PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

KOMENTARZ DO PRACY ?PRZYDATNOŚĆ OZNACZANIA SUROWICZEGO STĘŻENIA WOLNEJ I CAŁKOWITEJ FORMY SWOISTEGO ANTYGENU STERCZOWEGO (PSA) W ZAKRESIE STĘŻEŃ PSA OD 4,0 DO 10,0 NG/ML W DIAGNOSTYCE RÓŻNICOWEJ ŁAGODNEGO ROZROSTU I RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO"
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1998/51/1.

autorzy

Romuald Zdrojowy
Katedra i Klinika Urologii AM we Wrocławiu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. J. Lorenz

Przedstawiona praca podejmuje niezwykle ciekawy i istotny z klini-
cznego punktu widzenia problem, jakim jest precyzyjna diagnostyka
chorób stercza wykorzystująca ocenę stężeń w surowicy różnych form
swoistego antygenu sterczowego. Zasługuje ona na uwagę tym bardziej,
że w polskim piśmiennictwie urologicznym jest jedną z nielicznych
publikacji, w której autorzy podejmują to ważne zagadnienie.
Niepokój mój wzbudził jednak problem nie będący, co prawda, istotą
prezentowanej pracy, ale wymagający jasnego przedstawienia stanowi-
ska, zwłaszcza w czasopiśmie urologicznym. Dotyczy on doboru i postępo-
wania z chorymi, którym oznaczano w surowicy stężenie poszczegól-
nych form PSA.
Otóż częstość występowania raka przypadkowo rozpoznanego (carci-
noma incidentale) po przezcewkowej elektroresekcji (TUR-P) z powodu
wcześniej domniemanego łagodnego rozrostu stercza ocenia się w piś-
miennictwie na kilka procent; nawet w czasach gdy nie oznaczano jesz-
cze PSA, a jedynym markerem była frakcja sterczowa kwaśnej fosfatazy,
odsetek ten nie przekraczał 20% [5,11].
Ideą wprowadzenia oznaczania gęstości PSA (PSAD), a zwłaszcza
oceny stosunku wolnego do całkowitego PSA (f/t PSA), była poprawa
skuteczności wykrywania raka stercza, w tym zwiększenie swoistości
metody i uniknięcie niepotrzebnych biopsji gruczołu krokowego w za-
kresie stężeń PSA w surowicy od 4,0 do 10,0 ng/ml, poprawa czułości
w wykrywaniu raka stercza, gdy stężenie PSA jest mniejsze niż 4,0
ng/ml, oraz możliwość wczesnego wykrywania tej choroby [1-4, 6-
-10, 12].
W całej grupie 94 chorych poddanych elektroresekcji przezcewko-
wej rak stercza został rozpoznany u 28 (10+18)/94, tj. u 29,8%, w gru-
pie z całkowitym stężeniem PSA < 4 ng/ml u 10/42, tj. 23,8%, a w gru-
pie ze stężeniem PSA od 4,0 do 10,0 ng/ml u 18/52, tj. u 34,6% męż-
czyzn. Jest to bardzo duży odsetek raka rozpoznanego dopiero po elek-
troresekcji, zwłaszcza u mężczyzn z niskim całkowitym stężeniem PSA
w surowicy. Tak niekorzystny wynik można by tłumaczyć niewystarcza-
jącym postępowaniem diagnostycznym przed kwalifikacją do przezcew-
kowej elektroresekcji lub świadomym kwalifikowaniem do tego zabiegu
chorych z podejrzeniem złośliwego nowotworu. Autorzy, opisując meto-
dę wprowadzania chorych do określonych grup, wspominają o wyko-
nywaniu przed zabiegiem TUR-P badania per rectum i przezodbytniczej
ultrasonografii, nie podają jednak już, jaki był wynik tych badań, a w szcze-
gólności, czy istniało podejrzenie obecności nowotworu złośliwego. Są-
dzę, że takie podejrzenie musiało istnieć u znacznej liczby chorych
chociażby dlatego, że ? jak przedstawiono w tabeli I ? mediana f/t PSA
u mężczyzn, u których później na podstawie badania mikroskopowego
rozpoznano rak, wynosiła 11,0% ? SIR. Dodatkowo na rycinie 2 przed-
stawiono, że przy całkowitym stężeniu PSA co najmniej 4 ng/ml dla
wartości odcinających f/t PSA zawartych w przedziałach 0-5%, 5-10%
i 10-15% częściej rozpoznawano rak niż łagodny rozrost stercza. Szko-
da, że Autorzy nie przedstawili podobnego zestawienia dla stężenia cał-
kowitego poniżej 4,0 ng/ml. W omówieniu Autorzy potwierdzają, że
niski odsetek f/t PSA powinien skłaniać do podejrzeń w kierunku raka,
a nawet wskazują, że w przedziale do 5% w ogóle nie stwierdza się
chorych z łagodnym rozrostem stercza. W ostatnim zdaniu omówienia
Autorzy stwierdzają, że ?wprowadzenie oznaczenia wolnego PSA, a tak-
że oceny PSAD może wyeliminować konieczność wykonania biopsji ster-
cza dla pacjentów posiadających stężenia PSA w przedziale od 4,0 do
10,0 ng/ml” ? ale co eliminować, jeśli nie wykonano ani jednej biopsji,
decydując się od razu na przezcewkową elektroresekcję stercza?
Obawiam się, że elektroresekcja była w tych przypadkach pierwszym
planowym ?sposobem leczenia” nawet wtedy, gdy istniało istotne podej-
rzenie w kierunku raka stercza. Biorąc pod uwagę, że przy całkowitym
stężeniu PSA w surowicy nie przekraczającym 10,0 ng/ml rak stercza
jest zwykle ograniczony do narządu (T1-2N0M0), wielu chorych z bada-
nej grupy albo straciło szansę radykalnego leczenia, albo wykonano u nich
niepotrzebną elektroresekcję, a w najlepszym wypadku opóźniono wła-
ściwe postępowanie terapeutyczne.

