KOMENTARZ DO PRACY ?PRZYDATNOŚĆ OZNACZANIA
SUROWICZEGO STĘŻENIA WOLNEJ I CAŁKOWITEJ
FORMY SWOISTEGO ANTYGENU STERCZOWEGO (PSA)
W ZAKRESIE STĘŻEŃ PSA OD 4,0 DO 10,0 NG/ML
W DIAGNOSTYCE RÓŻNICOWEJ ŁAGODNEGO ROZROSTU
I RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO"
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1998/51/1.
autorzy
-
Romuald Zdrojowy
- Katedra i Klinika Urologii AM we Wrocławiu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. J. Lorenz
Przedstawiona praca podejmuje niezwykle ciekawy i istotny z klini-
cznego punktu widzenia problem, jakim jest precyzyjna diagnostyka
chorób stercza wykorzystująca ocenę stężeń w surowicy różnych form
swoistego antygenu sterczowego. Zasługuje ona na uwagę tym bardziej,
że w polskim piśmiennictwie urologicznym jest jedną z nielicznych
publikacji, w której autorzy podejmują to ważne zagadnienie.
Niepokój mój wzbudził jednak problem nie będący, co prawda, istotą
prezentowanej pracy, ale wymagający jasnego przedstawienia stanowi-
ska, zwłaszcza w czasopiśmie urologicznym. Dotyczy on doboru i postępo-
wania z chorymi, którym oznaczano w surowicy stężenie poszczegól-
nych form PSA.
Otóż częstość występowania raka przypadkowo rozpoznanego (carci-
noma incidentale) po przezcewkowej elektroresekcji (TUR-P) z powodu
wcześniej domniemanego łagodnego rozrostu stercza ocenia się w piś-
miennictwie na kilka procent; nawet w czasach gdy nie oznaczano jesz-
cze PSA, a jedynym markerem była frakcja sterczowa kwaśnej fosfatazy,
odsetek ten nie przekraczał 20% [5,11].
Ideą wprowadzenia oznaczania gęstości PSA (PSAD), a zwłaszcza
oceny stosunku wolnego do całkowitego PSA (f/t PSA), była poprawa
skuteczności wykrywania raka stercza, w tym zwiększenie swoistości
metody i uniknięcie niepotrzebnych biopsji gruczołu krokowego w za-
kresie stężeń PSA w surowicy od 4,0 do 10,0 ng/ml, poprawa czułości
w wykrywaniu raka stercza, gdy stężenie PSA jest mniejsze niż 4,0
ng/ml, oraz możliwość wczesnego wykrywania tej choroby [1-4, 6-
-10, 12].
W całej grupie 94 chorych poddanych elektroresekcji przezcewko-
wej rak stercza został rozpoznany u 28 (10+18)/94, tj. u 29,8%, w gru-
pie z całkowitym stężeniem PSA < 4 ng/ml u 10/42, tj. 23,8%, a w gru-
pie ze stężeniem PSA od 4,0 do 10,0 ng/ml u 18/52, tj. u 34,6% męż-
czyzn. Jest to bardzo duży odsetek raka rozpoznanego dopiero po elek-
troresekcji, zwłaszcza u mężczyzn z niskim całkowitym stężeniem PSA
w surowicy. Tak niekorzystny wynik można by tłumaczyć niewystarcza-
jącym postępowaniem diagnostycznym przed kwalifikacją do przezcew-
kowej elektroresekcji lub świadomym kwalifikowaniem do tego zabiegu
chorych z podejrzeniem złośliwego nowotworu. Autorzy, opisując meto-
dę wprowadzania chorych do określonych grup, wspominają o wyko-
nywaniu przed zabiegiem TUR-P badania per rectum i przezodbytniczej
ultrasonografii, nie podają jednak już, jaki był wynik tych badań, a w szcze-
gólności, czy istniało podejrzenie obecności nowotworu złośliwego. Są-
dzę, że takie podejrzenie musiało istnieć u znacznej liczby chorych
chociażby dlatego, że ? jak przedstawiono w tabeli I ? mediana f/t PSA
u mężczyzn, u których później na podstawie badania mikroskopowego
rozpoznano rak, wynosiła 11,0% ? SIR. Dodatkowo na rycinie 2 przed-
stawiono, że przy całkowitym stężeniu PSA co najmniej 4 ng/ml dla
wartości odcinających f/t PSA zawartych w przedziałach 0-5%, 5-10%
i 10-15% częściej rozpoznawano rak niż łagodny rozrost stercza. Szko-
da, że Autorzy nie przedstawili podobnego zestawienia dla stężenia cał-
kowitego poniżej 4,0 ng/ml. W omówieniu Autorzy potwierdzają, że
niski odsetek f/t PSA powinien skłaniać do podejrzeń w kierunku raka,
a nawet wskazują, że w przedziale do 5% w ogóle nie stwierdza się
chorych z łagodnym rozrostem stercza. W ostatnim zdaniu omówienia
Autorzy stwierdzają, że ?wprowadzenie oznaczenia wolnego PSA, a tak-
że oceny PSAD może wyeliminować konieczność wykonania biopsji ster-
cza dla pacjentów posiadających stężenia PSA w przedziale od 4,0 do
10,0 ng/ml” ? ale co eliminować, jeśli nie wykonano ani jednej biopsji,
decydując się od razu na przezcewkową elektroresekcję stercza?
