PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

NISKOENERGETYCZNA LASEROTERAPIA STERCZA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1997/50/1.

autorzy

Bronisław Stawarz, Andrzej Gomuła, Jarosław Malczyński, Włodzimierz Chudzik, Sławomir Gołoś
Klinika Urologii CSK WAM w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. B. Stawarz

słowa kluczowe

stercz laseroterapia niskoenergetyczna

streszczenie

Cel pracy. Przedstawiono nową metodę leczenia wybranych chorób ster-
cza przy użyciu niskoenergetycznego lasera półprzewodnikowego.
Materiał i metoda. Laseroterapia stercza stosowano u 120 chorych w wie-
ku 38-84 lat. Leczono 86 z łagodnym rozrostem stercza (ŁRS), 11 chorych u
których stwierdzono ŁRS i przewlekłe zapalenie stercza, 17 chorych z prze-
wlekłym zapaleniem stercza i 6 chorych, którzy w okresie 3-6 miesięcy po
przezcewkowej elektroresekcji stercza mieli bóle podczas mikcji, parcia naglą-
ce i częstomocz nocny i dzienny. Dolegliwości oceniano wg skali IPSS i QL.
Stercz napromieniano światłem o długości fali 830 nm, generowanym lase-
rem CTL?1106 MX. Przy użyciu aplikatora transrektalnego wykonywano 5
zabiegów używając strumień światła o mocy 400mWprzez 10 min. Badanie
kontrolne wykonywano w 6 tygodni i w 6 miesięcy po zabiegu.
Wyniki. Wczesną pozytywną odpowiedź terapeutyczną uzyskano u 69%
chorych, a kontrola w 6 miesięcy po zabiegu wykazała pozytywny efekt la-
seroterapii u 53% chorych.
Wnioski. Niskoenergetyczna laseroterapia stercza wywiera korzystne dzia-
łanie w leczeniu łagodnego rozrostu stercza i zapalenia gruczołu krokowego.

W leczeniu chorób stercza, oprócz znanych od dawna metod operacyjnych,

stosowane są również metody niekonwencjonalne. Po okresie kriochirurgii, w której zamrażano stercz, pojawiły się metody w różny sposób nagrzewające stercz.


W hipertermii czy termoterapii stosuje się efekt termiczny mikrofal lub fal radio- wych. Skrajnym przykładem stosowania wysokich temperatur na tkankę stercza jest laserowa ab-lacja tkanki stercza strumieniem światła laserowego. Inną metoda, nie związana ze zmianą temperatury w tkance stercza, jest tera- pia niskoenergetycznym laserem półprzewodnikowym. W dotychczasowych ba- daniach klinicznych laserów niskoenergetycznych nie stwierdzono ich negatyw- nego działania na tkanki. W oparciu o powyższe dane w Klinice Urologii Central- nego Szpitala Klinicznego Wojskowej Akademii Medycznej w Warszawie prze- prowadzono badania efektów leczniczych niskoenergetycznej laseroterapii w ła- godnym rozroście i przewlekłym zapaleniu stercza.


MATERIAŁ I METODA


W Klinice Urologii CSK WAM w Warszawie w okresie 04. – 08.1995 lase- roterapię stercza stosowano u 120 chorych w wieku 38-84 lat. Leczono 86 cho- rych z łagodnym rozrostem stercza (ŁRS), nie leczonych uprzednio operacyj- nie, w tym 5 chorych z cewnikiem na stałe od 1 do 3 miesięcy, 11 chorych, u których stwierdzono ŁRS i przewlekłe zapalenie stercza, 17 chorych z prze- wlekłym zapaleniem stercza (PZS) i 6 chorych, którzy w okresie 3-6 miesięcy po przezcewkowej elektroresekcji stercza mieli bóle podczas mikcji, parcia na- glące i częstomocz dzienny i nocny. Dolegliwości subiektywne oceniano wg skali IPSS i QL.


