PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Kamica układu moczowego (cz. II). Metaboliczne czynniki powstawania kamicy moczowej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2005/58/3.

autorzy

Bożena Eberdt-Gołąbek
Instytut Matki i Dziecka w Warszawie, Klinika Pediatrii
Dyrektor instytutu: prof. dr hab. Wojciech Woźniak
Kierownik kliniki: prof. dr hab. Andrzej Milanowski

słowa kluczowe

układ moczowy, kamica moczowa, kamice metaboliczne

streszczenie

Wstęp.
Z wielu badań przeprowadzonych w wysokospecjalistycznych ośrodkach wynika, że zaburzenia metaboliczne, warunkujące powstanie kamicy moczowej, należą do najczęstszych czynników etiologicznych kamicy. Z powodu często rodzinnego charakteru kamicy, ustalenie typu zaburzeń metabolicznych umożliwi identyfikacje przypadków o dotychczasowym bezobjawowym przebiegu klinicznym. W pracy omówiono zaburzenia metaboliczne, do których należy: idiopatyczna hiperkalciuria, pierwotna nadczynność przytarczyc, pierwotna kwasica cewkowa typu dystalnego, pierwotna hiperoksaluria, kamica z kwasu moczowego, kamica ksantynowa, kamica cystynowa.
Cel pracy.
Celem pracy jest omówienie czynników metabolicznych powodujących powstawanie kamicy moczowej.
Wnioski.
Zaburzenia metaboliczne są najczęstszą przyczyną kamicy moczowej. Każdy pacjent z kamicą moczową powinien mieć przeprowadzone badania pozwalające na ustalenie etiologii kamicy. Wykryty czynnik etiopatogenetyczny warunkuje sposób postępowania profilaktycznego.

Idiopatyczna hiperkalciuria

Najczęstszą postacią kamicy o podłożu metabolicznym jest idiopatyczna hiperkalciuria. Termin ?idiopatyczne? zwiększone wydalanie wapnia z moczem wprowadził Floks w roku 1939 [1]. Zespół występuje niezależnie do wieku (również u dzieci), częściej u mężczyzn niż u kobiet. Za jego uwarunkowaniem genetycznym przemawia częste występowanie kamicy u kilku członków rodziny. Etiologia choroby jest niejednolita. Charakteryzuje ją obecność hiperkalciurii przy prawidłowym stężeniu wapnia w surowicy krwi z tendencją do nieznacznie obniżonego poziomu fosforu przy zwiększonym jego wydalaniu z moczem.

Wykazano, że mocz chorych tworzący złogi fosforanu wapnia i szczawianu wapnia jest często lub stale przesycony bruszytem (CaHPO4: 2H2O), zaś u osób bez kamicy jest nienasycony. Czynnikiem decydującym o przesyceniu moczu bruszytem jest hiperkalciuria (mniejsze znaczenie posiada zasadowy odczyn moczu), zaś względem wedelitu (dwuwodny szczawian wapnia) i wewelitu (jednowodny szczawian wapnia) analogiczną rolę odgrywa dobowe wydalanie kwasu szczawiowego i wapnia. Na podstawie tych rozważań profilaktykę kamicy wapniowej można teoretycznie sprowadzić do zmniejszenia stężenia jonów wapnia i fosforu w przypadku kamicy fosforanowo-wapniowej, a jonów wapnia i kwasu szczawiowego ? w kamicy szczawianowej.

W roku 1975 dzięki badaniom Paka i wsp. stało się możliwe zróżnicowanie idiopatycznej hiperkalciurii pochodzenia absorpcyjnego i nerkowego [2]. Stwierdzono, że tej ostatniej towarzyszy wtórna nadczynność przytarczyc, powodująca podwyższenie poziomu immunoreaktywnego parathormonu (iPTH) w surowicy krwi i wzrost wydalania z moczem adenozyno ? 3,5-monofosforanu (cAMP) [2,3,4] (ryc. 1).

