Moczenie polega na bezwiednym opróżnianiu pęcherza przez dziecko będące w wieku, w
którym oddawanie moczu powinno już podlegać świadomej kontroli woli (19). U noworodków odruch mikcji nie podlega modulacji ze strony ośrodkowego układu nerwo- wego (OUN) i jest zamykany na poziomie rdzenia kręgowego. Wraz z wiekiem rozwija się zdolność do świadomego odroczenia i rozpoczęcia mikcji, która jest w pełni wykształcona w wieku 4-5 lat.
Moczenie dzielimy na moczenie nocne, dzienne oraz postać mieszaną. Moczenie występuje
u 15-20% dzieci w 5 rokużyciai u 1-2% dzieci w wieku 15 lat (5,16). Moczenie nocne jest częstsze u chłopców, a dzienne u dziewcząt (5). Rozróżniamy postać moczenia pierwotną i wtórną. O postaci pierwotnej mówimy wówczas, gdy dziecko od urodzenia nie przestało się moczyć a o wtórnej, gdy były już okresy przynajmniej 3-6 miesięcy bez moczenia się (4).
Moczenie może towarzyszyć wadom układu moczowego (w tym przeszkodzie podpęche-
rzowej), moczówce prostej, cukrzycy, stanom przebiegającym z upośledzeniem zagęszczania moczu przez nerki, padaczce skroniowej oraz stłuszczeniu nadoponowemu (2). Jako wyraz nerwicy występuje raczej w późnym dzieciństwie i w wieku młodzieńczym.
Największągrupę stanowiądzieci, u których nie stwierdza się żadnych zmian organicznych.
Taką postać enurezy można nazwać mianem idiopatycznej. W jej etiopatogenezie dużą rolę
odgrywa opóźnienie dojrzewania wyższych ośrodków nerwowych, kontrolujących opróżnianie pęcherza, jak również czynnik emocjonalny (9).
Badania przeprowadzone w latach 80. wykazały, że incydent zmoczenia nocnego jest nieza-
leżny od fazy snu (8). Ponadto stwierdzono znacznie niższy poziom hormonu antydiuretyczne- go u chorych z moczeniem nocnym niż w grupie kontrolnej (11,17,18).
Większą uwagę zwrócono również na właściwości mięśnia wypieracza pęcherza moczowe-
go, a zwłaszcza na jego zdolność do wyzwalania niekontrolowanych skurczów, czyli występo- waniu idiopatycznej postaci niestabilności (2,12,20).
CEL PRACY
Celem naszej pracy była ocena fazy napełniania i magazynowania moczu w pęcherzu u
dzieci z idiopatycznąpostaciąmoczenianocnego.
MATERIAŁ I METODA
Zbadano 40 dzieci (20 dziewczynek i 20 chłopców) w wieku od 6 do 15 lat (średnia 8,5
roku). U dzieci tych nie stwierdzono jakichkolwiek wad wrodzonych ośrodkowego i obwodo- wego układu nerwowego ani też wad wrodzonych dróg moczowych. Wykonanie badania uro- dynamicznego poprzedziło badanie dziecka przez psychologa i neurologa, uzupełnione o ba- danie EEG we śnie oraz podczas czuwania. Ponadto wykonano szczegółowe badanie urolo- giczne oraz pobrano próbki moczu do badania bakteriologicznego (wszystkie posiewy były jałowe).
Badanie urodynamiczne obejmowało: analizę karty mikcyjnej, cystometrię wodnąuzupeł-
nionątestami prowokacyjnymi (kaszel, zmiana szybkości napełniania, zmiana pozycji). Cysto- metrię wykonywano metodądwucewnikową, napełniając pęcherz wodądestylowanąo tempe- raturze ciała z szybkością 50 ml/minutę. Pęcherz napełniano dwukrotnie, a w przypadku roz- bieżności dokonywano trzeciego pomiaru, odrzucając skrajny, z pozostałych dwóch wyliczano wartości średnie. Posługiwano się aparatem Urolab System firmy Life Tech, USA. Metody pomiarów, nazwy parametrów urodynamicznych, jednostki oraz klasyfikacja zaburzeń są zgodne z zaleceniami ICS (1, 6).
