autorzy
-
Bolesław Kuzaka, Maciej Czaplicki, Roman Pykało, Janusz Gołębiewski, Przemysław Stafiej
- Z Katedry i Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii AM w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. T. Krzeski Z Zakładu Patomorfologii Instytutu Biostruktury AM w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. S. Kruś
Z Zakładu Rentgenodiagnostyki Instytutu Radiologii AM w Warszawie Kierownik Zakładu: doc. dr hab. med. B. Benendo-Kapuścińska
streszczenie
- Przedstawiono 5 chorych leczonych w ciągu ostatnich 6 lat na obustronne nowotwory jąder. Chorzy ci stanowili 5,2% pacjentów leczonych w tym okresie z powodu nowotworu jądra. Omówiono diagnostykę i sposób ich leczenia. Zwrócono uwagę na konieczność wieloletniej obserwacji chorych, u których usunięto jądro z powodu nowotworu, ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia nowotworu w pozostałym jądrze.
Nowotwory jąder według danych Instytutu Onkologii zajmują w Polsce 20 miejsce wśród złośliwych nowotworów występujących u mężczyzn (11). W Klinice Urologii AM w Warszawie obserwuje się wzrost hospitalizacji chorych na nowotwory jąder z 1,13% w roku 1980 do 1,71% w roku 1986. Schorzenie dotyczy głównie młodych mężczyzn między 20, a 30 rokiem życia, stając się z tego powodu problemem szerokiego zainteresowania urologów i onkologów. U większości chorych zajęte jest jedno jądro. Obserwuje się chorych z obustronnym, jednoczasowym nowotworem oraz występowanie nowotworu w drugim jądrze po upływie kilku miesięcy, a nawet kilku lat po orchidektomii. Obustronne występowanie nowotworów jąder według danych z piśmiennictwa waha się od 1,0% do 5,0% wszystkich nowotworów jądra (5, 13, 15, 16).
Spostrzeganą przez różnych autorów częstość występowania obustronnych nowotworów jąder przedstawiono w tabeli I (4).
Przedstawiamy 5 chorych leczonych z powodu obustronnych nowotworów jądra w Klinice Urologii AM w Warszawie.
Chory I. S., lat 71, (Nr hist. chor. 928/80), przyjęty do Kliniki 21. 07. 1980 r. zauważył przed kilkoma tygodniami stopniowe powiększanie się obu jąder oraz ich stwardnienie. Badaniem przedmiotowym stwierdzono twarde jądro lewe, sprawiające wrażenie zmienionego nowotworowo, prawe powiększone ze stwardnieniami, również nasuwające podejrzenie nowotworu. Urografia i zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej nie wykazywały odchyleń od stanu prawidłowego. Badanie morfologiczne krwi, analiza moczu, scyntygrafia wątroby i kośćca, badanie radiologiczne nosogardzieli i żołądka oraz biopsje szpiku nie wykazywały choroby układowej. Nie . stwierdzono powiększenia się węzłów chłonnych. Ultrasonografii nie wykonywano ze względu na brak możliwości wykonania takiego badania w tamtym okresie. Chorego operowano 29. 07. 1980 r. Usunięto oba jądra oraz węzły chłonne z okolicy naczyń biodrowych zewnętrznych. Badanie mikroskopowe (Nr 142-665-668) wykazało w obu jądrach utkanie chłoniaka centrocytarno-centroblastycznego określanego dawniej jako reticulosarcoma.
W węzłach chłonnych obu stron nie znaleziono przerzutów, a ich utkanie było typowe dla odczynowego stanu zapalnego.
Chorego zakwalifikowano do leczenia leukeranem (chlorambucil). Podano 7 serii leku, raz w miesiącu przez 5 kolejnych dni po 8 mg na dobę. Badania kontrolne, wykonane we wrześniu 1987 r., wykazały dobry stan chorego, a zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej oraz Ultrasonografia jamy brzusznej nie wykazały zmian.
