich chorych, u których stwierdzono jednocześnie zaleganie moczu w pęcherzu po mikcji i poszerzenie ukm po obu stronach, rozpoznano zakażenie moczu (tab. VI). Z kolei zakażenie moczu bez towarzyszącego zalegania moczu w pęcherzu zastępczym i w górnych drogach moczowych stwierdzono u dwóch chorych.

Chorzy z zaleganiem moczu w drogach moczowych oddali łącznie 56 próbek moczu, spośród których w 46 próbkach (82%) stwierdzono znamienny wzrost flory bakteryjnej.

Wykazano znamienną statystycznie zależność między współistnieniem zakażenia i zaleganiem moczu w zastępczym pęcherzu jelitowym po mikcji (p<0,0001).

Grupa chorych z zpj była znamiennie częściej narażona na zakażenie dróg moczowych w porównaniu z grupą mężczyzn poddanych radykalnej prostatektomii i grupą kontrolną (p=0,004). Nie wykazano różnicy znamiennej statystycznie w częstości występowania zakażeń dróg moczowych u mężczyzn po radykalnej prostatektomii i w grupie kontrolnej.

Dyskusja

Coraz chętniej wykorzystujemy różnego różne odcinki przewodu pokarmowego do rekonstrukcji dróg moczowych. Szczególnie popularnym sposobem odprowadzenia moczu po radykalnej cystektomii stał się zastępczy pęcherz jelitowy (zpj). Nieliczne przeprowadzone badania kliniczne wykazały częste występowanie znamiennej flory bakteryjnej w ilości uznanej za znamienną bakteriurię u chorych z zpj.

Rutynowe stosowanie różnych fragmentów przewodu pokarmowego do rekonstrukcji dróg moczowych spowodowało, iż coraz częściej zastanawiamy się nad rolą znamiennej bakteriurii. Obecnie trudno rozstrzygnąć, czy należy leczyć bezobjawową bakterurię u takich chorych, a jeśli tak, to w jaki sposób? Nie wiemy również, jaki jest wpływ bakteriurii na drogi moczowe u chorych z zpj w długim okresie obserwacji, i czy celowe jest stosowanie profilaktyki antybiotykowej u chorych z wytworzonym zpj? Stosowanie różnych odcinków przewodu pokarmowego do rekonstrukcji dróg moczowych naraża chorego na powikłania wywołane florą bakteryjną użytego odcinka przewodu pokarmowego. Na przykład, wykorzystując żołądek należy liczyć się z zakażeniem Helicobacter pylori i jego konsekwencjami - owrzodzeniem błony śluzowej, krwawieniem, perforacją ściany, nowotworzeniem [1,2].

Najczęściej używanym materiałem do rekonstrukcji dróg moczowych jest obecnie jelito cienkie i grube.

Częstość wykrywania zakażenia dróg moczowych po wytworzeniu zpj waha się od 3% do 34% [3,4,5,6]. W prezentowanym materiale odsetek ten wynosił 33%. Zakażenie dróg moczowych rzadko jest przyczyną objawów klinicznych po zastosowaniu różnego rodzaju sposobów odprowadzenia moczu [7].

Z badań prowadzonych przez Wullta wynika, iż zaleganie moczu w zpj w ilości ponad 20 ml znamiennie statystycznie zwiększa ryzyko wystąpienia zakażenia moczu [8]. W pracy prezentowanej przez Studera w okresie ośmiu lat obserwacji 200 chorych z zpj, zakażenie dróg moczowych stwierdzono u 12% chorych [9]. Według tego autora przyczyną zakażenia było nieregularne i/lub nieprawidłowe opróżnianie zpj.

Nietrzymanie moczu nie zwiększa prawdopodobieństwa zakażenia moczu. Zastosowanie tzw. cewników zewnętrznych (prezerwatyw) było przyczyną zakażenia moczu u 60% badanych, mimo iż chorzy ci całkowicie opróżniali zpj [8]. Okresowe samocewnikowanie (CIC) jest również przyczyną zakażenia u ponad 70% badanych porcji moczu [8]. CIC jest czynnikiem ryzyka rozwoju zakażenia dróg moczowych, podobnie jak zaleganie moczu, jednak zakażenie bakteriami swoistymi dla dróg moczowych (uropatogeny) występuje znamiennie rzadziej [8]. Najczęściej stwierdzany rodzaj bakterii w zpj prezentuje tabela VII [8].

Istnieje kilka poglądów próbujących wytłumaczyć zjawiska odpowiedzialne za występowanie znamiennej bateriurii po wytworzeniu zpj.

Częstsze zakażenie moczu po zastąpieniu dróg moczowych odcinkiem jelita jest tłumaczone brakiem zdolności nabłonka jelita do zahamowania proliferacji komórek bakterii. Błona śluzowa jelita bardziej predysponowana jest do ,,symbiozy" z bakteriami i nie ma takich właściwości bakteriostatycznych, jak błona śluzowa dróg moczowych [10].

Inna teoria, próbująca wytłumaczyć częstsze występowanie bakteriomoczu u chorych z zpj, nawiązuje do poziomu produkcji przeciwciał przez nabłonek dróg moczowych.