U dzieci rygorystyczny podział na hiperkalciurię absorpcyjną i nerkową wydaje się mieć mniejsze znaczenie. W ustroju rozwijającym się nie można bez szkody dla rozwoju dziecka znacznie ograniczać podaży wapnia w diecie ani powodować znacznego zmniejszania jego wchłaniania z przewodu pokarmowego. U osób z hiperkalciurią pozostających na diecie niskowapniowej stwierdzono ujemny bilans wapniowy, który może doprowadzić do osteoporozy [5,6,7]. Ponadto wykazano, że co najmniej połowa pacjentów z idiopatyczną hiperkalciurią ma ujemny bilans wapniowy przed rozpoczęciem leczenia. Na podstawie oceny wydalania wapnia zjonizowanego z moczem, udowodniono, że u wszystkich pacjentów z idiopatyczną hiperkalciurią występuje nerkowa utrata wapnia [5,8]. Dobrze znane jest także, że u nieleczonych chorych z nerkową utratą wapnia rozwija się wtórna nadczynność przytarczyc, w przebiegu której dochodzi do osteoporozy [3,6].

Aladjem, analizując przypadki hiperkalciurii absorpcyjnej i nerkowej na podstawie wskaźnika Ca/kreatynina (mg/dl), a następnie przeprowadzając te same badania u tych samych pacjentów po 3-7 latach, nie potwierdził wyników poprzednio wykonanych badań [8]. Uważa on, że wyodrębnienie dwóch podtypów hiperkalciurii jest sztuczne. Głównym czynnikiem wpływającym na wydalanie Ca z moczem u pacjentów z hiperkalciurą jest podaż sodu w diecie.

Autorzy z ostatnich lat negują podział idiopatycznej hiperkalciurii podany według Paka na ?absorpcyjną?, ?nerkową? i ?hipofosfatemiczą? [8,9,10]. Uważają oni, że decydujący wpływ na wielkość filtracji kłębkowej, transport Na, Mg, Ca i P w kanaliku proksymalnym ma podaż sodu w diecie. Ograniczenie podaży sodu w diecie do 80 mEq/dobę u pacjentów z hiperkalciurią prowadzi do normalizacji wydalania Ca w moczu [8,9,10]. Przewlekłe stosowanie takiej diety jest trudne, ponieważ jest to dieta bez mięsa i przetworów mięsnych, ryb, mleka, przetworów mlecznych, z ograniczoną podażą pieczywa do 180 g na dobę i bez dosalania posiłków. Podaż sodu w diecie 200 mEq na dobę prowadzi do nadmiernego wydalania Ca, Na, K, P ? można więc powiedzieć, że jest etiologicznym czynnikiem hiperkalciurii [8].

Z uwagi na ujemny bilans wapniowy stwierdzany u chorych z hiperkalciurią wprowadzenie diety ze znacznym ograniczeniem podaży wapnia, czy też preparatów hamujących wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego, nie powinny być stosowane zwłaszcza u dzieci. Ich wyniki mają raczej znaczenie teoretyczne i nie tworzą podstaw do zastosowania w praktyce różnych (w zależności od rozpoznania) metod leczenia.

Pierwotna nadczynność przytarczyc

Pierwotna nadczynność przytarczyc u dzieci występuje rzadko. U dzieci kamicę układu moczowego w przebiegu nadczynności przytarczyc stwierdzano zaledwie w 25%, podczas gdy u dorosłych w 59% do 86% [11,12]. Pierwotną nadczynność przytarczyc rozpoznaje się u 5-10% pacjentów z kamicą układu moczowego. W każdym jednak przypadku kamicy wapniowej należy brać ją pod uwagę. Pierwotna nadczynność przytarczyc stwarza duże trudności diagnostyczne, ponieważ objawy kliniczne są tu bardzo zmienne i mają różne nasilenie. Brak jest również całkowicie pewnych testów diagnostycznych. Hiperkalcemia, należąca do podstawowych objawów, bywa niestała. Objawy kliniczne, towarzyszące pierwotnej nadczynności przytarczyc, dzieli się na trzy grupy w zależności od:

a) pierwotnych zmian w układzie kostnym,

b) pierwotnych zmian w układzie moczowym,

c) objawów związanych z hiperkalcemią.

Zaobserwowano wyraźną korelację między wielkością i masą gruczolaka a nasileniem zmian w układzie kostnym, podwyższeniem aktywności fosfatazy zasadowej, poziomem iPTH, stężenia wapnia w surowicy krwi. Poliuria i polidypsja są najbardziej stałymi objawami hiperkalcemii. Do innych objawów należą: brak łaknienia, nudności, wymioty, bóle brzucha, osłabienie, znużenie, zaparcia na przemian z biegunkami, depresja, zaburzenia psychiczne. Choroby często towarzyszące nadczynności przytarczyc, to wrzód żołądka, zapalenie trzustki, objawy związane z licznymi gruczolakami narządu wewnętrznego wydzielania.

