KOMENTARZ DO PRACY: NACZYNIAK JAMISTY MOSZNY JAKO RZADKA PRZYCZYNA KRWAWIENIA Z DRÓG MOCZOWYCH
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1997/50/1.

W swojej pracy C. Szcześniak i M. Czaplicki (str. 87) przedstawili przypadek naczyniaka moszny z towarzyszącym makroskopowym krwiomoczem. Po wyko- naniu badania ultrasonograficznego układu moczowego i uretrocystoskopii, któ- rych wynik był prawidłowy, stwierdzili, że krwiomocz ?był związany z obecno- ścią naczyniaka tym bardziej, że obserwacja pacjenta przez rok po zabiegu (chi- rurgicznym wycięciu) nie wykazała krwiomoczu”. W dyskusji Autorzy podkre- ślają, że w dostępnej dla nich literaturze nie znaleźli danych dotyczących wystę- powania krwiomoczu u chorych z naczyniakiem moszny. Stwierdzenie jedynie koincydencji czasowej krwiomoczu i naczyniaka moszny nie jest oczywiście dowodem powiązania przyczynowo-skutkowego tych zda- rzeń. Łączne ich występowanie można jednak wyjaśnić na podstawie aktualnej wiedzy i piśmiennictwa angiologicznego.

Przede wszystkim należy zwrócić uwagę, że rozpoznanie hemangioma caver- nosum zgodnie z podziałem anomalii naczyniowych wg Woolarda i de Takatsa należałoby raczej określić jako malformatio venosum [1, 4, 7, 9, 10, 12, 13]. Zgodnie z tym podziałem prawdziwe naczyniaki są nowotworami łagodnymi wy- stępującymi w dzieciństwie, około pięć razy częściej u płci żeńskiej. W pracy nie ma informacji czy nieprawidłowość żylna w obrębie worka mosznowego wystę- powała od urodzenia i jaka była dynamika jej zmian.

Żylne malformacje, których odmianąjest postać jamista (malformatio venosum cavernosum) należą do dużej grupy nieprawidłowości naczyniowych, podobnie jak przetoki tętniczo-żylne i malformacje tętniczo-żylne. Postacie te bardzo czę- sto występują jednocześnie [3, 5, 7, 8, 10, 14, 15]. Tak więc jest możliwe, że opisywanej żylnej zmianie na mosznie mogły towarzyszyć przetoki tętniczo-żyl- ne, zwłaszcza w obrębie nerek. W literaturze angiologicznej opisywane są zespo- ły, na przykład zespół Klippel-Trenaunay, w którym, zwłaszcza w jego ostrej po- staci, żylnym malformacjom towarzyszą krwawienia między innymi do układu moczowego [10, 11]. W 1918 roku opisano zespół, zwany od nazwisk autorów, zespołem Parkes-Webera, w którym żylnym malformacjom towarzyszą mnogie przetoki tętniczo-żylne, a krwiomocz jest częstym objawem [6, 10]. Przeciwko hipotezie przetok tętniczo-żylnych przemawia z kolei fakt, że krwio- moczu nie obserwowano po usunięciu nieprawidłowości żylnej worka moszno- wego, choć roczny okres obserwacji może nie być wystarczająco długi. Sądzę jednak, że w opisanym przypadku było celowe wykonanie badań mogących potwierdzić lub wykluczyć obecność przetok tętniczo-żylnych. W przypadku dużych żylnych malformacji, a taką niewątpliwie była opisana zmiana na mosznie, a także naczyniaków, dochodzi do zjawiska gromadzenia się płytek krwi w obrębie tych obszarów (platelets trapping), co może prowa- dzić do ostrej trombocytopenii i powikłań pod postacią krwawień. Zjawisko to zostało opisane po raz pierwszy w 1940 roku, a w piśmiennictwie znane jest jako zespół Kasabach-Meritta [2, 9]. Syndrom ten opisywano również w przy- padku rozległej naczyniakowatości. Masywne krwawienia mogą występować w obrębie różnych narządów. Wydaje się, ze właśnie ta hipoteza najlepiej mo- głaby tłumaczyć opisywany w pracy krwiomocz. Sądzę, że celowe było wyko- nanie badań, które pozwoliłyby ustosunkować się do tej hipotezy tym bardziej, że nie należą one do szczególnie kosztownych i obciążających chorego.

Odnoszę wrażenie, że ograniczenie się w opisanym przypadku tylko do bada- nia ultrasonograficznego i uretrocystoskopii było niewystarczające.

1. [1] Folkman, J.: Toward a new understanding of vascular proliferative diseases in
2. children. Pediatrics, 1984, 74, 850
3. [2] Kasabach, H. H., Meritt, K. K.: Capillary hemangioma with extensive purpura.
4. Am. J. Dis. Child., 1940, 59, 1063
5. [3] Koszrawski, T.: Onkologia kliniczna. PZWL, Warszawa, 1985, 474
6. [4] Mulliken, J. B., Głowacki, J.: Hemangiomas and vascular malformations in in-
7. fants and children: a classification based on endothelial characteristics. Piast.
8. Reconstr. Surg., 1982, 69, 412
9. [5] Mulliken, J. B., Zetter, B. R., Folkman, J.: In vitro characteristics of endothelium
10. from hemangiomas and vascular malformations. Surgery, 1982, 92, 348
11. [6] Parkes-Weber, B.: Haemangiectatic hype ophy of the limts - congenital phlebarte-
12. riectasis and so-called congenital varicose veins. Br. J. Child. Dis., 1918, 15, 13
13. [7] Riles, T. S., Rosen, R. J.: Arteriovenous fistulae. Yascular diseases - surgical &
14. interventional therapy. Churchill Livingstone, New York, 1995, 1109
15. [8] Riles, T. S., Rosen, R. J.: Arterioveno/us malformations. Yascular diseases - surgi-
16. cal & interventional therapy. Churchill Livingstone, New York, 1995, 1121
17. [9] Riles, T. S., Rosen, R. J.: Hemangiomas. Yascular diseases - surgical & interven-
18. tional therapy. Churchill Livingstone, New York, 1995, 1115
19. [10] Riles, T. S., Rosen, R. J.: Venous malformations. Vascular diseases - surgical &
20. interventional therapy. Churchill Livingstone, 1995, 1139
21. [11] Servelle, M., Bastin, R., Longue, J.: Haematuria and rectal bleeding in the child
22. with Klippel Trenaunay syndrome. Ann. Surg., 1976, 183, 418
23. [12] Strandness, D. E., Summer, D. S.: Arteriovenous fistulas. Hemodynamic for surge-
24. ons. Grune & Straton, Orlando, 1975, 6
25. [13] Summer, D. S.: Hemodynamics andpathophysiology of arteriovenous fistulas. Ya-
26. scular surgery, WB Saunders, Philadelphia, 1989, 1007
27. [ 14] Walsh, P. C, Gittes, R. R, Perlmutter, A. D., Stamey, T. A.: Campbell s urology. WB
28. Saunders, Philadelphia, 1986, 2857
29. [15] Woolard, H. H.: The development of the principal arterial stems in the forelimb of
30. the pig. Contemp. Embryol., 1922, 14, 139
31. [16] Young, A. E.: Clinical assesment ofvascular malformations. Vascular birthmarks,
32. hemangiomas and malformations. WB Saunders, Philadelphia, 1988, 114