SPRAWOZDANIE Z POBYTU W KLINICE UROLOGII UNIWERSYTETU "FLORIDA" W GA1NESVILLE (USA)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1995/48/2.

Od 21 li stopada do 19 grudnia 1994 roku, na zaproszenie profesora Zeva Waj smana, prze- bywałem na stażu naukowo-szkoleniowym w Klinice Urologii Uniwersytetu “Florida” w Ga- insville na Florydzie.

Klinika tajest organizacyjnie związana z prywatnym Shands Hospital oraz państwowym szpitalem Vaterans Administration Medical Center (VAMC). Shands Hospital jest nowocze- snym, doskonale wyposażonym obiektem liczącym 500 łóżek. Państwowy Veterans Admini- stration Medical Center jest szpitalem o niższym standardzie, gorzej wyposażonym w sprzęt medyczny. Chorzy ze schorzeniami narządów układu moczowo-płciowego ząjmujązwykle od kilku do kilkunastu łóżek, jednak ich liczba ma mniejsze znaczenie, gdyż większość chorych jest leczona w ciągu jednego lub dwóch dni. Nawet po tak rozległych operacjach jak prostatek- tomia radykalna lub cystektomia chorzy przebywająw szpitalu od 3 do 6 dni. Dalsze leczenie odbywa siew rejonie. Shands Hospital posiada blok operacyjny z 25 doskonale zorganizowa- nymi salami operacyjnymi oraz osobny blok endoskopowy z 4 salami. Ze szpitalem Shands powiązane są: Shands Surgical Center, gdzie wykonuje się ambulatoryjne zabiegi endoskopo- we oraz Shands Cancer Center pełniący rolę poradni onkologicznej.

Kierownikiem Kliniki Urologii Uniwersytetu “Florida” jest profesor Perinchery Narayan. W oddziale tym zatrudnieni sąjako profesorowie: Zev Wajsman, David Drylie i R.Dixon- Walker oraz jako tzw. associate professors Robert Newman i Howard Epstein. W oddziale tym specjalizuje się 4 lekarzy w zakresie urologii (residents).

Praca w oddziałach zaczyna się o godzinie 7; czas jej niejest ściśle określony, zwykle jed- nak kończy się około godziny 18. Lekarze specjalizujący się w urologii – rezydenci pracują znacznie dłużej, a dzięki znakomitemu systemowi telekomunikacji są wzywani do szpitala nie- zależnie od pory dnia i nocy. Każdy z samodzielnych lekarzy ma ustalone dni operacyjne. W pozostałe dni, dzięki stałemu dyżurowi bloku operacyjnego, może również przeprowadzić za- biegi operacyjne, ale w godzinach popołudniowych lub wieczornych. Odnosi się wrażenie, że każde zgłoszenie zabiegu operacyjnego przynosi duże zadowolenie całemu zespołowi bloku operacyjnego. Chory jest przyjmowany do planowanego zabiegu operacyjnego w dniu jego wykonania, jedynie w przypadkach wymagających specjalnego przygotowania w przeddzień operacji.

Na S7xzególną uwagę zasługuje organizacja kontroli ambulatoryjnej. Diagnostykę endosko- pową wykonuje się w oddzielonym od kompleksu szpitala Shands Surgical Center. Ośrodek ten posiada salę do badań endoskopowych wraz z możliwościąmonitorowania rentgenowskie- go. Badania cytoskopowe wykonuje się w krótkim znieczuleniu ogólnym. Wycinki do badania mikroskopowego pobiera się pętlądiatermiczną. Zawsze przy cystoskopii pobiera się mocz do badania cytologicznego. Nie ocenia się w przypadku nowotworów pęcherza ploidii uważając, że jest to badanie zbyt kosztowne dla rutynowej diagnostyki, a jednocześnie nie mające istotne- go wpływu na planowany sposób leczenia.

Rolę przychodni urologicznej pełni Shands Cancer Center. Godna uwagi jest organizacja jej pracy. Chorzy są przyjmowani w osobnych gabinetach o umówionej wcześniej porze, do których na wizytę przychodzi wybrany lekarz. Zwykle chorzy zgłaszają się na konsultacje w towarzystwie rodziny. Dużą wagę przywiązuje się do tego, aby chory był zadowolony z pobytu w Shands Center, ponieważ każda porada, konsultacja oraz leczenie przynosi szpitalowi okre- ślony zysk finansowy.