Mimo tak licznych objawów rozpoznanie nadczynności przytarczyc we wczesnej fazie jest niezwykle trudne, ponieważ choroba rozwija się bardzo wolno i podstępnie, a dolegliwości mogą dotyczyć tylko jednego układu i klinicznie manifestować się jednym, mało charakterystycznym objawem. Objawy biochemiczne również są niestałe. (Testy laboratoryjne, pomocne w diagnostyce tego schorzenia zebrano w tabeli I).

Pierwotna kwasica cewkowa typu dystalnego ? RTA typ 1

Pierwotna kwasica cewkowa typu dystalnego jest schorzeniem, w którym stwierdza się zaburzenie transportu jonu wodorowego w cewce dystalnej. U pacjentów z tym zaburzeniem stwierdza się defekt zakwaszania moczu poniżej pH 5,5, defekt wydalania nielotnych kwasów (oznaczanych jako jon amonowy i kwaśność miareczkowa TA), prowadzący do układowej kwasicy oraz hiperkalciurię i obniżenie wydalania cytrynianów w moczu. Zaburzenie jest dziedziczone jako cecha autosomalna dominująca. We wczesnej fazie choroby, przy zachowaniu czynności filtracyjnej nerek, nie stwierdza się kwasicy, a defekt cewkowy można wykazać w teście po doustnym obciążeniu chlorkiem amonu. Zwiększone nerkowe wydalanie jonu amonowego zabezpiecza tych chorych przed wystąpieniem kwasicy układowej. Jest to niekompletna postać kwasicy cewkowej dystalnej.

Objawy kliniczne pierwotnej kwasicy cewkowej typu dystalnego zależą od nasilenia defektu nerkowego i występujących powikłań. Częstym powikłaniem jest wapnica nerek lub kamica oraz nawracające zakażenia układu moczowego.

Podstawowym badaniem diagnostycznym pozwalającym ocenić zdolność zakwaszania moczu jest określenie wartości minimalnej pH moczu oraz maksymalnego wydalania jonów H+ netto (TA + NH4 ? HCO3) w okresie kwasicy lub po podaniu chlorku amonu.

Pierwotna hiperoksaluria

Pierwotna hiperoksaluria stanowi rzadką chorobę wrodzoną, dziedziczoną prawdopodobnie jako cecha recesywna, autosomalna. Choroba ujawnia się we wczesnym dzieciństwie i występuje z jednakową częstością u chłopców i dziewcząt. Przebieg kliniczny do czasu wystąpienia kamicy nerkowej jest bezobjawowy. Stwierdza się jedynie zwiększone wydalanie szczawianów w moczu, które może osiągać wartości do 4,44 mmol na dobę (400 mg/dobę). U około 65% pacjentów pierwsze objawy kamicy występują przed piątym rokiem życia, u 12% przed upływem pierwszego roku życia [13]. W sporadycznych przypadkach chorobę rozpoznaje się w okresie przewlekłej niewydolności nerek. Częstym objawem jest niski wzrost chorych. Kamica ma charakter nawrotowy, może występować też nefrokalcynoza z postępującą niewydolnością nerek przed 20. rokiem życia. Spotykane są rzadkie przypadki o łagodnym przebiegu, w których jedynym objawem świadczącym o istnieniu tego zaburzenia jest kamica nerkowa.

Biochemicznie odróżnia się dwa typy pierwotnej hiperoksalurii, nieróżniące się przebiegiem klinicznym, co przedstawiono na ryc. 1.

Typ I ? częściej występujący, tzw. acyduria glikolowa, charakteryzuje się zwiększonym wydalaniem z moczem kwasów: glikolowego, gliksalowego i szczawiowego.

Typ II ? mniej częsty, tzw. acyduria L-glicerynowa, charakteryzująca się wydalaniem z moczem dużych ilości kwasu szczawiowego oraz obecnością kwasu L-glicerynowego, metabolitu nie występującego w moczu ludzi zdrowych. Postać taka została opisana przez Williamsa i Smitha w roku 1968 [13]. W obu typach pierwotnej hiperoksalurii wydalanie kwasu szczawiowego w moczu jest wielokrotnie większe niż u osób zdrowych, wykazując duże wahania dobowe [13,14,15].

