PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

SPRAWOZDANIE Z 50 ZJAZDU NIEMIECKIEGO TOWARZYSTWA UROLOGICZNEGO W HAMBURGU
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1999/52/1.

autorzy

Tomasz Szydełko, Jarosław Kasprzak
Katedra i Klinika Urologii AM we Wrocławiu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. J. Lorenz

W dniach 23-26 września 1998 roku odbył się w Hamburgu 50 Zjazd
Niemieckiego Towarzystwa Urologicznego. Jego organizatorem był obecny
Prezydent Niemieckiego Towarzystwa Urologicznego profesor Hartwig
Huland. Na miejsce obrad wybrano nowoczesne Centrum Kongresowe
(CCH), które bez trudu pomieściło uczestników Kongresu oraz stoiska pra-
wie 250 firm produkujących leki i sprzęt medyczny. W kilku salach jednocze-
śnie odbywały się obrady, sesje plakatowe i pokazy filmów video.
Część naukową Kongresu otworzyła sesja poświęcona rakowi pęche-
rza moczowego. Profesor H. Ruebben omówił zagadnienia związane
z wczesną diagnostyką nowotworów pęcherza.
Żaden z omawianych przez niego testów nie jest dostatecznie czuły
i swoisty, by mógł zostać uznany za badanie wystarczające do rozpozna-
nia raka pęcherza. Dla przykładu, czułość testu BTA określono na 40%,
zaś swoistość na 96%. Odpowiednio czułość i swoistość innych omawia-
nych testów przedstawiała się następująco: BTA-TRAK 72% i 50%, Aura-
Tek FDP 69% i 96%, NMP-22 zaś 24% i 71%.
Badania przeprowadzone na populacji 3,8 mln ludzi wykazały, że rak
pęcherza był przyczyną stwierdzonego w badaniu przesiewowym krwio-
moczu zaledwie u 0,6% kobiet i 3% mężczyzn.
Profesor R. Hautmann przedstawił wyniki leczenia chorych na nacie-
kające nowotwory pęcherza cystektomią, po której wytwarzano zastęp-
czy zbiornik na mocz z jelita krętego. Tym sposobem operowano 455
pacjentów, uzyskując 5-letnie przeżycie w stopniu zaawansowania raka
pT2-pT3a u 89%. Śmiertelność okołooperacyjną określono na 3%, późne
powikłania obserwowano u 32% operowanych. Wyniki leczenia były lep-
sze w grupie chorych operowanych przed upływem 90 dni od chwili
rozpoznania choroby niż u tych pacjentów, których operowano po upły-
wie trzech miesięcy.
Kończąc pierwszą sesję Kongresu, M. Stoeckle przedstawił aktualne
poglądy na rolę chemioterapii w leczeniu raka pęcherza. Zdaniem więk-
szości urologów wyleczenie tą metodą należy do rzadkości.
Z badań przeprowadzonych przez autora wystąpienia wynika, że 5-
letnie przeżycie u chorych po cystektomii poprzedzonej chemioterapią
sposobem M-VAC obserwowano u 55% chorych. Jeśli cystektomii nie to-
warzyszyło leczenie cytostatyczne, to 5 lat po cystektomii przeżyło 54%
pacjentów.
Autorom niniejszego sprawozdania interesujące wydały się prace próbu-
jące ustalić wartość cystoskopii fotodynamicznej z użyciem kwasu 5-ami-
nolewulinowego w rozpoznawaniu raków pęcherza. Zdaniem różnych
badaczy czułość tej metody jest o 13-30% wyższa niż cystoskopii prze-
prowadzanej przy użyciu światła białego.