piśmiennictwo

  1. [1] Boyce, N.: When is testing for free PSA beneficial? Clin. Lab. News 1997,
  2. 23, 1-3.
  3. [2] Catalona, W. J., Colberg, J. W., Smith, D. S., Ornstein, D. K., Shayka, J.
  4. J.: Measurement of percent-free PSA improves specifity for lower PSA cu-
  5. toffs in prostate cancer screening. J. Urol. 1996, 155, supl., 422A.
  6. [3] Catalona, W. J., Smith, D. S., Wolfert, R. L., Wang, T. J., Rittenhouse, H. G.,
  7. Ratliff, T. L.: Evaluation of percentage of free serum prostate specific antigen
  8. to improve specifity of prostate cancer screening. JAMA, 1995,46,187-194.
  9. [4] Haese, A., Graefen, M., Noldus,}., Hammerer, P, Huland, E., Huland, H.:
  10. Prostatic volume and ratio of free-to-total prostate specific antigen in patients
  11. with prostatic cancer or benign prostatic hyperplasia. J. Urol. 1997,158,2188-
  12. -2192.
  13. [5] Hudson, M. A., Bahnson, R. R., Catalona, W. J.: Clinical use of prostate
  14. specific antigen in patients with prostate cancer. J. Urol. 1989,142,1011-1017.
  15. [6] Keetch, D. W., Catalona, W. ]., Smith, D. S.: Serial prostatic biopsies in men
  16. with persistently elevated serum prostate specific antigen values. J. Urol. 1994,
  17. 151, 1571-1574.
  18. [7] Lange, P. H., Ercole, C. J., Lightner, D. J., Fraley, E. E., Vessella, R.: The
  19. value of serum prostate specific antigen determinations before and after radi-
  20. cal prostatectomy. J. Urol. 1989,141, 873-879.
  21. [8] Morote, ]., Raventos, C. X., Lorente, J.A., Lopez-Pacios, M. A., Encabo, G.,
  22. de Torres, I., Andreu, J.: Comparison of percent free prostate specific antigen
  23. and prostate specific antigen density as methods to enhance prostate specific
  24. antigen specifity in early prostate cancer detection in men with normal rectal
  25. examination and prostate specific antigen between 4.1 and 10 ng/ml. J. Urol.
  26. 1997, 158, 502-504.
  27. [9] Oesterling, J. E.: Free, complexed and total serum prostate specific antigen:
  28. the establishment of appropriate reference ranges for their concentrations and
  29. ratios. J. Urol. 1995,154,1090-1095.
  30. [10] Smith, J. A., Middleton, R. G.: Clinical management of prostatic cancer. Year
  31. Book Medical Publishers, Inc, Chicago, London, Boca Raton, 1987,85-86.
  32. [11] Vashi, A. R., Oesterling, J. E.: Percent free Prostate-specific antigen: entering
  33. a new era in the detection of prostate cancer. Mayo Clin. Proc. 1997, 72,337-
  34. -344.
  35. [12] Zdrojowy, R.: Historia naturalna. Choroby gruczołu krokowego, pod red.
  36. A. Borkowskiego, A. Borówki. PZWL, Warszawa 1997, 234-243.