Kamica z kwasu moczowego

Kwas moczowy u ludzi jest głównym produktem końcowym metabolizmu puryn. Ilość powstającego kwasu moczowego i jego eliminacja zależy częściowo od ilości puryn dostarczanych w diecie, lecz głównie od ilości puryn powstających w wyniku ich biosyntezy w ustroju (de novo). Biosynteza i przemiana puryn zachodzi w wyniku złożonych reakcji enzymatycznych. Gutman i Yu jako prawidłowe stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi przyjmują wartości 6,5 mg/% dla mężczyzn i 5,5 mg/% dla kobiet [16]. Najważniejszą, charakterystyczną cechą kwasu moczowego jest ograniczona rozpuszczalność w wodzie i płynach ustrojowych, a jego rozpuszczalność i stopień dysocjacji wybitnie zależą od pH (w roztworze, którego pH wynosi 5,75; kwas moczowy w połowie jest zdysocjowany, a w połowie nie zdysocjowany). Zdysocjowany kwas moczowy jest dobrze rozpuszczalny w wodzie. Dysocjacja jest jednak niewielka w środowisku kwaśnym, zaś niemal zupełna w środowisku obojętnym i zasadowym. I tak przy pH 5 roztwór kwasu moczowego występuje w formie nasyconej przy jego stężeniu około 0,36 mmol/l (60 mg/l), zaś przy pH 7-9,48 mmol/l (1580 mg/l) kwasu moczowego potrzebne jest do wywołania stanu nasycenia. Tak więc o stanie przesycenia moczu decyduje stężenie niezdysocjowanego kwasu moczowego. U osób zdrowych mocz o pH niższym niż 5,5 jest zawsze przesycony kwasem moczowym. W takich warunkach kwas moczowy precypituje spontanicznie, zwłaszcza przy upośledzonym odpływie moczu.

Kamienie z kwasu moczowego mogą więc tworzyć się jedynie w moczu kwaśnym, zwłaszcza jeżeli normalny rytm dobowy pH moczu w ciągu dnia zostaje zaburzony. Przewlekłe zwiększone wydalanie kwasu moczowego (hiperurikuria) nie musi powodować wytrącania się kamieni moczanowych, jeżeli zachowana jest duża diureza oraz utrzymane prawidłowe wahania pH moczu, stwarzające korzystne warunki dla jego rozpuszczania. Stale niskie pH moczu oraz mała diureza nawet przy prawidłowym wydalaniu usposabia natomiast do powstawania kamicy moczanowej. Według Gutmana [16] częstość występowania kamicy moczanowej ocenia się na 5% w Wielkiej Brytanii i większości krajów europejskich, 10-15% w USA, Niemczech, Francji, a w Izraelu aż na 39,5%. Kamienie z czystego kwasu moczowego są przeważnie małe, okrągłe, gładkie, niekontrastujące, o ile nie posiadają domieszki soli wapniowych. Duże kamienie w górnych drogach moczowych zawierają zwykle obok wolnego kwasu moczowego domieszkę szczawianów lub fosforanów. Tworzą się na ogół w następstwie przewlekłej infekcji dróg moczowych lub podawania środków alkalizujących. Przyczyny kamicy z kwasu moczowego według Gutmana [16] przedstawiono w tabeli II.

Pierwotna kamica z kwasu moczowego

Jest najczęstszą postacią kamicy moczanowej. Nie stwierdza się tu znacznej hiperurikemii ani hiperurikurii. Jedyną nieprawidłowością jest wyraźne obniżenie pH moczu (często poniżej 5,2), co jest według Hennemana [17] spowodowane zmniejszeniem wydalania amoniaku przez nerki, co potwierdzają także inni autorzy [np. 18,19]. Choroba może występować w postaci dziedzicznej, przekazywanej jako cecha dominująca, autosomalna. Charakteryzuje się wówczas wczesnym występowaniem i wyraźną skłonnością do nawrotów. Często dołącza się upośledzenie odpływu moczu i zakażenie z następową niewydolnością nerek. Częściej obserwowana jest postać sporadyczna, która występuje z równą częstością u obu płci. Kamienie są zwykle małe i względnie łatwo ulegają samoistnemu wydaleniu. Nawroty są częste.