Ryc. 1


W czasie kwalifikowania chorych do laseroterapii, poza dokładnym zebra- niem wywiadu i dokonaniem badania klinicznego, wykonywano rutynowe ba- dania krwi i moczu, w tym badanie poziomu specyficznego antygenu sterczo- wego, badanie ultrasonograficzne układu moczowego i transrektalne USG ster- cza oraz badanie przepływu cewkowego. Część chorych miała badania histopa- tologiczne stercza uzyskane z biopsji cienkoigłowej lub po badaniu skrawków stercza po TUR. Omawianym chorym napromieniano stercz światłem o długo- ści fali 830 nm, generowanym w laserze CTL ? 1106 MX (ryc. 1). Przy użyciu aplikatora transrektalnego wykonywano 5 zabiegów, po 2 w tygodniu, używa- jąc strumień światła o mocy 400 mW przez okres 10 minut. W ten sposób każdemu choremu aplikowano w czasie zabiegu standardową dawkę energii wynoszącą 240 J. Położenie końca światłowodu w czasie zabiegu kontrolowa- no ultrasonograficznie. Głowicąo częstotliwości 3,5 MHz przyłożoną w okoli- cy nadłonowej można dobrze uwidocznić stercz oraz dotykającą do jego tylnej powierzchni końcówkę światłowodu (ryc. 2).


W 6 tygodni po zakończeniu leczenia u wszystkich chorych poddanych lasero- terapii stercza wykonywano badania kontrolne. Podobne badania wykonano w 6 miesięcy po zabiegu.


WYNIKI BADAŃ


Badania kontrolne, wykonane zarówno w 6 tygodni jak i w 6 miesięcy po za- biegu niskoenergetycznej laseroterapii stercza wykazały istotne statystycznie (p < 0,02) zmiany zarówno w dolegliwościach subiektywnych jak i parametrach poddających się ocenie obiektywnej. Wyniki badań przedstawiono w tabeli I. Wyniki przedstawione w tabeli przedstawiają średnie wartości poszczególnych parametrów u 120 badanych chorych. Jednak w poszczególnych grupach były one nieco odmienne i wykazywały, że niskoenergetyczna laseroterapia jest naj- skuteczniejsza u chorych z komponentą zapalną.


Ryc. 2


I tak wartość IPSS w grupie 86 chorych z ŁRS przed zabiegiem wynosiła 14,4 pkt, w 6 tygodni po zabiegu 7,4 pkt, a w 6 miesięcy po zabiegu 8,9 pkt.


Natomiastw grupie 11 chorych z PZS ilość punktów w skali IPSS przed zabie- giem wynosiła 10,0, w 6 tygodni, po zabiegu 2,0, zaś po 6 miesiącach 3,1. Ilość punktów w skali QL u chorych z ŁRS wynosiła 4,0, w 6 tygodni po zabiegu 1,2 zaś po 6 miesiącach 2,0. Średnia ilość mikcji w nocy u chorych z ŁRS wynosiła przed zabiegiem 3,6, u chorych ŁRS+PZS 3,7, u chorych z PZS 1,4, zaś u chorych po TUR 2,3. W badaniach kontrolnych po 6 tygodniach wartości te wynosiły odpo- wiednio 0,9 ? 2,0 ? 0,2 ? 0,6. Po 6 miesiącach od zabiegu średnia ilość mikcji w nocy wzrosła odpowiednio w grupach do: 1,4 ? 2,3 ? 0,5 ? 0,9. Trudności w rozpoczęciu mikcji, zgłaszane przez 90% chorych z ŁRS i 60% chorych z PZS, w 6 tygodni po zabiegu występowały tylko u 20% chorych z ŁRS; po 6 miesiącach stwierdzano je u 39% chorych z ŁRS i 24% chorych z PZS. Dolegliwości te nie występowały u chorych po TUR, zaś u chorych z ŁRS i wspó- łistniejącym PZS wynosiły przed zabiegiem 30%, a nie stwierdzano ich w 6 tyg. po zabiegu. W badaniu kontrolnym po 6 miesiącach nawrót dolegliwości wystą- pił u połowy chorych.