Chory C. B., lat 82, (nr hist. chor. 933/84), przyjęty do Kliniki 22. 08. 1984 r. z powodu obustronnego powiększenia się jąder, które zauważył przed 6 miesiącami. Badanie radiologiczne klatki piersiowej i urografia nie wykazywały odchyleń od normy. Tomografia komputerowa uwidoczniła powiększenie pozaotrzewnowych węzłów chłonnych do średnicy 20 mm. Poza tym obraz narządów jamy brzusznej był prawidłowy. Badanie ultrasonograficzne jąder wykazało: jądro prawe ? hypoecho-geniczna masa o niejednolitej echostrukturze przy dolnym biegunie jądra, jądro otoczone niewielkim wodniakiem jądro lewe ? wieloogniskowy rozrost o charakterze hypoechogenicznym w obrębie jądra. Chorego operowano 28. 08. 1984 r. Usunięto oba jądra wraz z węzłami chłonnymi z okolicy naczyń biodrowych zewnętrznych. Badanie mikroskopowe (Nr 11503-11505/P) wykazało w obu jądrach nasieniaka. W węzłach chłonnych nie stwierdzono komórek nowotworowych. Chorego skierowano na dalsze leczenie do Instytutu Onkologii, gdzie zdyskwalifikowano go od dalszego leczenia. Ostatnie badanie w maju 1986 r. wykazało dobry stan chorego.
Chory G. L., lat 35, (Nr hist. chor. 341/86), przyjęty do Kliniki 11. 03. 86 podawał w wywiadzie powiększenie się jądra lewego od około 1 roku, zauważył też guzek w jądrze prawym. Badaniem przedmiotowym stwierdzono powiększone, o nierównej, twardej powierzchni lewe jądro oraz guz jądra prawego.
Tomografia komputerowa oraz Ultrasonografia przestrzeni zaotrzewnowej nie wykazały powiększenia węzłów chłonnych, a zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej wykazało prawidłowy obraz serca i płuc. Urografia była prawidłowa.
Ultrasonografia jąder wykazała: jądro prawe (ryc. 1) ? wieloogniskowy rozrost o charakterze hypoechogenicznym zajmujący całe jądro, widoczne są tylko fragmenty hyperechogenicznej tkanki jądra, w obrębie guza widoczne jest zwapnienie; jądro lewe (ryc. 2) ? guz hyperechogeniczny o średnicy 10 cm ze zbiornikami płynu. W badaniu ultrasonograficznym nie stwierdza się utkania prawidłowej tkanki jądra.
18. 03. 1986 r. wykonano obustronną orchidektomię wraz z usunięciem węzłów chłonnych z okolicy rozwidleń naczyń biodrowych zewnętrznych. Badanie mikroskopowe (Nr 4187 ? 8/86P i 5567 ? 8/86P) usuniętych jąder wykazało nasieniaka. W węzłach chłonnych nie stwierdzono przerzutów. Po operacji chorego leczono napromienianiem w Instytucie Onkologii.
Chory C. D., lat 30, (Nr hist. chor. 959/86), przyjęty do Kliniki 8. 12. 1986 r. z powodu guza lewego jądra. Przed 5 laty usunięto mu prawe jądro z powodu raka zarodkowego. Ze względu na stwierdzone wtedy przerzuty nowotworowe w wątrobie, płucach i węzłach chłonnych pozaotrzewnowych otrzymał chemioterapię według schematu PVB. Po zakończeniu leczenia stwierdzono cofnięcie się przerzutów.
Ultrasonografia jądra lewego wykazała obecność zmiany litej o wymiarach 4X2X2,5 cm, ze zbiornikami płynu. Prawidłowa tkanka jądra widoczna była jedynie na obwodzie dolnego bieguna gonady. Echostruktura wątroby i nerek prawidłowa. W obrazie ultrasonograficznym nie stwierdzono powiększonych węzłów chłonnych pozaotrzewnowych. Urografia prawidłowa. W badaniach dodatkowych nie stwierdzono odchyleń od normy.
Jądro lewe usunięto 11. 12. 1986 r. wraz z węzłami chłonnymi z okolicy naczyń biodrowych zewnętrznych lewych. Na przekroju 2/3 jądra zajęte było przez szaro-żółtawą masę ze zbiornikami płynu i pojedynczymi ogniskami krwotocznymi. Guz nie naciekał osłonki białawej. Badanie mikroskopowe (Nr 165 ? 85/86 P) wykazało raka zarodkowego i potworniako-raka. Ze względu na pierwszy okres zaawansowania nowotworu chory pozostaje jedynie w obserwacji Instytutu Onkologii.