Grupa urologów z Monachium przedstawiła pracę, z której wynikało, że
nie usunięty do końca nowotwór obserwowano po standardowej elektro-
resekcji u 40% chorych. Materiał do badania histopatologicznego otrzy-
mywano, przeprowadzając dwa tygodnie po pierwszym zabiegu drugą
elektroresekcję w miejscu, W którym znajdował się guz pierwotny. Jeśli
pierwszy zabieg wykonywano po dopęcherzowym podaniu kwasu 5-
aminolewulinowego, to nowotwór podczas drugiej elektroresekcji znale-
ziono tylko u 19% operowanych. Z drugiej strony zwraca uwagę wysoki
odsetek fałszywie dodatnich wyników uzyskiwanych w trakcie cystosko-
pii fotodynamicznej.
Podczas sesji poświeconej diagnostyce i leczeniu raka nerki przedsta-
wiano interesujące prace dotyczące immunoterapii. Wartościowymi znacz-
nikami pozwalającymi ocenić skuteczność leczenia Interleukiną-2 okaza-
ły się TPS oraz IL-6, których stężenie oceniano w surowicy chorych
(Heinzer). Skuteczność leczenia Interleukiną-2 zaawansowanych postaci
raka nerki była porównywalna po podskórnym oraz donosowym poda-
niu preparatu.
Objawy uboczne obserwowane po podskórnym podaniu leku były
znacznie bardziej-nasilone (Huland). Poppken przedstawił interesującą
pracę doświadczalną, z której wynikało, że doustne lub dożylne poda-
wanie kwasu 5-aminolewulinowego myszom z uprzednio zaszczepionym
rakiem nerki ułatwia lokalizację nowotworu poprzez efekt jego fluore-
scencji w lampie ksenonowej. Być może zjawisko to pomogłoby dokład-
nie zidentyfikować brzegi guza w trakcie operacji usunięcia nowotworu
oszczędzających nerkę.
Następny dzień, piątek 24 września, rozpoczął się od wykładów na
temat diagnostyki i leczenia miejscowo zaawansowanego raka stercza.
Po przedstawieniu przez Schroedera i Adolfssona ogólnie znanych uwag
na temat wykrywania i naturalnego przebiegu choroby, Stamey podkre-
ślił znaczenie trendów, jakie dały się zaobserwować w ostatnim dziesię-
cioleciu (1988-1997) wykonywania radykalnych prostatektomii w lecze-
niu nowotworu gruczołu krokowego.
Zwiększyła się wykrywalność tego guza ? coraz więcej osób z niskim,
tzn. poniżej 4 ng/ml, poziomem PSA było leczonych radykalnie; zwięk-
szyła się również znacznie populacja chorych leczonych prostatektomią
z rakiem niewykrywalnym w badaniu per rectum. Utrwaliła się tendencja
do usuwania niewielkich nowotworów prostaty drogą przezkroczową,
z ewentualnym poprzedzeniem zabiegu limfadenektomią łaparoskopo-
wą. W następnym wykładzie prof. Loening podniósł wartość radioterapii
i radiochemioterapii w wybranych przypadkach lokalnie zaawansowa-
nej choroby. Autor wydawał się najbardziej przekonany do brachyterapii
z użyciem promieniotwórczego jodu; podawane przez niego efekty le-
czenia, zbliżone do rezultatów radykalnych prostatektomii w porówny-
walnych stadiach zaawansowania nowotworu, sprowokowały audyto-
rium do interesujących polemik.
Kończący tę sesję referat poświecony terapii genowej, brawurowo za-
prezentowany przez Scardino, uświadomił autorom niniejszego sprawoz-
dania po raz kolejny przepaść dzielącą wschodnioeuropejską, wiecznie
niedoinwestowaną urologię od światowej czołówki, poszukującej możli-
wości leczenia choroby nowotworowej u jej źródła ? na poziomie zmu-
towanego genu. Metoda z pewnością wymagać będzie dopracowania;
przeciwciała wyhodowane dla wyselekcjonowanych linii komórkowych
w warunkach doświadczalnych przy znanej heterogenności raka stercza
nie działają zbyt przekonująco. Nie ulega jednak wątpliwości, że do tego
typu metod należy przyszłość zarówno urologii, jak i całej medycyny.