Oceniano następujące parametry7:
-ilość incydentów zmoczenia, częstotliwość nocną, dzienną oraz dobową mikcji;
średnią pojemność czynnościowąpęcherza, określaną na podstawie karty mikcyjnej
maksymalną pojemność cystometrycznąpęcherza Lys (ml);
-napięcie wypieracza odpowiadające Cys -pdet/Cys (cmH2O);
pojemność pęcherza przy pierwszym odczuciu parcia na mocz Fdvol (ml);
napięcie wypieracza przy pierwszym odczuciu parcia na mocz pdet/FDvol (cmH20);
podatność pęcherza C=Wpdet (ml/H20);
napięcie niestabilnego wypieracza w trakcie niekontrolowanego skurczu pdet nie
stabilnego (cm H2O). Do badań statystycznych zastosowano test t-Studenta dla prób niepowiązanych.
WYNIKł
Na podstawie analizy karty mikcyjnej moczenie nocne stwierdzono u 17 dzieci, a moczenie
mieszane u23. Przyjęto definicje pęcherza nadaktywnego zgodnie z McGuire’m. Pęcherznadak- tywny to taki, w którym w fazie napełaniania z szybkością 50 ml/minutę następuje przyrost ciśnienie przekraczający 30 cm H2O. Pęcherz niestabilny, zgodnie z definicjąlCS, to taki, który w trakcie napełniania wykazuje spontanicznie lub po prowokacji niekontrolowane skur- cze, którym pacjent nie jest w stanie zapobiec. Skurcze te mogą wystąpić również pod koniec napełniania.
Oceniając napięcie wypieracza w fazie napełniania, wyodrębiono grupę dzieci z pęcherzem
normalnym i nadaktywnym oraz stabilnym i niestabilnym (Ryc. 1). Częstomocz dobowy (w tym również nocny), jak i ilość incydentów zmoczenia w ciągu tygodnia były znamiennie większe w grupie dzieci z nadaktywnym i niestabilnym wypieraczem (tab.l).
U dzieci z pęcherzem nadaktywnym stwierdzono znamiennie wyższe wartości ciśnienia wy-
pieracza zarówno w momencie odczucia pierwszego parcia na mocz jak i po osiągnięciu po- jemności cystometrycznej oraz znamiennie niższąpodatność, w porównaniu z grupą dzieci z pęcherzem normalnym (tab. II). LI chorych z niestabilnym wypieraczem stwierdzono wyższe wartości pdet/FDvol, pdet/Cys oraz znamiennie mniejsza podatność, Fdvol, Fra , Cys^ (tab.3). Poj emność pęcherza przekraczaj ącą3 00 ml w cystometrii stwierdzono, natomiast tej samej objętości w karcie mikcyjnej nie odnotowano u żadnego dziecka (ryc. 2 A, B). U 60% dzieci Fdvol nie przekraczała 1 OOml, a ciśnienie wypieracza w trakcie zgłaszania pierwszej potrzeby oddania moczu u 50% badanych było wyższe od 20 cmH2O (ryc. 3 A, B). Cechy nadaktywnego wypieracza stwierdzono u 80% badanych. Były to dzieci, u których ciśnienie wypieracza, po osiągnięciu Cyscap przekraczało wartość 30 cmH20, a podatność była mniejsza od 30 ml/cmH20 (ryc.3 C, D).
DYSKUSJA
Badając dzieci z idiopatycznym moczeniem nocnym stwierdziliśmy u 45% z nich zaburze-
nia czynności pęcherza pod postaciąniekontrolowanych skurczów wypieracza w czasie jego wypełniania. Można przypuszczać, że te okresowe epizody niestabilności sąnajprawdopodob- niej przyczyną występowania epizodów nietrzymania moczu pod postaciąenuresis.