W badaniach prospektywnych wykazano, że po wytworzeniu zpj często w próbkach moczu wykrywa się florę patogenną dla dróg moczowych [11,12]. Częstość wykrywania uropatogenu u chorych z zpj jest również wyższa niż w grupie mężczyzn poddanych radykalnej prostatektomii z powodu gruczolakoraka [11]. Badania prowadzone w latach siedemdziesiątych wykazały z kolei wysoki poziom przeciwciał klasy IgA w tkance i wydzielinie gruczołu krokowego [13,14]. Późniejsze badania potwierdziły, iż gruczoł krokowy i gruczoły okołocewkowe są odpowiedzialne za produkcję większości przeciwciał klasy IgA dróg moczowych, a przeciwciała klasy IgG produkowane są przez nabłonek pęcherza moczowego i górnych dróg moczowych. Obniżony poziom przeciwciał klasy IgA i IgG może wpływać na miejscową odporność [11]. Z kolei późniejsze badania wykazały, że w moczu po wytworzeniu zpj wykrywa się przeciwciała klasy IgA i IgG. Świadczy to, że drogi moczowe nadal są w stanie produkować te przeciwciała, a także prawdopodobnie błona śluzowa użytego jelita jest odpowiedzialna za produkcję przeciwciał [11,15]. Z badań przeprowadzonych przez Brandtzaega [16] wynika, iż 1 m jelita może produkować 780 mg/d przeciwciał klasy IgA. Potwierdza to spostrzeżenia Woodside, z których wynika, że po użyciu jelita do rekonstrukcji dróg moczowych wzrasta poziom przeciwciał skierowanych przeciw uropatogenom [17].

Charakterystyczną cechą zakażenia dróg moczowych po wytworzeniu zpj jest różnorodność wykrywanego patogenu w okresie obserwacji. W prezentowanej grupie u większości chorych w próbkach moczu pobieranych w różnym okresie czasu wykrywano różne gatunki bakterii. Podobne spostrzeżenia prezentują inni autorzy [8,9]. Do chwili obecnej przyczyna częstszego wykrywania zakażenia dróg moczowych po wytworzeniu pozostaje nieznana.

Wnioski

1. Zaleganie moczu w zpj znamiennie statystycznie zwiększa ryzyko wystąpienia zakażenia.

2. W grupie chorych na raka stercza po radykalnej prostatektomii znamiennie rzadziej występuje zakażenie dróg moczowych w porównaniu z grupą z zpj.

1. Celayir S, Göksel S, Ünal T: Helicobacter pylori Infection in a Child With Gastric Augmentation. J Ped Surg 1999, 34, 532-535.
2. Celayir S, Göksel S: The Relationship Between Helicobacter pylori Infection and Acid - Hematuria Syndrome in Pediatric Patients With Gastric Augmentation. Journal of Pediatric Surgery, Vol 34, No 4, 1999: pp 532-535.
3. Paiss T, Gschwend J, Gottfried HW, Hautmann RE: Die Signifikanz der Bakteriuri bei der Ileum-Neoblase. Urologe A 1995, Supplement 1/95, 49.
4. Studer UE, Zingg EJ: Ileal orthotopic bladder substitutes. What we have learned from 12 years , experience with 200 patients. Urol Clin North Am 1997, 24 (4): 781-793.
5. Steven K, Poulsen AL: The orthotopic Kock ileal neobladder: functional results, urodynamic features, complications and survival in 166 men. J Urol 2000,164 (2), 288-295.
6. Werner W. Hochreiter, Sebastion Z'Brun: UTI and Urinary Tract Reconstruction. EAU Update Series 2004, 2, 101-105.
7. Akerlund S, Campanello M, Kaijser B, Jonsson O: Bacteriuria in patients with a continent ileal reservoir for urinary diversion does not regularly require antibiotic treatment. Br J Urol 1994, 74 (2), 177-181.
8. Wullt B, Holst E, Steven K et al: Microbial Flora in IIeal and Colonic Neobladders. Eur Urol 2004, 45, 233-239.
9. Studer UE, Danuser H, Hochreiter W et al: Summary of 10 years' experience with an ileal low-pressure bladder substitute combined with an afferent tubular isoperistaltic segment. World J Urol 1996, 14: 29-39.
10. McDougal WS: Use of intestinal segments and urinary diversion. In Walsh PC, Retik AB, Vaughan Jr ED, Wein AJ, editors. Campbell's Urology, 7th edn. Philadelphia: Saunders, 1998, p. 3121-3161.
11. Iwakiri J, Freiha S F, Shortliffe LMD: Prospective study of urinary tract infections and urinary antibodies after radical prostatectomy and cystoprastatectomy. Urol Clin North Am 2002, 29, 251-258.
12. Stamey TA: Pathogenesis and Treatment of Urinary Tract Infections. Baltimore, Williams and Wilkins, 1980, 146-150.
13. Ablin R, Gonder M, Soanes W: Localization of immunoglobulins in human prostatic tissue. J Immunol 1971, 107, 603-604.
14. Grayhack J, Wendel E, Oliver L: Analysis of specific proteins in prostatic fluid for detecting prostatic malignancy. J Urol 1979, 121, 295-299.
15. Mansson W, Colleen S, Low K, et al: Immunoglobulins in urine from patients with ileal and colonic conduits and reservoirs. J Urol 1985, 133, 713-716.
16. Brandtzaeg P: Immunology of the human gastrointestinal tract in health and disease - a brief review. Keio J Med 1988, 37, 168-176.
17. Woodside J, Reed W, Borden T: Immunoglobulin in urine from ileal conduit and nephrostomy patients. Invest Urol 1979, 16, 473-475.

Tomasz Demkow
Klinika Nowotworów Układu Moczowego
ul. Roentgena 5
02-782 Warszawa
tel. (022) 643 92 31
demkow@coi.waw.pl