Kamica z kwasu moczowego z hiperurikurią i hiperurikemią

Pierwotna dna moczanowa jest wrodzoną wadą przemiany purynowej. Znaczna część chorych z tą postacią kamicy i hiperurikemią nie wydala z moczem nadmiernych ilości kwasu moczowego [20]. Złogi powstają najprawdopodobniej z powodu znacznego zakwaszenia moczu, spowodowanego defektem produkcji amoniaku. Częstość występowania kamicy moczanowej u osób z dną ocenia się na 10-15%. Kamica przeważnie ma charakter nawrotowy, częściej występuje u mężczyzn.

Zespół Lesha-Nyhana jest rzadkim wrodzonym zaburzeniem przemiany puryn. Występuje wyłącznie u chłopców. Spowodowany jest brakiem aktywności enzymu fosforybozylotransferazy hipoksantyno-guaninowej (HGPRT-azy) z gromadzeniem nadmiaru substratu dla syntezy puryn. Zwiększona w tych warunkach biosynteza puryn z prostych związków prowadzi do nadprodukcji kwasu moczowego. Jego stężenie w surowicy osiąga wartości do 148,8 umol/l (25 mg/100 ml), prowadząc do zwiększonego wydalania z moczem i tworzenia złogów oraz rozwoju przewlekłej nerki dnawej. U dzieci tych między 10. a 12. miesiącem życia zaznacza się wyraźne opóźnienie rozwoju psychoruchowego ze stopniowo narastającym zespołem spastycznym, ruchami pląsawiczo-atetotycznymi, agresywnym zachowaniem i tendencją do samookaleczeń.

Kamica z kwasu moczowego z hiperurikurią bez hiperurikemii

Hiperurikuria bez hiperurikemii może być spowodowana nadmiernym spożywaniem białka i pokarmów obfitujących w puryny ze zwiększonym wydalaniem kwasu moczowego i równoczesnym obniżeniem pH moczu.

Nadmierne wydalanie kwasu moczowego z moczem (hiperurikuria) może również występować w wyniku stosowania środków urikouretycznych, takich jak Probenecid, Sulfinpyrazon, Pankreatyna, Isoprinozyna oraz dużych dawek salicylanów bez zwiększenia podaży płynów. Hiperurikuria spowodowana wrodzonym izolowanym częściowym lub całkowitym zaburzeniem reabsorpcji cewkowej moczanów opisana została po raz pierwszy przez Kirka w 1950 r. [21]. Biochemicznie charakteryzuje się bardzo małym stężeniem kwasu moczowego w surowicy krwi (0,5-1 mg/%).

Kamica z kwasu moczowego jako wynik pozanerkowej utraty wody

Zmniejszenie ilości oddawanego moczu i znaczne jego zagęszczenie, jako następstwo pozanerkowej utraty wody, zwykle przebiega równolegle z nadmiernym zakwaszaniem moczu i zwiększonym w nim stężeniem kwasu moczowego. Kamica z kwasu moczowego występuje nierzadko w przypadkach nadmiernej straty wody, sodu i potasu drogą przewodu pokarmowego (w przewlekłej biegunce lub z przyczyn jatrogennych np. w colitis ulcerosa, zwłaszcza w przypadkach założenia ileostomii). Obserwowano również częstsze występowanie kamicy moczanowej przy nadmiernej utracie wody z potem, w przebiegu długotrwałej gorączki lub przebywania w gorącym klimacie.

Kamica ksantynowa

Kamica ksantynowa występuje bardzo rzadko w postaci dziedzicznej wrodzonej ksantynurii lub jatrogennej po leczeniu allopurinolem. Defekt metaboliczny w ksantynurii dziedzicznej polega na upośledzeniu aktywności oksydazy ksantynowej, enzymu katalizującego utlenienie hipoksantyny do ksantyny, a następnie ksantyny do kwasu moczowego. Schemat powstawania kamieni ksantynowych według Seegmillera [22] przedstawiono na rycinie 2.