Chory O. P., lat 41, (Nr hist. chor. 885/87), przyjęty do Kliniki 23. 06. 1987 r. z powodu powiększenia i stwardnienia lewego jądra, które, zauważył przed 6 tygodniami. W 1977 roku wykonano w klinice orchiektomię (Nr hist. chor. 958/77) z powodu nasieniaka (badanie mikroskopowe nr 218429/77 W), a następnie był leczony napromienianiem w Instytucie Onkologii.
Badanie ultrasonograficzne jądra lewego
Urografia wykazała złóg cieniujący w górnobocznym kielichu nerki lewej. Obustronne układy kielichowo-miedniczkowe prawidłowe, poza zniekształceniem kielicha, w którym znajduje się kamień. Obraz rentgenowski klatki piersiowej prawidłowy. Usunięto 25. 06. 1987 r. lewe jądro z węzłami chłonnymi z okolicy naczyń biodrowych lewych. Preparat anatomopatologiczny (Nr 9139/87 P) ? jądro w całości nieznacznie powiększone, na przekroju stwierdza się guz barwy sadłowatej o wymiarach 5X4 cm, obejmujący praktycznie całe jądro. Prawidłowa tkanka jądra jedynie w okolicy dolnego bieguna. Badanie mikroskopowe usuniętego jądra wykazało nasieniaka, w węzłach chłonnych nie stwierdzono zmian nowotworowych.
Chorego skierowano na dalsze leczenie do Instytutu Onkologii, na które chory nie wyraził zgody.
OMÓWIENIE
Obustronne wystąpienie nowotworów złośliwych jądra zdarza się rzadko. Podstawą rozpoznania nowotworu jest badanie fizykalne, wykazujące niebolesne powiększenie jądra lub jąder, które mogą być powiększone jednolicie, mieć gładką powierzchnię, być twarde i ciężkie, guzowato nierówne, lub deskowato twarde.
Wprowadzone w ostatnich latach badanie ultrasonograficzne umożliwia niemal w 100% rozpoznać nowotwór jądra (4, 10, 17). Charakterystycznym obrazem ultrasonograficznym nowotworu jądra jest masa hi-per- lub hipoechogeniczna o jednolitej lub niejednolitej strukturze, czasami ze zbiornikami płynu lub zwapnieniami, naciekająca lub przemieszczająca prawidłową tkankę jąder. U części badanych współistnieje wodniak jądra. Stosowana powszechnie urografia, dająca pośrednie objawy zajęcia pozaotrzewnowych węzłów chłonnych, utraciła swoje pierwotne znaczenie w dobie ultrasonografii i tomografii komputerowej (20).
Postępowanie lecznicze w obustronnym guzie jądra jest takie samo, jak w jednostronnym i polega na usunięciu jąder z jednoczasowym usunięciem węzłów chłonnych z okolicy naczyń biodrowych zewnętrznych. Następnie, w zależności od utkania nowotworu i stopnia zaawansowania, stosuje się radioterapię, chemioterapię, lub usunięcie pozaotrzewnowych węzłów chłonnych.
Nowotworami występującymi najczęściej obustronnie, są nasieniaki (chory nr 2, 3 i 5), a następnie raki zarodkowe (chory nr 4). Poprawa wyników leczenia i związane z tym wydłużenie czasu przeżycia chorych po leczeniu nowotworu jednego jądra, pozwoliły na dokonanie obserwacji występowania nowotworu w drugim jądrze w tej grupie chorych. Jak wykazały obserwacje (4), odstęp czasu do rozpoznania nowotworu w drugim jądrze, po usunięciu pierwszego, może wynosić od 4 miesięcy do kilku lat, podobnie jak u naszych chorych nr 4 i 5 (2, 15). Pojedyncze doniesienia mówią o możliwości występowania nowotworu w drugim jądrze po upływie 32 lat (16). Martineau (12), prowadząc badania chromosomów w guzach nienasieniakowatych, jąder wykazała różnorodne typy chromosomów sugerując tym samym, że nowotwory obustronne mogą rozwijać się niezależnie od siebie (3), mogą być pierwotne lub przerzutowe (8, 9). Stwierdzono, że obustronne nowotwory jąder częściej występują w jądrach niezastąpionych oraz sprowadzonych do moszny operacyjnie (6).