Dolegliwości bóle w podbrzuszu, stwierdzane przed zabiegiem u 80% cho- rych z PZS ustąpiły u wszystkich chorych w tej grupie, zaś po 6 miesiącach na- wrót dolegliwości stwierdzano u 20% badanych chorych. Parcia naglące, stwierdzane przed zabiegiem u 90% chorych w grupie ŁRS i PZS w 6 tyg. po zabiegu występowały u 20% chorych z ŁRS a nie stwierdzano ich u chorych z PZS. Po 6 miesiącach od zabiegu nawrót parć naglących stwier- dzano u 35% chorych z ŁRS i 20% chorych z PZS.


W badaniach ultrasonograficznych stwierdzono, że w wyniku laseroterapii ob- jętość stercza uległa zmniejszeniu. Średni spadek objętości stercza w poszcze- gólnych grupach chorych wynosił 15-20% po 6 tygodniach od zabiegu i 10-15% w 6 miesięcy po zabiegu.


Maksymalny przepływ cewkowy wzrósł u chorych z ŁRS z 8,7 ml/s przed zabiegiem do 11,0 ml w 6 tyg. po zabiegu, zaś w 6 miesięcy po zabiegu wynosił w tej grupie chorych 9,9 ml/s. U chorych z PZS maksymalny przepływ cewkowy przed zabiegiem wynosił 11,5 ml/s, zaś po zabiegu odpowiednio w czasie 23,7 i 18,9 ml/s. Podobne wartości stwierdzano w zakresie średniego przepływu cew- kowego, którego największy wzrost odnotowano u chorych z PZS i ŁRS+PZS. Zaleganie po mikcji, stwierdzane przed zabiegiem wyłącznie u chorych z ŁRS i ŁRS+PZS, zmniejszyło się w tych grupach chorych zarówno w 6 tyg. po zabiegu jak i w 6 miesięcy po leczeniu do wartości nieistotnych klinicznie. Przyjmując jako wynik bardzo dobry spadek ilości punktów w IPSS >66% oraz spadek ilości punktów skali QL >66%, a jako wynik dobry spadek w skali IPSS >33% i spadek QL >33% stwierdzono, że bardzo dobrą odpowiedź wcze- sną uzyskano u 51% badanych chorych, a dobre wyniki u 18% leczonych cho- rych. Po 6 miesiącach od zabiegu wyniki bardzo dobre stwierdzono u 38% bada- nych chorych a dobre u 15%.


Wśród leczonych chorych 5 miało przed zabiegiem cewnik na stałe. U 2 z nich, w wieku 66 i 74 lat (jeden po świeżo przebytym zawale serca, drugi po operacji serca, przewlekle przyjmujący Sintrom), uzyskano trwała poprawę ? chorzy bez cewnika, zaleganie <50 ml.


Badania laboratoryjne krwi i moczu, zarówno przez zabiegiem jak i w bada- niach kontrolnych, nie wykazywały istotnych statystycznie odchyleń od normy.


DYSKUSJA


Działanie lasera niskoenergetycznego na tkanki biologiczne nie jest do końca poznane. Idea biostymulacji laserowej wywodzi się z ogólnie znanego w medycy- nie faktu, że odpowiednio dawkowane bodźce zewnętrzne powodująmobilizację procesów odpornościowych [11]. Uważa się, że optymalna dawka energii emito- wana z lasera półprzewodnikowego zawarta jest w granicach 0,1-30 J/cm2 [8].


Jedna z podstawowych zasad chemii fizycznej mówi, że podwyższenie tempera- tury reakcji chemicznej powoduje jej przyspieszenie. Zaś podniesienie tempera- tury układu to praktycznie doprowadzenie do niego energii cieplnej. Wydaje się, że na tej samej zasadzie dostarczenie do żywych tkanek określonej energii (świa- tła lasera) aktywuje w nich metabolizm komórkowy.