W konsekwencji bloku metabolicznego, końcowymi produktami przemiany puryn stają się hipoksantyna i ksantyna, które w dużych ilościach wydalane są z moczem, podczas gdy poziom kwasu moczowego w surowicy krwi nie przekracza wartości 2,96 ?mol/l (0,5 mg/100 ml). W moczu stwierdza się znaczne obniżenie wydalania kwasu moczowego do 59,5 ?mol/l (10 mg/100 ml) [22]. Ksantyna wydalana z moczem w ilości większej niż hipoksantyna ulega łatwo krystalizacji, ponieważ jest gorzej rozpuszczalna w wodzie.

Kamica cystynowa

Kamica cystynowa stanowi powikłanie cystynurii ? wrodzonej, genetycznie uwarunkowanej choroby charakteryzującej się zaburzeniami transportu w jelicie cienkim i reabsorpcji w proksymalnej cewce nerkowej [23] aminokwasów dwuzasadowych: cystyny, lizyny, ornityny, argininy. Wydalana z moczem cystyna ? aminokwas źle rozpuszczalny ? ulega krystalizacji, prowadząc do powstania kamicy.

Schorzenie jest dziedziczone w sposób autosomalny recesywny. Częstość jego występowania (jednakowa u obu płci) jest trudna do określenia, ponieważ nie zawsze towarzyszy mu kamica i może ono przebiegać bez jakichkolwiek objawów klinicznych. Pacjenci, u których tworzą się kamienie, stanowią grupę klinicznie jednorodną, lecz o trzech wariantach genetycznych. Poszczególne genotypy różni zachowanie się cystyny oraz pozostałych aminokwasów dwuzasadowych w transporcie jelitowym [24]. Jedynie w typie III stwierdza się jej powolny wzrost w surowicy krwi po obciążeniu cystyną doustnie [25]. Natomiast u heterozygot występują wyraźne różnice w wydalaniu aminokwasów z moczem. Szczyt wystąpienia objawów klinicznych kamicy przypada na drugą i trzecią dekadę życia. Jeśli ujawni się w wieku dziecięcym, ma wyjątkowo ciężki przebieg.

Kamica cystynowa należy do typu kamic, które mimo stosowanej profilaktyki mogą dawać nawroty wymagające wielokrotnego leczenia zabiegowego, w konsekwencji doprowadzając do niewydolności nerek. Liczne nawroty w kamicy cystynowej porównywane są do choroby nowotworowej (stone cancer). W związku z powyższym rozpoznanie kamicy cystynowej wymaga natychmiastowego wdrożenia kompleksowej profilaktyki.

Badania diagnostyczne wykonywane u pacjenta z kamicą, pozwalające na rozpoznanie kamicy cystynowej, obejmują:

n Badanie ogólne moczu (w osadzie zawsze występują kryształy cystyny, bardzo ważna jest umiejętność właściwej interpretacji osadu moczu).

n Test przesiewowy cyjankowo-nitroprusydkowy moczu ? próba Branda (cyjanek redukuje cystynę do cysteiny, której grupa SH reaguje z nitroprusydkiem sodu, dając purpurowe zabarwienie). Test należy wykonywać w nocnej, zagęszczonej porcji moczu. Prawidłowe stężenie cystyny w moczu wynosi do 80 mg/1 g kreatyniny (1, 4). Wynik dodatni obserwuje się, jeżeli zawartość cystyny w moczu wynosi >100 mg/1 g kreatyniny.

n Określenie ilościowego wydalania cystyny w dobowych zbiórkach moczu (w przypadku dodatniego testu).

n Ewentualne badanie składu kamienia.

Cystynurię rozpoznaje się, jeżeli wydalanie cystyny z moczem jest większe niż 200 mg/1 g kreatyniny [23,24,25,26,27]. Dotyczy to głównie homozygot wydalających od kilkuset do kilku tysięcy mg cystyny/1 g kreatyniny.

