PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Wybarwianie naczyń limfatycznych jądra jako metoda umożliwiająca ich identyfikację i oszczędzenie podczas laparoskopowego leczenia chorych z żylakami powrózka nasiennego
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2006/59/1.

autorzy

Andrzej Gołębiewski, Marek Królak, Leszek Komasara, Piotr Czauderna
Klinika Chirurgii i Urologii Dzieci i Młodzieży Akademii Medycznej w Gdańsku

słowa kluczowe

żylaki powrózka nasiennego, laparoskopowa operacja żylaków, wybarwianie, oszczędzanie naczyń limfatycznych

streszczenie

Wstęp. Częstym powikłaniem, występującym po leczeniu chorych z żylakami powrózka nasiennego (niezależnie od stosowanej metody) jest wodniak jądra, dotyczący około 11% operowanych. Przyczyną jego powstania jest zaburzenie odpływu chłonki z jądra w wyniku uszkodzenia naczyń limfatycznych. Wizualizacja za pomocą barwników naczyń limfatycznych jądra i ich oszczędzenie podczas zabiegu powinno zatem przyczynić się do zmniejszenia częstości występowania tego powikłania.
Cel pracy. Ocena skuteczności wybarwiania naczyń limfatycznych jądra z użyciem barwników przyżyciowych i zastosowanie tej techniki podczas operacji laparoskopowych.
Materiał i metoda. Ocenie poddano 30 chłopców operowanych laparoskopowo z powodu jednostronnych żylaków powrózka nasiennego III stopnia w okresie od września 2003 do marca 2005 r. Średni wiek podczas operacji wynosił 14,7 roku. Do wybarwienia naczyń limfatycznych użyto błękitu metylenowego (10 chłopców) i błękitu patentowego (20 chłopców). Przed zabiegiem wstrzykiwano między osłonki jądra po stronie lewej 2 ml barwnika, następnie wykonywano laparoskopowe przecięcie naczyń jądrowych.
Wyniki. Wszystkie zabiegi wykonano laparoskopowo. Wybarwienie naczyń limfatycznych jądrowych uzyskano u 26 chłopców (u 18 z użyciem błękitu patentowego i u ośmiu z użyciem błękitu metylenowego). U pozostałych czterech nie udało się wyraźnie wyróżnić naczyń limfatycznych. Nie stwierdzono po podaniu barwników niekorzystnych reakcji miejscowych lub uogólnionych, oba wykazały podobną zdolność do wybarwiania naczyń limfatycznych. U pacjentów, u których uzyskano wizualizację naczyń limfatycznych, przecięto naczynia jądrowe z oszczędzeniem dróg limfatycznych.
Wnioski. Wybarwianie naczyń limfatycznych jądra za pomocą barwników przyżyciowych jest prostą i skuteczną metodą wizualizacji, która może być stosowana podczas zabiegów laparoskopowych. Oba barwniki równie skutecznie wybarwiają naczynia limfatyczne. Dzięki zastosowaniu barwników możliwe jest wydzielenie i oszczędzenie naczyń limfatycznych, co może skutecznie obniżać ryzyko wystąpienia pooperacyjnego wodniaka jądra.