Należy pamiętać, że każde niebolesne powiększenie jądra wymaga wnikliwej diagnostyki, mającej na celu nie przeoczenie nowotworu. Szczególną uwagę należy zwrócić na grupę chorych, którzy mieli usunięte jądro z powodu nowotworu, gdyż właśnie oni narażeni są na większe ryzyko wystąpienia nowotworu w drugim jądrze, które według Adamkiewicza (1) jest 800 razy większe, a według Dieckmanna (4) ? 1000 razy większe, niż u mężczyzn nieobciążonych nowotworem jądra.
piśmiennictwo
- 1. Adamkiewicz K., Szkarłat K.: Obustronne zarodkowe nowotwory jądra. Urol. Pol., 1987, 40, 2, 133. ? 2. Abeshouse B.S., Tiongson A., Goldfarb M.: Bilateral tumors of the testicles: review of the literature and report of case of bilateral simultaneous lymphosacroma. J. Urol., 1955, 74, 522. ? 3. Brady E.A., Jarret W Backwinkel K.D.: Bilateral testicular tumors; spindle call carcinoma and seminoma: case report. J. Urol., 1963, 90, 215. ? 4. Dieckmann K. P., Boeckmann W., Brosig W.,' Jonas D., Bauer H.W.: Bilaterale testikulare Keimzelltumoren. Bericht uber 9 Falle und Literaturiibergesicht. Akt. Urol., 1986, 17, 25. ? 5. Duda W., Teneta L.: Obustronny nowotwór jądra. Urol. Pol., 1982, 35, 1, 109. ? 6. Flynn P.T., Severence A.O.: Bilateral interstitial tumors of testis. Cancer, 1951, 4, 817. - 7. Gilbert J.B., Hamilton J.B.: Stadies in malignant testis tumors III incidence and nature of tumors in ectopic testes. Surgery Gynec. Obstet., 1941, 71, 731. ? 8. Howard D.E., Hicks W.K., Scheldrup F.W.: Carcinoma of the prostate with simultaneous bilateral testicular metastases: case report with special study of routes of metastases. J. Urol., 1957, 78, 58. ? 9. Ichikawa T., Kummamoto Y., Asano M.: A cases of prostatic carcinoma with metastases to the skin and both testes. J. Urol., 1962, 87, 941. ? 10. Janiak Z., Jędrzejczak S., Jeromin L., Pertyński T.: Zastosowanie ultrasonografii w rozpoznawaniu nowotworów jądra. Urol. Pol., 1986, 39, 3, 206.
- 11. Krajowy Rejestr Nowotworów, Centrum Onkologii, Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie 1983. Instytut Onkologii, Warszawa, 1985. ? 12. Martineau M.: Chromosomes in human testicular tumors. Pathology, 1969, 99, 271. ? 13. Morris S.A., Daracott E.: Problems in management of primary bilateral germ cell testicular tumors: report of three cases and review of the literature. J. Urol., 1976, 115. ? 14. Musierowicz A., Czerniawski J., Nowiński A., Chilimoniuk M., Matejczuk A.: Przypadek obustronnego złośliwego nowotworu jądra o różnej budowie histologicznej. Urol. Pol., 1978, 31, 241. ? 15. Pypno W., Ejchman W.: Obustronny jednoczesny nowotwór jądra o różnej budowie histologicznej przebiegający z ginekomastią. Urol. Pol., 1986, 39, 3, 235. ? 16. Scheiber K., Ackermann D., Studer U.E.: Bilateral testicular germ cell tumors: a report of 20 cases. J. Urol., 1987, 138, 73. ? 17. Stafiej P., Gołębiewski J., Czaplicki M., Chmielewski W., Przybylska E., Benendo-Kapuścińska B.: Wartość ultrasonografii w rozpoznawaniu nowotworów jąder. Pamiętniki XXXI Naukowego Zjazdu Polskiego Towarzystwa Radiologicznego, Kraków, Czerwiec 1986. ? 18. Valega L., Magrassi F.: Si d'un caso di seminoma bila-terale del testicolo in cirptorchide. Contributo climice. Osped. Ital. Chir., 1966, 15, 135. ? 19. Winiecki L., Cylwik B., Malczyk E.: Obustronny nasieniak jądra. Urol. Pol., 1983, 36, 3, 259. ? 20. Zieliński J.: Onkologia urologiczna, PZWL, 1986.
|