Etiologia tzw. idiopatycznej niestabilności wypieracza nie jest w pełni wyjaśniona. Blok i
wsp. wykazali doświadczalnie u świń, że wypływ moczu z ujścia pęchei-zowego moczowodu wyzwala niepohamowane skurcze proporcjonalne do wielkości tego przepływu. Autorzy ci postulują, że wypływający z ujść mocz wywołuje rozciągnięcie włókien wypieracza otaczają- cych ujście, co wywołuje miejscowe i ogólne pobudzenie wypieracza do skurczu. Okolica ta stanowi epicentrum, skąd wywodzą się bodźce dla niepohamowanych skurczów (2). Venrooj i wsp. stwierdzili powyższą hipotezę klinicznie. Stwierdzili częstsze ujawnianie niestabilności w cystometrii diuretycznej po podaniu furosemidu, niż w cystometrii klasycznej. Autorzy ci sądzą, że większa produkcja moczu w nocy u dzieci z moczeniem nocnym spowodowana niż- szym poziomem hormonu antydiuretycznego (ADH) sprawia, że częściej występuje u nich niestabilny wypieracz (20). Wyniki uzyskane przez nas zbliżone sądo danych innych autorów (12,15). Stwierdzona u części dzieci z niestabilnym wypieraczem znacznego stopnia nadak- tywność niesie za sobą możliwość uszkodzenia górnych dróg moczowych. McGuire wykazał, że ciśnieniem niebezpiecznym dla górnych dróg moczowych jest ciśnienie powyżej 40 cm H2O (zarówno w trakcie wypełaniania się pęcherza, jak i w trakcie epizodu wycieku) (7). Hjalmas podaje, że prawidłowe ciśnienie śródpęcherzowe w trakcie napełniania pęcherza powinno wy- nosić od 14 do 24 cmH2O (6). Na podstawie uzyskanych przez nas wyników oraz doniesień innych autorów nasuwa się pytanie, czy u wszystkich dzieci z enuresis noctuma należy wykonać badanie urodynamiczne,! w jakim zakresie? Sądzimy, że dokonanie szczegółowej analizy karty mikcyjnej oraz wykona- nie przynajmniej badania cystometrycznego u dzieci ze wzmożonąezęstotliwościąmikcji daje cenne wskazówki co do dalszego postępowania. Wzmożona częstotliwość mikcji świadczyć może o nadalctywności i niestabilności wypieracza. Obiektywne wykazanie niestabilności może być dosyć trudne. Należy zwrócić uwagę na obecność incydentów parć naglących bez lub z wyciekiem moczu, co może świadczyć o niestabilności. Testy prowokacyjne wykonywane w trakcie cystometrii nie zawsze mogą wyzwolić występowanie skurczy wypieracza. Zarejestro- wać je można przy użyciu ciągłej ambulatoryjnej cystometrii, również w trakcie snu (13).
W przypadku rozpoznania nadaktywności i/lub niestabilności wypieracza wskazane jest
zastosowanie preparatów obniżającychnapięcie wypieracza. Wybór leku pozostaje nadal sprawą otwarta, niemniej jednak najskuteczniejszy wydaje się być chlorowodorek oxybutyniny (10), co jest zgodne z naszymi własnymi obserwacjami. Lek ten oprócz działania przeciwskurczo- wego posiada też właściwości antycholinergiczne oraz znieczulające miejscowo (10).
W przypadkach rzeczywistej idiopatycznej enuresis można stosować terapię motywacyjną,
alarmy zmoczeniowe, trening rozciągania pęcherza (19), bardzo dobre efekty przynosi też sto- sowanie syntetycznych analogów hormonu antydiuretycznego – stosowany przed snem zmniej- sza ilość wydzielanego w nocy moczu (11,14,17). Na zakończenie należy podkreślić, że bada- nia urodynamiczne u dzieci sąsprawąniezwykle trudną. Należy zapewnić badanemu dziecku maksymalny komfort (przede wszystkim psychiczny), konieczna jest też minimalna przynaj- mniej współpraca z badanym dzieckiem. Pozytywnie wpływa tu często obecność matki. Przy interpretacji badania urodynamicznego nie wolno zapominać, że dziecko w wieku poniżej 6 lat nie ma całkowicie jeszcze wykształconego odruchu mikcji i kontroli wypieracza, w związku z tym drobne epizody niekontrolowanych skurczów wypieracza są sprawą normalną i nie muszą świadczyć o niestabilności (6). Jednakże dopiero całościowa ocena badania urodynamicznego, uzupełniona danymi z wywiadu (z dzieckiem lub z rodzicami) daje możliwość postawienia właściwej diagnozy.
WNIOSKI
1.Idiopatyczne moczenie nocne może być spowodowane nadaktywnościąi/lub niestabilno-
ścią wypieracza.
2.U dzieci z moczeniem nocnym opornym na leczenie należy wykonać cystometrię wodną
uzupełnioną testami prowokacyjnymi.