Wprowadzenie
Częstość występowania żylaków powrózka nasiennego u dorastających chłopców i młodych mężczyzn szacowana jest między 5 a 30% (średnio około 15%). Żylaki uznawane są za jedną z głównych przyczyn niepłodności męskiej. Stwierdza się je u około 40% mężczyzn leczonych z powodu niepłodności. W ponad 90% występują po stronie lewej. Wskazaniami do leczenia żylaków powrózka nasiennego u nastolatków są:
1. zmniejszenie objętości jądra (różnica wielkości ponad 2 cc lub ponad 20%),
2. duże żylaki (III stopnia),
3. żylaki obustronne,
4. dolegliwości subiektywne (np. ból),
5. brak jądra drugiego lub jego patologia,
6. zaniepokojenie chorego lub rodziców bezpłodnością lub zmniejszeniem płodności w wieku dorosłym.
Leczenie żylaków u nastolatków ma na celu zapobieganie zaburzeniom wzrostu jądra i zachowanie jego funkcji [1,2]. W przypadku żylaków powrózka nasiennego zastosowanie mają trzy podstawowe grupy zabiegów, tzn. tradycyjne metody chirurgiczne (z uwzględnieniem technik mikrochirurgicznych), metody laparoskopowe i zabiegi embolizacji lub sklerotyzacji żyły nasiennej [3]. Celem tych zabiegów jest zablokowanie spływu krwi z jądra przez żyłę nerkową i skierowanie jej poprzez zlewisko żyły biodrowej zewnętrznej i wewnętrznej do żyły głównej dolnej. Powoduje to ustąpienie żylaków. Metoda laparoskopowa, od czasu wprowadzenia jej na początku lat dziewięćdziesiątych, stała się metodą z wyboru leczenia omawianego schorzenia w wieku młodzieńczym [4,5,6].
Do głównych powikłań, związanych z wysokim przecięciem naczyń jądrowych z dostępu operacyjnego klasycznego lub laparoskopowego, należy przemijający obrzęk jąder i moszny i wodniak jądra związany z przerwaniem odpływu chłonki z osłonki pochwowej jądra. Częstość występowania wodniaków jądra oceniana jest na 3-30% (średnio 11%) [7]. W celu zmniejszenia odsetka powikłań Oswald [8] zaproponował użycie barwnika (isosulfan blue) do wybarwienia naczyń i oszczędzenia naczyń limfatycznych w trakcie operacji klasyczną metodą Palomo.
Cele pracy
1. Ocena skuteczności wybarwiania naczyń limfatycznych jądra za pomocą barwników przyżyciowych (błękit metylenowy ? preparat Methylenblau i błękit patentowy ? preparat Patente Blue V).
2. Zaadaptowanie techniki wybarwiania naczyń limfatycznych jądra do procedur małoinwazyjnych,
3. Ocena możliwości wydzielenia i oszczędzenia naczyń limfatycznych podczas laparoskopowego przecięcia naczyń jądrowych.
Materiał i metoda
Badaniem objęto trzydziestu chłopców zakwalifikowanych do leczenia z powodu jednostronnych żylaków powrózka nasiennego III stopnia, operowanych od września 2003 do kwietnia 2005 roku. Średni wiek podczas operacji wynosił 14,7 roku (przedział wiekowy: 12 ? 16 lat). Do wybarwienia naczyń limfatycznych użyto błękitu metylenowego (10 chłopców) i błękitu patentowego (20 chłopców). Po wprowadzeniu do znieczulenia ogólnego w przestrzeń między osłonką kurczliwą a osłonką pochwową jądra po stronie lewej podawano 2 ml barwnika (2,5% błękit patentowy ? Patente Blue V, Guerbet, Francja) lub 1,0% błękit metylenowy (Methylenblau Vitis, Neopharma, Niemcy) (ryc. 1). Przez kilka minut masowano skórę moszny. Następnie po standardowym przygotowaniu pola operacyjnego wykonywano zabieg chirurgiczny metodą laparoskopową z dostępu przezotrzewnowego. Wprowadzano port w okolicy pępka, wytwarzano odmę CO2 i dokonywano inspekcji jamy brzusznej. Po upływie 15-20 minut od podania barwnika naczynia limfatyczne wybarwiały się i można było je zidentyfikować poprzez otrzewną. Po wprowadzeniu dodatkowych dwóch portów i nacięciu otrzewnej możliwe było oddzielenie naczyń krwionośnych od wybarwionych naczyń limfatycznych. Zakładano następnie klipsy na naczynia jądrowe (żyły i tętnicę), wycinano fragment tych naczyń i pobierano do badania histopatologicznego. Naczynia limfatyczne pozostawiano nienaruszone (ryc. 2).
Wyniki
Zabiegi operacyjne z powodu żylaków powrózka nasiennego u wszystkich pacjentów wykonano metodą małoinwazyjną i żaden nie wymagał konwersji. Wybarwienie naczyń limfatycznych jądrowych uzyskano u 26 chłopców (u 18 z użyciem błękitu patentowego i u ośmiu z użyciem błękitu metylenowego). Skuteczność metody wybarwiania wynosiła 80% dla błękitu metylenowego i 90% dla błękitu patentowego. U pozostałych czterech chłopców nie udało się wyraźnie wyróżnić naczyń limfatycznych. Po podaniu barwników nie stwierdzono niekorzystnych reakcji miejscowych lub uogólnionych, oba wykazały podobną zdolność do wybarwiania naczyń limfatycznych. U pacjentów, u których uzyskano wizualizację naczyń limfatycznych, podjęto próbę wykonania zabiegu oszczędzającego. Wszyscy pacjenci dobrze znieśli zabieg i zostali wypisani do domu w tym samym dniu wieczorem.
Dyskusja
Za główną przyczynę powstawania pooperacyjnych wodniaków jądra u pacjentów leczonych z powodu żylaków powrózka nasiennego przyjmuje się uszkodzenie naczyń limfatycznych podczas wysokiego podwiązywania naczyń jądrowych. Można zatem założyć, że oszczędzenie naczyń limfatycznych pozwoli zmniejszyć częstość tego rodzaju przykrych powikłań. Zabiegi oszczędzające drogi limfatyczne nie są nową koncepcją. Wielu zwolenników mają zabiegi mikrochirurgiczne, oszczędzające naczynia limfatyczne, wykonywane w sposób klasyczny lub laparoskopowo [9,10]. Wydaje się jednak, że trudno zidentyfikować cienkościenne, bezbarwne, drobne naczynia limfatyczne. Wybarwianie naczyń limfatycznych jest metodą stosowaną w chirurgii onkologicznej do wykrycia spływu chłonki z ogniska pierwotnego i węzłów wartowniczych (np. w przypadku raka sutka, czerniaka) [11,12]. Podejmowane były zatem próby wybarwiania tych naczyń zarówno podczas operacji klasycznych [8], jak i mikrochirurgicznych [3]. Na temat zastosowania wybarwiania przyżyciowego w chirurgii małoinwazyjnej istnieje niewiele doniesień w piśmiennictwie [13,14].
Wnioski
Wybarwianie naczyń limfatycznych jądra za pomocą barwników przyżyciowych (błękit metylenowy lub błękit patentowy) jest prostą i skuteczną metodą wizualizacji, która może być stosowana podczas zabiegów laparoskopowych. Oba barwniki równie skutecznie wybarwiają naczynia limfatyczne. Dzięki zastosowaniu barwników możliwe jest wydzielenie i oszczędzenie naczyń limfatycznych, co może skutecznie obniżać ryzyko wystąpienia pooperacyjnych wodniaków jądra. Z powodu niższej ceny i braku właściwości wywoływania reakcji alergicznych w praktyce klinicznej większe zastosowanie może mieć błękit metylenowy. W celu określenia skuteczności zapobiegania powstawaniu wodniaków prowadzone jest randomizowane prospektywne badanie, którego wyniki zostaną wkrótce przedstawione.