Sesję poranną zamknęła interesująca dyskusja panelowa. Huland za-
prezentował kilka przypadków pacjentów z guzem stercza, prosząc wy-
kładowców o próbę przedstawienia strategii leczenia. Wypowiedzi uczest-
ników panelu były zdecydowanie zgodne, czemu trudno się zresztą
dziwić, ponieważ pierwszy zabierał glos Stamey.
Po przerwie, spędzonej wśród ogólnie dostępnego w krajach rozwinię-
tych sprzętu urologicznego, do którego nabycia po atrakcyjnych cenach
zachęcali uśmiechnięci przedstawiciele firm, zainteresowały nas dwie sesje
plakatowe: jedna poświęcona diagnostyce raka stercza, druga ? ekspery-
mentalnym technikom diagnostyki i terapii raka pęcherza.
Nadal trwają poszukiwania efektywnego testu diagnostycznego, który
przewyższyłby czułość i specyficzność PSA w wykrywaniu wczesnych
postaci RS, pomagając jednocześnie w różnicowaniu tej choroby z rozro-
stem i zapaleniem stercza. Dwie prace (Piironen, Recker) poświecono ba-
daniom hK2 ? ludzkiej gruczołowej kallikreiny 2, jedną (Kurek) IGF-1 ?
insulinopodobnemu czynnikowi wzrostu w aspekcie ich przydatności
diagnostycznej w RS.
Pierwsze dwie wnoszą raczej niewiele; IGF-1 wykazuje znamienny sta-
tystycznie wzrost w surowicy pacjentów z RS, brak jednak badań na dużej
grupie chorych.
Na wszystkie strony omawiane jest również nieszczęsne PSA, w na-
dziei uzyskania dodatkowych danych mogących uściślić rozpoznanie,
zwłaszcza w obrębie wartości 4-10 ng/ml oraz 2-4 ng/ml (Fichtner, Ham-
merer, Luboldt, Semjonow).
Zasygnalizowano problem klinicznej istotności RS z PSA < 4 ng/ml (Jer-
mini). W dużej serii 1408 pacjentów z RS u 67 wykryto pierwotny nowo-
twór przy normalnym poziomie PSA. U 75% z nich nowotwór miał istot-
ne następstwa kliniczne. W ciągu 30 miesięcy 5 zmarło z powodu RS, 3
wykazywało postęp choroby. Większość z pozostałych cierpiała z powo-
du znacznego miejscowego zaawansowania guza (T3 i więcej).
Wirth i wsp. zwrócili uwagę na znaczenie dodatkowych biopsji strefy
przejściowej stercza. We własnym materiale u 17,4% pacjentów rak roz-
wijał się tylko w tym obszarze, z reguły pomijanym przy rutynowej, sek-
stantowej biopsji narządu.’
Ultraczuły (cut-off= 0,025 ng/ml) pomiar PSA po radykalnej prostatek-
tomii ma, według Hulanda i wsp., znaczną przewagę nad pomiarem stan-
dardowym (wartość odcięcia 0,1 ng/ml) w aspekcie wczesnej wykrywal-
ności nawrotu. W bogatym materiale hamburskiej kliniki ultraczuły pomiar
pozwalał o 50% skrócić czas do rozpoznania wznowy po RP.
Autorów sprawozdania zainteresowała również toczącą się równole-
gle w sąsiedniej sali sesja plakatowa dotyczącą zastosowania nowych
metod diagnostycznych i czynników prognostycznych w terapii powierz-
chownego nowotworu pęcherza moczowego. Mattes i Perabo poświęcili
uwagę możliwościom wykorzystania apoptozy do eliminacji komórek raka
pęcherza, uzyskując w wyselekcjonowanych hodowlach komórkowych
przy użyciu Fas-Ab, CAI oraz Adriamycyny rezultaty sygnalizujące moż-
liwość wpływania na ?zaprogramowanie” eliminacji komórek guza.