Napromienianie laserem niskoenergetycznym hodowli tkankowych powoduje w nich dwukrotny wzrost syntezy DNA i RNA [2]. W wyniku działania światła laserowego dochodzi do zwiększenie przepływu krwi, a tym samym możliwości szybszej wymiany elektrolitowej [1, 2, 6, 8]. Zwiększony przepływ jest także wynikiem wzmożonej angiogenezy, która pojawia się już w pięć dni od początku naświetlania [1, 6]. W tkankach napromienianych laserem niskoenergetycznym dochodzi również do zwiększenia średnicy naczyń limfatycznych, co powoduje jednocześnie większy przepływ chłonki [1, 6]. W badaniach przeprowadzonych na hodowlach jednojądrżastych komórek z obwodowej krwi ludzkiej wykazano, że promieniowanie to stymuluje produkcję cytokinin takich jak interleukina-1, interleukina-2 oraz interferon gamma [3]. Stwierdzono również, że po napromie- nianiu tkanek światłem lasera dochodzi w nich do przyspieszenia migracji ma- krofagów, wzrostu produkcji PGE, a także następuje wzmożenie aktywacji dys- mutazy nadtlenkowej oraz redukcja wolnych rodników [1, 3]. Wpływ światła lasera na układ krwiotwórczy objawia się uaktywnieniem szpiku kostnego, zwięk- szeniem liczby erytrocytów z podwyższeniem ich oporności osmotycznej [8].


Wszystkie wymienione powyżej efekty działania lasera niskoenergetycznego na żywe tkanki są wynikiem nasilenia przemian fizyko-chemicznych w tkankach napromienianych laserem. W badaniach podstawowych stwierdzono, że tkanka łączna gojąca się pod wpływem promieniowania laserowego ma lepsze parame- try biochemiczne [10]. Fakt ten ma istotne znaczenie z punktu widzenia klinicz- nego. Strumień światła lasera niskoenergetycznego, doprowadzony do żywych tkanek, powoduje w nich poprawę mikrokrążenia i zwiększony odpływ chłonny, a w następstwie działanie przeciwzapalne [8]. Niektórzy autorzy sugerują nawet występowanie działania immunosupresyjnego [2].


Lasery niskoenergetyczne znajdują obecnie coraz szersze zastosowanie w le- czeniu różnych chorób [8, 10,11, 12]. W badaniach eksperymentalnych wykaza- no, że napromienianie laserem niskoenergetycznym powoduje rozszerzenie na- czyń skóry, tkanki podskórnej i mięśnia sercowego. W wyniku tego działania do- chodzi do zmniejszenia dolegliwości stenokardialnych, a scyntygrafia perfuzyjna z użyciem talu potwierdza poprawę ukrwienia mięśnia sercowego [9].


Korzystny wpływ laseroterapii podkreśla się głównie w leczeniu stanów zapal- nych [4,6, 12]. Analiza 500 badań histopatologicznych usuniętych lub wyreseko- wanych gruczolaków u chorych leczonych w naszej klinice wykazała współist- nienie ŁRS i przewlekłego stanu zapalnego stercza u 63% badanych. W piśmien- nictwie istnieją prace, wykazujące współistnienie stanu zapalnego i łagodnego rozrostu stercza u 98,1% chorych [5]. Również objawy kliniczne, pod postacią bólu okolicy nadłonowej, pachwin i jąder oraz bolesne parcia naglące, sugerują współistnienie u chorych z ŁRS komponenty zapalnej. Zastosowanie lasera ni- skoenergetycznego u tych chorych jest szczególnie wskazane a efekty terapeu- tyczne wyraźnie widoczne. Z przeprowadzonych badań wynika, że skuteczność laseroterapii była najwyższa u chorych, których gruczolaki przed zabiegiem wy- kazywały wyraźnie obniżoną echostrukturę. Dotyczyło to zwłaszcza chorych, u których w badaniach USG stwierdzano wyraźnie obniżoną echostrukturę w stre- fie centralnej lub w zakresie trzeciego płata. W II okresie ŁRS [13], w stadium podrażnienia, z częstomoczem nocnym i parciami naglącymi, nasilającymi się po spożyciu alkoholu, ostrych potraw lub po przeziębieniu, zastosowanie niskoener- getycznej laseroterapii stercza jest szczególnie celowe.