piśmiennictwo

  1. 1. Kass EJ, Freitas JE, Bour JB: Adolescent varicocele: objective indications for treatment. J Urol 1989, 142, 579-582.
  2. 2. Hadziselimovic F, Herzog B, Liebundgut B et al: Testicular and vascular changes in children and adults with varicocele. J Urol 1989, 142, 583-585.
  3. 3. Riccabona M, Oswald J, Koen M et al: Optimizing the operative treatment of boys with varicocele: sequential comparison of 4 techniques. J Urol 2003, 169, 666-668.
  4. 4. Humphrey GME, Najmaldin AS: Laparoscopy in the management of pediatric varicoceles. J Ped Surg 1997, 32, 1470-1472.
  5. 5. Peters CA: Laparoscopy in pediatric urology: challenge and opportunity. Sem Ped Surg, 1996, 5, 16-22.
  6. 6. Chan P, Goldstein M: Varicocele: options for management. AUA News 2001, 6, 1-6.
  7. 7. Szabo R, Kessler R: Hydrocele following internal spermatic vein ligation: retrospective study and review of the literature. J Urol 1984, 132: 924-925.
  8. 8. Oswald J, Korner I, Riccabona M: The use of isosulfan blue to identify lymphatic vessels in the high retroperitoneal ligation of adolescent varicocele ? avoiding postoperative hydrocele. BJU Int 2001, 87, 502-504.
  9. 9. Goldstein M, Gilbert BR, Dicker AP et al: Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique. J Urol 1992, 148, 1808-1811.
  10. 10. Kocvara R, Dvoracek J, Sedlacek J et al: Lymphatic sparing laparoscopic varicocelectomy: a microsurgical repair. J Urol 2005, 173, 1751-1754.
  11. 11. Berk DR, Johnson DL, Uzieblo A et al: Sentinel lymph node biopsy for cutaneous melanoma: the Stanford experience, 1997-2004. Arch Dermatol 2005, 141, 1016-1022.
  12. 12. Simmons RM, Smith SM, Osborne MP: Methylene blue dye as an alternative to isosulfan blue dye for sentinel lymph node localization. Breast J 2001, 7, 181-183.
  13. 13. Tan HL, Tecson B, Ee MZ, Tantoco J: Lymphatic sparing, laparoscopic varicocelectomy: a new surgical technique. Pediatr Surg Int 2004, 20, 797-798.
  14. 14. Barot P, Neff M, Cantor B et al: Laparoscopic varicocelectomy with lymphatic preservation using methylene blue dye. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2004, 14, 183-185.

adres autorów

Andrzej Gołębiewski
Klinika Chirurgii i Urologii Dzieci i Młodzieży AMG
ul. Nowe Ogrody 1-6
80-803 Gdańsk
tel. (058) 302 64 27
angol@amg.gda.pl