UWAGI NA TEMAT LECZENIA WYBRANYCH SCHORZEŃ

Rak stercza

W leczeniu postaci rozsianych stosuje się całkowitą blokadę androgenową podając analogi LH-RH, najczęściej Lupron, z antyandrogenami niesterydowymi. W przypadku form ograni- czonych do narządu (T,_2N0M0) oraz zaawansowanych miejscowo (T3N0M0) wykonuje się po trzymiesięcznym indukcyjnym leczeniu hormonalnym prostatektomię radykalna. Najczęściej jest to operacja z dostępu załonowego. W przypadku nowotworów mniej zaawansowanych (T2N0M0) i przy małej objętości stercza wykonuje się także przezkroczowo usunięcie tego na- rządu. Nie wykonuje się śródoperacyjnego badania mikroskopowego węzłów chłonnych uzna- jąc, że obecność w nich mikroprzerzutów nie jest przeciwwskazaniem do wykonania tego za- biegu. W celu przedoperacyjnej, makroskopowej oceny stanu regionalnych węzłów chłonnych wykonuje się badanie rezonansowe lub tomografię komputerowa. Czas potrzebny do wykona- nia radykalnej prostatektomii wynosi od dwóch i pół do trzech i pół godzin.

Rak przejściowonabłonkowy pęcherza moczowego W przypadku powierzchownych nowotworów wykonuje się przezcewkową elektroresekcję skojarzoną z późniejszymi wlewkami dopęcherzowym! BCG. W klinice wykonuje się także koagulację guza laserem.

W naciekających rakach usuwa się pęcherz oraz wykonuje nadpęcherzowe odprowadzenie moczu jednąz powszechnie stosowanych metod. W klinice nie prowadzi się leczenia chemicz- nego cytostatykami.

Łagodny rozrost stercza

W leczeniu tej choroby, oprócz klasycznych metod postpowania, wykorzystuje się energię lasera. Posługiwano się laserem Nd – Yag o mocy 100 W z włóknami o średnicy 600 mikrome- trów, z końcówką kątowo odginającąpromień. Zabieg wykonywano pod kontrolą wzroku. W pierwszym etapie odparowywano tkanki na godzinie 5 i 7 dochodząc do torebki stercza, na- stępnie tylną część oraz okrężnie aż do usunięcia całego gruczolaka.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu W leczeniu nietrzymania moczu zarówno u kobiet jak również u mężczyzn prowadzone były próby stosowania kolagenu. Substancję tę podawano pod zwieracz w ilości 5-10 ml. Wstępne wyniki leczenia są zachęcające. Wysoki jest niestety koszt użytego kolagenu, ale zabieg jest wykonywany w trybie ambulatoryjnym.

Kamica moczowa

W leczeniu kamicy nerkowej stosuje się metod przezskórnej litotrypsji (PCNL) oraz kru- szenie kamieni energiągenerowanąz zewntąrz (ESWL). W ciągu miesiąca nie wykonano jed- nak ani jednego zabiegu PCNL. Wszystkich chorych z kamicą nerkową i większość z kamicą moczowodową leczono metoda ESWL. Szpital nie posiada stacjonarnego aparatu. Jest on umieszczony na samochodzie; do szpitala przyjeżdża tylko w określone diii. Pozwala to na racjonalne wykorzystanie drogiego, nawet jak na warunki amerykańskie, sprzętu.

Kamienie w moczowodzie kruszy się najczęściej energiąemitowanąz zewnętrznego źródła (ESWL); tylko w wyjątkowych sytuacjach wykonuje się ureteroskopię. Metoda ta jest z kolei często wykorzystywana w celach diagnostycznych. Oprócz działalności usługowej klinika prowadzi ożywionądziałałność naukową i dydak- tyczną. Szczególnie cenne są cotygodniowe posiedzenia z udziałem anatomopatologa (prof. Robert Murphy) oraz radiologów, na których szczegółowo i wszechstronnie omawiane sąprzy- padki leczone w ostatnim tygodniu. Posiedzenia te maja charakter nie tylko roboczy, ale przede wszystkim dydaktyczny. Oprócz nich raz w tygodniu odbywają się posiedzenia naukowe na wybrane tematy.

Chciałbym podkreślić niezwykle miłe przyjęcie i wyjątkową życzliwość, szczególnie ze strony profesora Zeva Wajsmana, wielkiego przyjaciela Polaków i Polski. Mam nadzieję, że mój po- byt będzie początkiem owocnej współpracy między Kliniką Urologii we Wrocławiu a Uniwer- sytetem “Florida” w Gainesville.