piśmiennictwo

  1. Floks RH: Calcium and phosphorus secretion in the urine of patients with renal or ureteral calculi. J Am Med Assoc 1939; 113; 1466-1471.
  2. Pak ChY, Kaplan R, Bone H et al: A simple test for the diagnosis of absorptive resorptive and reanl hypercalciurias. N Engl J Med 1975; 292; 497-501.
  3. Coe FL, Cantenbury JM, Firpo JJ et al: Evidence for secondary hyperparathyroidism in idiopathic hypercalciuria. J Clin Invest 1973; 52; 134-138.
  4. Brodus AE: Nephrogenous cyclic AMP as a parathyroid function test. Nephron 1979; 736; 136-141.
  5. Muldowney FP: Diagnostic approach to hypercalciuria. Kidney Int 1979; 16; 637-648.
  6. Garcia-Nieto V, Navarro JF: Bone mineral density in girls and their mothers with idiopathic hypercalciuria. Nephron Clin Pract 2003; 94; 89-93.
  7. Caudarella R, Vescini F: Osteoporosis and urolithiasis. Urol Int 2004; 72 Suppl 1; 17-19.
  8. Aladjem M, Barr J, Lahat E et al: Renal and absorptive hypercalciuria evidence for renal tubular calcium leak: A metabolic disturbance with varying and interchanging modes of expression. Pediatrics 1996; 97; 216-219.
  9. Aladjem M, Modan M et al: Idiopathic hypercalciuria: A familial generalized renal hyperexcretory state. Kidney Internat 1983; 24; 549-554.
  10. Kimira M, Kudo Y, Takachi R et al: Association between dietary intake and urinary excretion of sodium, potasium, phosphorus, magnesium and calcium. Nippon Eiseigaku Zashi 2004; 59; 23-26.
  11. Hsu SC, Levine MA: Primary hyperparathyroidism in children and adolescents: the Jahns Hopkins Children?s Center experience 1984-2001. J Bone Miner Res 2002; 17; 44-46.
  12. Kollars J, Zarroug AE, van Heerden J et al: Primary hyperparathyroidism in pediatric patients. Pediatrics 2005; 115; 974-980.
  13. Williams HE, Smith LH: Disorders of oxalate metabolism. Am J Med 1968; 45; 715-735.
  14. Chetyrkin SV, Kim D, Belmont JM et al: Pyridoxamine lowers kidney crystals in experimental hyperoxaluria: a potential therapy for prymary hyperoxaluria. Kidney Int 2005; 67; 53-60.
  15. Hoppe D, Langman CB: United states survey on diagnosis treatment and autcome of primary hyperoxaluria. Pediatr Nephrol 2003; 18; 986-991.
  16. Gutman AB, Yu T: Uric acid nepholithiasis. Am J Med 1968; 45; 757-779.
  17. Henneman PH, Wallach S, Dempsey EF et al: The matabolic effect responsible for uric acid stone formation. J Clin Invest 1962; 41; 537-542.
  18. Moe OW, Abate N, Sakhaee K: Pathophysiology of uric acid nephrolithiasis. Endocrinol Metab Clin North Am 2002; 31; 895-914.
  19. Abate N, Chandalia M, Cabo-Chan AV Jr et al: The metabolic syndrome and uric acid nephrolithiasis: novel features of renal manifestation of insulin resistance. Kidney Int 2004; 65; 386-392.
  20. Rieselbach RE, Sorensen LB, Shelp JD et al: Diminished renal urate secretion per nephron as a basis primary gout. Ann Intern Med 1970; 73; 359-366.
  21. Kirk JE, Praetorius E: Hypouricemia with evidence for tubular elimination of uric acid. J Lab Clin Med 1950; 35; 865-869.
  22. Seegmiiler JE: Xanthine stone formation. Am J Med 1968; 45; 780-789.
  23. Dent CE, Senior B, Walsh JM et al: The pathogenesis of cystynuria. Studies of the metabolism of sulphur containing aminoacids. J Clin Invest 1954; 33; 1216-1221.
  24. Crawhall JC, Purkiss P: The excretion of aminoacids by cystynuric patients and their relatives. Ann Hum Genet 1968; 45; 736-740.
  25. Thier O, Segal S: Cystynuria w: The metabolic basis of inherited disease. Stanbury J. Wangaarden J. (red.), Grow Hill Com 1978; 1505-1516.
  26. Rose DB: Cystine stones. UpToDate 2002; 10; 1.
  27. Rose DB: Cystine stones. UpToDate 2005; 13; 2.

adres autorów

Bożena Eberdt-Gołąbek
Klinika Pediatrii
ul. Kasprzaka 17a
01-211 Warszawa
tel. /fax (022) 32 77 043
pediatria@imid.med.pl