Pierwszy krwiak okołonerkowy obserwowany był prawdopodobnie przez Boneta w roku 1700, natomiast pierwszy opis takiego przypadku pochodzi z roku 1845. Autorem był Wunderlich, który w roku 1856 opisał krwiaki okołonerkowe w książce „Handbuch der Patholcgie und The-rapie" (cyt. za 10).
Krwotoki do przestrzeni okołoner-kowej stanowią nadal trudny problem diagnostyczny (1).
Przypadek: Chory lat 17 D. L. (Nr hist. chor. 88/77), przyjęty został do oddziału chirurgicznego w ramach ostrego dyżuru. Choroba rozpoczęła się bólem w nadbrzuszu podczas marszu. Następnie ból umiejscowił się w prawej połowie brzucha i w podbrzuszu. Bólom towarzyszyły nudności, wymioty, oraz osłabienie. Przy przyjęciu do szpitala RR wynosiło 130/80 mm Hg, morfologia krwi: Hb. 76% Er. 3960000 L. 13900. Badanie moczu nie wykazywało zmian. Rozpoznano ostre zapalenie wyrostka robaczkowego i po 12 godzinach trwania dolegliwości przystąpiono do zabiegu operacyjnego. Jamę brzuszną otwarto z prawego cięcia przyprostnego. Wyrostek robaczkowy bez zmian. Kontrola jamy brzusznej wykazała duży krwiak w miejscu nerki prawej. Nerka lewa palpacyjnie przedstawiała się prawidłowo. Poszerzono cięcie ku górze, odpreparowano wstępnicę i dotarto do nerki prawej. Usunięto skrzepły krwiak w ilości około 400 ml. Stwierdzono pękniecie cienkiej ściany torbieli w środkowej części nerki (ryc. 1). Resekowano część ściany torbieli i wykonano jej marsupializację. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Wynik histopatologiczny usuniętej ściany torbieli: Zespół torbielek nerki prawdopodobnie o charakterze wrodzonym. Wykonana w 9 dni po zabiegu urografia (ryc. 2) wykazała objawy nieprawidłowej masy, modelującej kielich górny i środkowy nerki prawej.
Samoistne pęknięcie nerki jest sprawą rzadką (3, 9). Pęknięciu ulega częściej nerka chora niż zdrowa (6). Krwiak okołonerkowy powstały bez czynnika urazowego najczęściej spowodowany jest guzem nerki (4). Ponadto wodonercze wrodzone, dege-neratio policystica renum, oraz pojedyńcza torbiel nerki może być przyczyną krwawienia (6, 7, 8). Obliteracja żyły nerkowej, a także przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych mogą powodować krwawienie do przestrzeni okołonerkowej (2, 8). Najczęściej sprawa występuje jednostronnie, chociaż opisywano przypadki obustronnych krwiaków okołonerkowych (2, 7).
Przypadki pęknięć torbieli nerkowych zdarzają się prawdopodobnie znacznie częściej niż są rozpoznawane. Na ogół pęka ściana torbieli przylegająca do układu kielichowo-miedniczkowego. Poza krótkotrwałym krwiomoczem nie obserwuje się poważniejszych objawów klinicznych (3, 8). Pęknięcie torbieli nerki do przestrzeni pozaotrzewnowej lub do jamy otrzewnowej jest rzadkością (5). Przyczyna pęknięcia torbieli nie jest znana. W roku 1912 Lawen (cyt. za 10) rozważał jako możliwość pęknięcia naczynia krwionośnego. Ponadto przypuszcza się, że wzrost ciśnienia płynu w jamie torbieli lub w układzie kieli-chowo-miedniczkowym także może spowodować jej pęknięcie (8). Klasyczne objawy krwiaka zaotrzewnowe-go, opisane przez Wunderlicha to ostry ból w okolicy lędźwiowej, towarzyszący guz okolicy nerki, oraz objawy krwotoku wewnętrznego. Częściej pęka torbiel dolnego bieguna nerki ponieważ nie ma tu osłony żeber (8).
W obserwowanym przypadku nie stwierdzono żadnego z typowych objawów klinicznych krwiaka zaotrzew-nowego. Nie było także krwiomoczu, który towarzyszy w większe ści przy* padków pęknięciom torbieli.
Przypadek przedstawiamy ze względu na trudności diagnostyczne z jakimi mc że spotkać się chirurg przy kwalifikowaniu chorych do laparotomii w przebiegu ostrych schorzeń jamy brzusznej.
Piśmiennictwo
- Jackman R. J., Stevens G. M.: Benign hemorrfage renal cyst. Radiology 1974, 110, 7—13.
- Link G. S.: Spontaneous bilateral perirenal hematoma. J. Urol. 1953, 69, 13—17.
- McLaughlin A. P., Pfister R. C: Spontaneous ruptura of renal cysts into the pyelocalical system. J. Urol. 1975, 113, 2—7.
- McLean P. A., Wilson J. D. Kelalis P. P.: Spontaneous haemorrhage associated with hypernephroma. J. Urol. 1967, 98, 576—578.
- Miller F. C: Perforation of cyst of right kidney into abdominal cavity. Can. M. A. J. 1960, 83, 1213.
- Reiss M. D.: Traumatic rupture of renal cortical cyst into the caly-ceal system. Ałn. J. Roentg. 1967, 101, 696— 699.
- Spriggs A.: Perinephric cysts. J. Urol. 1952, 67, 414.—432.
- Steg A.: Affections kystiques du rein de l'adulte. Mas-son and C'e, Paris 1975, 83—92.
- Tobik S., Ziają K., Walewski W.: Krwawienie zao-trzewnowe w różnicowaniu ostrego brzucha. Pol. Prz. Chir. 1976, 48, 1551—1553.
- Uson A. C, Knappenberg S. T., Melicow M. M.\ Nontraumatic perirenal hematomas: A report based on 7 cases. J. Urol. 1959, 81, 388—394.
- Adres autorów
-
Klinika Urologiczna AM
ul. Oczki 6
02-007 Warszawa