WNIOSEK


W chwili obecnej nie można jednoznacznie wyjaśnić mechanizmu działania lasera niskoenergetycznego na tkankę stercza. Jednak z przeprowadzonych ba- dań wynika, że niskoenergetyczna laseroterapia stercza wywiera korzystne dzia- łanie w leczeniu łagodnego rozrostu stercza i zapalenia gruczołu krokowego.

piśmiennictwo

  1. [1] Adamek, M.: Badania podstawowe z zakresu zastosowań laserów niskoenergetycz-
  2. nych w medycynie. Materiały VII Krajowej Szkoły Optoelektroniki, 1993, B, 50-69
  3. [2] Cieślar, G., Adamek, G., Sieroń, A.: Biologiczne podstawy wykorzystania laserów
  4. w medycynie. Zastosowanie laserów w medycynie. Materiały X Krajowej Szkoły
  5. Optoelektroniki, 1995, 81-88
  6. [3] Funk, J. O., Krause, A., Kirchner, H.: Cytokine production after heliumneon-laser
  7. irradiation in culture of human peripheral blood nonclear cells. Journal of Photo-
  8. chemistery and Photobiology, 1992, 16, 347-355
  9. [4] Glinkowski, W., Pokora, L.: Lasery w medycynie. Laser Instruments, Warszawa,
  10. 1992
  11. [5] Kohnen, P, W., Drach, G. W.: Patterns of inflamation in prostatic hyperplasia:
  12. a histologic and bacteriologic study. J. Urol., 1979, 121, 755-760
  13. [6] Nowakowski, W..1 Oddziaływanie promieniowania laserowego z tkanką biologicz-
  14. ną. Materiały VII Krajowej Szkoły Optoelektroniki, 1993, A 68-83
  15. [7] Pisula, K., Gaszyński, W., Piotrowski, D.: Oddziaływanie promieniowania lasera
  16. helowo-neonowego na tkanki, komórki i struktury subkomórkowe; w Zastosowanie
  17. laserów w medycynie, X Krajowa Szkoła Optoelektroniki, Zegrze 1995, 89-98
  18. [8] Podbielska, H.: Oddziaływanie promieniowania laserowego na krew i układ krwio-
  19. twórczy. Materiały X Krajowej Szkoły Optoelektroniki, 1995, 99-104
  20. [9] Sieroń, A., Adamek, M., Cieślar, G.: Przegląd zaleceń zastosowania i postępowa-
  21. nia w biostymulacji laserowej. Materiały X Krajowej Szkoły Optoelektroniki, 1995,
  22. 137-143
  23. [10] Sliney, D., Trokel, S.: Medical lasers and their safe use. Springer-Verlag, 1992
  24. [11] Świtka-Więcławska, I., Kęcik, T., Kęcik, D.: Biostymulacja laserowa w leczeniu
  25. wybranych schorzeń oczu. Materiały X Krajowej Szkoły Optoelektroniki, 1995,
  26. 153-157
  27. [12] Tulibacki, M., Kukwa, A.: Zastosowanie laserów biostymulacyjnych w otolaryn-
  28. gologii. Materiały X Krajowej Szkoły Optoelektroniki, 1995, 159-165
  29. [13] Zieliński, J., Leńko, J., Brożek, J.: Klinika nowotworów narządów układu moczo-
  30. wo-płciowego. Urologia Kliniczna, t. II, PZWL 1993 382-500