Mueller i Junker zwrócili uwagę na możliwości, jakie dla diagnostyki
wczesnych stadiów nowotworu pęcherza stwarza oznaczanie aktywno-
ści telomerazy w moczu chorych. Wysoka aktywność tego enzymu jest
charakterystyczna dla szybko dzielących się komórek neoplazmatycznych;
łatwość oznaczenia go w moczu może stanowić podstawę do wprowa-
dzenia tego testu do praktyki klinicznej.
Frambach i wsp. przetestowali w eksperymencie na zwierzętach sub-
stancje mogące złagodzić efekty uboczne BCG-terapii w leczeniu nawroto-
wego raka pęcherza. Ich wyniki wykazały, że największy wpływ na bez-
objawowy przebieg terapii ma podawanie kwasu acetylosalicylowego. Nie
obserwowano ujemnego wpływu aspiryny na skuteczność terapeutycz-
ną kuracji BCG. Kilka prac poświeconych było możliwości wprowadze-
nia do praktyki klinicznej oznaczania charakterystycznych dla nowotworu
nabłonkowego pęcherza pewnych substancji, np. uroplakiny, sfingolipi-
dów lub mucyny). Wydaje się jednak, zapewne także samym autorom
tych doniesień, że mnożenie testów oznaczeń różnych ?typowych dla
nowotworu” substancji prowadzi raczej do ?mnożenia bytów” niż do
wniosków mogących rzeczywiście wpłynąć na wczesną diagnostykę i sku-
teczną terapię tej choroby w warunkach klinicznych. Odnieśliśmy wra-
żenie, że w tej dziedzinie nie zostało odkryte nic istotnego; czuły, specy-
ficzny, powtarzalny i nieinwazyjny test wykrywający powierzchowny
nowotwór pęcherza nadal pozostaje w sferze myślenia życzeniowego.
Sobota była ostatnim dniem obrad hamburskiego kongresu. Podczas
sesji dotyczącej leczenia raka stercza bardzo szeroko omówiono problem
kwalifikacji pacjentów do radykalnej prostatektomii z zachowaniem pęcz-
ków naczyniowo-nerwowych. Przedstawiono powikłania i wyniki lecze-
nia chorych na raka stercza prostatektomią kroczową.
Ciekawą alternatywą dla napromieniania jest proponowane przez au-
torów z Frankfurtu chirurgiczne leczenie miejscowej wznowy nowotwo-
ru po radykalnej prostatektomii. Uzupełnieniem operacji wykonywanej
z dostępu załonowego i kroczowego jednocześnie było u większości cho-
rych wszczepienie sztucznego zwieracza. Powikłania towarzyszące ope-
racjom wytworzenia zastępczego pęcherza z jelita krętego wyczerpująco
omówili autorzy z Ulm. Urolodzy z Moguncji z kolei przeanalizowali
odległe wyniki leczenia pacjentów po cystektomii, którym wytworzono
zbiorniki na mocz typu Mainz-Pouch.
Bardzo interesującą pracę z zakresu inżynierii tkankowej przedstawili
autorzy z Muenster i Bostonu. Doniesienie dotyczyło wszczepienia psom
sztucznie wyhodowanych pęcherzy moczowych. Być może niewiele cza-
su dzieli nas od chwili, kiedy zastępcze pęcherze wytwarzane z fragmen-
tów przewodu pokarmowego przejdą już do historii. Obradom jubileuszo-
wego Kongresu niemieckich urologów towarzyszył bogaty program imprez
i spotkań towarzyskich, w których autorzy niniejszego sprawozdania
z bardzo przyziemnych powodów nie brali udziału. Jeśli jednak program
ten był tak perfekcyjnie zorganizowany, jak część naukowa zjazdu, to
należy organizatorom serdecznie pogratulować.