W leczeniu chorób stercza, oprócz znanych od dawna metod operacyjnych,
stosowane są również metody niekonwencjonalne. Po okresie kriochirurgii, w której zamrażano stercz, pojawiły się metody w różny sposób nagrzewające stercz.
W hipertermii czy termoterapii stosuje się efekt termiczny mikrofal lub fal radio-
wych. Skrajnym przykładem stosowania wysokich temperatur na tkankę stercza jest laserowa ab-lacja tkanki stercza strumieniem światła laserowego. Inną metoda, nie związana ze zmianą temperatury w tkance stercza, jest tera- pia niskoenergetycznym laserem półprzewodnikowym. W dotychczasowych ba- daniach klinicznych laserów niskoenergetycznych nie stwierdzono ich negatyw- nego działania na tkanki. W oparciu o powyższe dane w Klinice Urologii Central- nego Szpitala Klinicznego Wojskowej Akademii Medycznej w Warszawie prze- prowadzono badania efektów leczniczych niskoenergetycznej laseroterapii w ła- godnym rozroście i przewlekłym zapaleniu stercza.
MATERIAŁ I METODA
W Klinice Urologii CSK WAM w Warszawie w okresie 04. – 08.1995 lase-
roterapię stercza stosowano u 120 chorych w wieku 38-84 lat. Leczono 86 cho- rych z łagodnym rozrostem stercza (ŁRS), nie leczonych uprzednio operacyj- nie, w tym 5 chorych z cewnikiem na stałe od 1 do 3 miesięcy, 11 chorych, u których stwierdzono ŁRS i przewlekłe zapalenie stercza, 17 chorych z prze- wlekłym zapaleniem stercza (PZS) i 6 chorych, którzy w okresie 3-6 miesięcy po przezcewkowej elektroresekcji stercza mieli bóle podczas mikcji, parcia na- glące i częstomocz dzienny i nocny. Dolegliwości subiektywne oceniano wg skali IPSS i QL.
Ryc. 1
W czasie kwalifikowania chorych do laseroterapii, poza dokładnym zebra-
niem wywiadu i dokonaniem badania klinicznego, wykonywano rutynowe ba- dania krwi i moczu, w tym badanie poziomu specyficznego antygenu sterczo- wego, badanie ultrasonograficzne układu moczowego i transrektalne USG ster- cza oraz badanie przepływu cewkowego. Część chorych miała badania histopa- tologiczne stercza uzyskane z biopsji cienkoigłowej lub po badaniu skrawków stercza po TUR. Omawianym chorym napromieniano stercz światłem o długo- ści fali 830 nm, generowanym w laserze CTL ? 1106 MX (ryc. 1). Przy użyciu aplikatora transrektalnego wykonywano 5 zabiegów, po 2 w tygodniu, używa- jąc strumień światła o mocy 400 mW przez okres 10 minut. W ten sposób każdemu choremu aplikowano w czasie zabiegu standardową dawkę energii wynoszącą 240 J. Położenie końca światłowodu w czasie zabiegu kontrolowa- no ultrasonograficznie. Głowicąo częstotliwości 3,5 MHz przyłożoną w okoli- cy nadłonowej można dobrze uwidocznić stercz oraz dotykającą do jego tylnej powierzchni końcówkę światłowodu (ryc. 2).
W 6 tygodni po zakończeniu leczenia u wszystkich chorych poddanych lasero-
terapii stercza wykonywano badania kontrolne. Podobne badania wykonano w 6 miesięcy po zabiegu.
WYNIKI BADAŃ
Badania kontrolne, wykonane zarówno w 6 tygodni jak i w 6 miesięcy po za-
biegu niskoenergetycznej laseroterapii stercza wykazały istotne statystycznie (p < 0,02) zmiany zarówno w dolegliwościach subiektywnych jak i parametrach poddających się ocenie obiektywnej. Wyniki badań przedstawiono w tabeli I. Wyniki przedstawione w tabeli przedstawiają średnie wartości poszczególnych parametrów u 120 badanych chorych. Jednak w poszczególnych grupach były one nieco odmienne i wykazywały, że niskoenergetyczna laseroterapia jest naj- skuteczniejsza u chorych z komponentą zapalną.
Ryc. 2
I tak wartość IPSS w grupie 86 chorych z ŁRS przed zabiegiem wynosiła 14,4
pkt, w 6 tygodni po zabiegu 7,4 pkt, a w 6 miesięcy po zabiegu 8,9 pkt.