Obawiam się, że elektroresekcja była w tych przypadkach pierwszym
planowym ?sposobem leczenia” nawet wtedy, gdy istniało istotne podej-
rzenie w kierunku raka stercza. Biorąc pod uwagę, że przy całkowitym
stężeniu PSA w surowicy nie przekraczającym 10,0 ng/ml rak stercza
jest zwykle ograniczony do narządu (T1-2N0M0), wielu chorych z bada-
nej grupy albo straciło szansę radykalnego leczenia, albo wykonano u nich
niepotrzebną elektroresekcję, a w najlepszym wypadku opóźniono wła-
ściwe postępowanie terapeutyczne.
piśmiennictwo
- [1] Boyce, N.: When is testing for free PSA beneficial? Clin. Lab. News 1997,
- 23, 1-3.
- [2] Catalona, W. J., Colberg, J. W., Smith, D. S., Ornstein, D. K., Shayka, J.
- J.: Measurement of percent-free PSA improves specifity for lower PSA cu-
- toffs in prostate cancer screening. J. Urol. 1996, 155, supl., 422A.
- [3] Catalona, W. J., Smith, D. S., Wolfert, R. L., Wang, T. J., Rittenhouse, H. G.,
- Ratliff, T. L.: Evaluation of percentage of free serum prostate specific antigen
- to improve specifity of prostate cancer screening. JAMA, 1995,46,187-194.
- [4] Haese, A., Graefen, M., Noldus,}., Hammerer, P, Huland, E., Huland, H.:
- Prostatic volume and ratio of free-to-total prostate specific antigen in patients
- with prostatic cancer or benign prostatic hyperplasia. J. Urol. 1997,158,2188-
- -2192.
- [5] Hudson, M. A., Bahnson, R. R., Catalona, W. J.: Clinical use of prostate
- specific antigen in patients with prostate cancer. J. Urol. 1989,142,1011-1017.
- [6] Keetch, D. W., Catalona, W. ]., Smith, D. S.: Serial prostatic biopsies in men
- with persistently elevated serum prostate specific antigen values. J. Urol. 1994,
- 151, 1571-1574.
- [7] Lange, P. H., Ercole, C. J., Lightner, D. J., Fraley, E. E., Vessella, R.: The
- value of serum prostate specific antigen determinations before and after radi-
- cal prostatectomy. J. Urol. 1989,141, 873-879.
- [8] Morote, ]., Raventos, C. X., Lorente, J.A., Lopez-Pacios, M. A., Encabo, G.,
- de Torres, I., Andreu, J.: Comparison of percent free prostate specific antigen
- and prostate specific antigen density as methods to enhance prostate specific
- antigen specifity in early prostate cancer detection in men with normal rectal
- examination and prostate specific antigen between 4.1 and 10 ng/ml. J. Urol.
- 1997, 158, 502-504.
- [9] Oesterling, J. E.: Free, complexed and total serum prostate specific antigen:
- the establishment of appropriate reference ranges for their concentrations and
- ratios. J. Urol. 1995,154,1090-1095.
- [10] Smith, J. A., Middleton, R. G.: Clinical management of prostatic cancer. Year
- Book Medical Publishers, Inc, Chicago, London, Boca Raton, 1987,85-86.
- [11] Vashi, A. R., Oesterling, J. E.: Percent free Prostate-specific antigen: entering
- a new era in the detection of prostate cancer. Mayo Clin. Proc. 1997, 72,337-
- -344.
- [12] Zdrojowy, R.: Historia naturalna. Choroby gruczołu krokowego, pod red.
- A. Borkowskiego, A. Borówki. PZWL, Warszawa 1997, 234-243.
|