Natomiastw grupie 11 chorych z PZS ilość punktów w skali IPSS przed zabie-
giem wynosiła 10,0, w 6 tygodni, po zabiegu 2,0, zaś po 6 miesiącach 3,1. Ilość punktów w skali QL u chorych z ŁRS wynosiła 4,0, w 6 tygodni po zabiegu 1,2 zaś po 6 miesiącach 2,0. Średnia ilość mikcji w nocy u chorych z ŁRS wynosiła przed zabiegiem 3,6, u chorych ŁRS+PZS 3,7, u chorych z PZS 1,4, zaś u chorych po TUR 2,3. W badaniach kontrolnych po 6 tygodniach wartości te wynosiły odpo- wiednio 0,9 ? 2,0 ? 0,2 ? 0,6. Po 6 miesiącach od zabiegu średnia ilość mikcji w nocy wzrosła odpowiednio w grupach do: 1,4 ? 2,3 ? 0,5 ? 0,9. Trudności w rozpoczęciu mikcji, zgłaszane przez 90% chorych z ŁRS i 60% chorych z PZS, w 6 tygodni po zabiegu występowały tylko u 20% chorych z ŁRS; po 6 miesiącach stwierdzano je u 39% chorych z ŁRS i 24% chorych z PZS. Dolegliwości te nie występowały u chorych po TUR, zaś u chorych z ŁRS i wspó- łistniejącym PZS wynosiły przed zabiegiem 30%, a nie stwierdzano ich w 6 tyg. po zabiegu. W badaniu kontrolnym po 6 miesiącach nawrót dolegliwości wystą- pił u połowy chorych.
Dolegliwości bóle w podbrzuszu, stwierdzane przed zabiegiem u 80% cho-
rych z PZS ustąpiły u wszystkich chorych w tej grupie, zaś po 6 miesiącach na- wrót dolegliwości stwierdzano u 20% badanych chorych. Parcia naglące, stwierdzane przed zabiegiem u 90% chorych w grupie ŁRS i PZS w 6 tyg. po zabiegu występowały u 20% chorych z ŁRS a nie stwierdzano ich u chorych z PZS. Po 6 miesiącach od zabiegu nawrót parć naglących stwier- dzano u 35% chorych z ŁRS i 20% chorych z PZS.
W badaniach ultrasonograficznych stwierdzono, że w wyniku laseroterapii ob-
jętość stercza uległa zmniejszeniu. Średni spadek objętości stercza w poszcze- gólnych grupach chorych wynosił 15-20% po 6 tygodniach od zabiegu i 10-15% w 6 miesięcy po zabiegu.
Maksymalny przepływ cewkowy wzrósł u chorych z ŁRS z 8,7 ml/s przed
zabiegiem do 11,0 ml w 6 tyg. po zabiegu, zaś w 6 miesięcy po zabiegu wynosił w tej grupie chorych 9,9 ml/s. U chorych z PZS maksymalny przepływ cewkowy przed zabiegiem wynosił 11,5 ml/s, zaś po zabiegu odpowiednio w czasie 23,7 i 18,9 ml/s. Podobne wartości stwierdzano w zakresie średniego przepływu cew- kowego, którego największy wzrost odnotowano u chorych z PZS i ŁRS+PZS. Zaleganie po mikcji, stwierdzane przed zabiegiem wyłącznie u chorych z ŁRS i ŁRS+PZS, zmniejszyło się w tych grupach chorych zarówno w 6 tyg. po zabiegu jak i w 6 miesięcy po leczeniu do wartości nieistotnych klinicznie. Przyjmując jako wynik bardzo dobry spadek ilości punktów w IPSS >66% oraz spadek ilości punktów skali QL >66%, a jako wynik dobry spadek w skali IPSS >33% i spadek QL >33% stwierdzono, że bardzo dobrą odpowiedź wcze- sną uzyskano u 51% badanych chorych, a dobre wyniki u 18% leczonych cho- rych. Po 6 miesiącach od zabiegu wyniki bardzo dobre stwierdzono u 38% bada- nych chorych a dobre u 15%.
Wśród leczonych chorych 5 miało przed zabiegiem cewnik na stałe. U 2 z nich,
w wieku 66 i 74 lat (jeden po świeżo przebytym zawale serca, drugi po operacji serca, przewlekle przyjmujący Sintrom), uzyskano trwała poprawę ? chorzy bez cewnika, zaleganie <50 ml.
Badania laboratoryjne krwi i moczu, zarówno przez zabiegiem jak i w bada-
niach kontrolnych, nie wykazywały istotnych statystycznie odchyleń od normy.
DYSKUSJA
Działanie lasera niskoenergetycznego na tkanki biologiczne nie jest do końca
poznane. Idea biostymulacji laserowej wywodzi się z ogólnie znanego w medycy- nie faktu, że odpowiednio dawkowane bodźce zewnętrzne powodująmobilizację procesów odpornościowych [11]. Uważa się, że optymalna dawka energii emito- wana z lasera półprzewodnikowego zawarta jest w granicach 0,1-30 J/cm2 [8].
Jedna z podstawowych zasad chemii fizycznej mówi, że podwyższenie tempera-
tury reakcji chemicznej powoduje jej przyspieszenie. Zaś podniesienie tempera- tury układu to praktycznie doprowadzenie do niego energii cieplnej. Wydaje się, że na tej samej zasadzie dostarczenie do żywych tkanek określonej energii (świa- tła lasera) aktywuje w nich metabolizm komórkowy.
Napromienianie laserem niskoenergetycznym hodowli tkankowych powoduje
w nich dwukrotny wzrost syntezy DNA i RNA [2]. W wyniku działania światła laserowego dochodzi do zwiększenie przepływu krwi, a tym samym możliwości szybszej wymiany elektrolitowej [1, 2, 6, 8]. Zwiększony przepływ jest także wynikiem wzmożonej angiogenezy, która pojawia się już w pięć dni od początku naświetlania [1, 6]. W tkankach napromienianych laserem niskoenergetycznym dochodzi również do zwiększenia średnicy naczyń limfatycznych, co powoduje jednocześnie większy przepływ chłonki [1, 6]. W badaniach przeprowadzonych na hodowlach jednojądrżastych komórek z obwodowej krwi ludzkiej wykazano, że promieniowanie to stymuluje produkcję cytokinin takich jak interleukina-1, interleukina-2 oraz interferon gamma [3]. Stwierdzono również, że po napromie- nianiu tkanek światłem lasera dochodzi w nich do przyspieszenia migracji ma- krofagów, wzrostu produkcji PGE, a także następuje wzmożenie aktywacji dys- mutazy nadtlenkowej oraz redukcja wolnych rodników [1, 3]. Wpływ światła lasera na układ krwiotwórczy objawia się uaktywnieniem szpiku kostnego, zwięk- szeniem liczby erytrocytów z podwyższeniem ich oporności osmotycznej [8].
Wszystkie wymienione powyżej efekty działania lasera niskoenergetycznego
na żywe tkanki są wynikiem nasilenia przemian fizyko-chemicznych w tkankach napromienianych laserem. W badaniach podstawowych stwierdzono, że tkanka łączna gojąca się pod wpływem promieniowania laserowego ma lepsze parame- try biochemiczne [10]. Fakt ten ma istotne znaczenie z punktu widzenia klinicz- nego. Strumień światła lasera niskoenergetycznego, doprowadzony do żywych tkanek, powoduje w nich poprawę mikrokrążenia i zwiększony odpływ chłonny, a w następstwie działanie przeciwzapalne [8]. Niektórzy autorzy sugerują nawet występowanie działania immunosupresyjnego [2].
Lasery niskoenergetyczne znajdują obecnie coraz szersze zastosowanie w le-
czeniu różnych chorób [8, 10,11, 12]. W badaniach eksperymentalnych wykaza- no, że napromienianie laserem niskoenergetycznym powoduje rozszerzenie na- czyń skóry, tkanki podskórnej i mięśnia sercowego. W wyniku tego działania do- chodzi do zmniejszenia dolegliwości stenokardialnych, a scyntygrafia perfuzyjna z użyciem talu potwierdza poprawę ukrwienia mięśnia sercowego [9].
Korzystny wpływ laseroterapii podkreśla się głównie w leczeniu stanów zapal-
nych [4,6, 12]. Analiza 500 badań histopatologicznych usuniętych lub wyreseko- wanych gruczolaków u chorych leczonych w naszej klinice wykazała współist- nienie ŁRS i przewlekłego stanu zapalnego stercza u 63% badanych. W piśmien- nictwie istnieją prace, wykazujące współistnienie stanu zapalnego i łagodnego rozrostu stercza u 98,1% chorych [5]. Również objawy kliniczne, pod postacią bólu okolicy nadłonowej, pachwin i jąder oraz bolesne parcia naglące, sugerują współistnienie u chorych z ŁRS komponenty zapalnej. Zastosowanie lasera ni- skoenergetycznego u tych chorych jest szczególnie wskazane a efekty terapeu- tyczne wyraźnie widoczne. Z przeprowadzonych badań wynika, że skuteczność laseroterapii była najwyższa u chorych, których gruczolaki przed zabiegiem wy- kazywały wyraźnie obniżoną echostrukturę. Dotyczyło to zwłaszcza chorych, u których w badaniach USG stwierdzano wyraźnie obniżoną echostrukturę w stre- fie centralnej lub w zakresie trzeciego płata. W II okresie ŁRS [13], w stadium podrażnienia, z częstomoczem nocnym i parciami naglącymi, nasilającymi się po spożyciu alkoholu, ostrych potraw lub po przeziębieniu, zastosowanie niskoener- getycznej laseroterapii stercza jest szczególnie celowe.
WNIOSEK
W chwili obecnej nie można jednoznacznie wyjaśnić mechanizmu działania
lasera niskoenergetycznego na tkankę stercza. Jednak z przeprowadzonych ba- dań wynika, że niskoenergetyczna laseroterapia stercza wywiera korzystne dzia- łanie w leczeniu łagodnego rozrostu stercza i zapalenia gruczołu krokowego.