PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

OBUSTRONNE NOWOTWORY JĄDER
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1988/41/3.

autorzy

Bolesław Kuzaka, Maciej Czaplicki, Roman Pykało, Janusz Gołębiewski, Przemysław Stafiej
Z Katedry i Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii AM w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. T. Krzeski Z Zakładu Patomorfologii Instytutu Biostruktury AM w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. S. Kruś
Z Zakładu Rentgenodiagnostyki Instytutu Radiologii AM w Warszawie Kierownik Zakładu: doc. dr hab. med. B. Benendo-Kapuścińska

streszczenie

Przedstawiono 5 chorych leczonych w ciągu ostatnich 6 lat na obu­stronne nowotwory jąder. Chorzy ci stanowili 5,2% pacjentów leczonych w tym okresie z powodu nowotworu jądra. Omówiono diagnostykę i spo­sób ich leczenia. Zwrócono uwagę na konieczność wieloletniej obserwacji chorych, u których usunięto jądro z powodu nowotworu, ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia nowotworu w pozostałym jądrze.

Nowotwory jąder według danych Instytutu Onkologii zajmują w Pol­sce 20 miejsce wśród złośliwych nowotworów występujących u mężczyzn (11). W Klinice Urologii AM w Warszawie obserwuje się wzrost hospi­talizacji chorych na nowotwory jąder z 1,13% w roku 1980 do 1,71% w roku 1986. Schorzenie dotyczy głównie młodych mężczyzn między 20, a 30 rokiem życia, stając się z tego powodu problemem szerokiego zainte­resowania urologów i onkologów. U większości chorych zajęte jest jedno jądro. Obserwuje się chorych z obustronnym, jednoczasowym nowotwo­rem oraz występowanie nowotworu w drugim jądrze po upływie kilku miesięcy, a nawet kilku lat po orchidektomii. Obustronne występowanie nowotworów jąder według danych z piśmiennictwa waha się od 1,0% do 5,0% wszystkich nowotworów jądra (5, 13, 15, 16).

Spostrzeganą przez różnych autorów częstość występowania obustron­nych nowotworów jąder przedstawiono w tabeli I (4).

Przedstawiamy 5 chorych leczonych z powodu obustronnych nowotworów jądra w Klinice Urologii AM w Warszawie.

Chory I. S., lat 71, (Nr hist. chor. 928/80), przyjęty do Kliniki 21. 07. 1980 r. zauważył przed kilkoma tygodniami stopniowe powiększanie się obu jąder oraz ich stwardnienie. Badaniem przedmiotowym stwierdzono twarde jądro lewe, sprawia­jące wrażenie zmienionego nowotworowo, prawe powiększone ze stwardnieniami, również nasuwające podejrzenie nowotworu. Urografia i zdjęcie rentgenowskie klat­ki piersiowej nie wykazywały odchyleń od stanu prawidłowego. Badanie morfolo­giczne krwi, analiza moczu, scyntygrafia wątroby i kośćca, badanie radiologiczne nosogardzieli i żołądka oraz biopsje szpiku nie wykazywały choroby układowej. Nie . stwierdzono powiększenia się węzłów chłonnych. Ultrasonografii nie wykonywano ze względu na brak możliwości wykonania takiego badania w tamtym okresie. Cho­rego operowano 29. 07. 1980 r. Usunięto oba jądra oraz węzły chłonne z okolicy naczyń biodrowych zewnętrznych. Badanie mikroskopowe (Nr 142-665-668) wykazało w obu jądrach utkanie chłoniaka centrocytarno-centroblastycznego określanego daw­niej jako reticulosarcoma.

W węzłach chłonnych obu stron nie znaleziono przerzutów, a ich utkanie było typowe dla odczynowego stanu zapalnego.

Chorego zakwalifikowano do leczenia leukeranem (chlorambucil). Podano 7 serii leku, raz w miesiącu przez 5 kolejnych dni po 8 mg na dobę. Badania kontrolne, wykonane we wrześniu 1987 r., wykazały dobry stan chorego, a zdjęcie rentgenow­skie klatki piersiowej oraz Ultrasonografia jamy brzusznej nie wykazały zmian.

Chory C. B., lat 82, (nr hist. chor. 933/84), przyjęty do Kliniki 22. 08. 1984 r. z powodu obustronnego powiększenia się jąder, które zauważył przed 6 miesiącami. Badanie radiologiczne klatki piersiowej i urografia nie wykazywały odchyleń od normy. Tomografia komputerowa uwidoczniła powiększenie pozaotrzewnowych węz­łów chłonnych do średnicy 20 mm. Poza tym obraz narządów jamy brzusznej był prawidłowy. Badanie ultrasonograficzne jąder wykazało: jądro prawe ? hypoecho-geniczna masa o niejednolitej echostrukturze przy dolnym biegunie jądra, jądro otoczone niewielkim wodniakiem jądro lewe ? wieloogniskowy rozrost o charakte­rze hypoechogenicznym w obrębie jądra. Chorego operowano 28. 08. 1984 r. Usu­nięto oba jądra wraz z węzłami chłonnymi z okolicy naczyń biodrowych zewnętrz­nych. Badanie mikroskopowe (Nr 11503-11505/P) wykazało w obu jądrach nasienia­ka. W węzłach chłonnych nie stwierdzono komórek nowotworowych. Chorego skie­rowano na dalsze leczenie do Instytutu Onkologii, gdzie zdyskwalifikowano go od dalszego leczenia. Ostatnie badanie w maju 1986 r. wykazało dobry stan chorego.

Chory G. L., lat 35, (Nr hist. chor. 341/86), przyjęty do Kliniki 11. 03. 86 poda­wał w wywiadzie powiększenie się jądra lewego od około 1 roku, zauważył też guzek w jądrze prawym. Badaniem przedmiotowym stwierdzono powiększone, o nie­równej, twardej powierzchni lewe jądro oraz guz jądra prawego.

Tomografia komputerowa oraz Ultrasonografia przestrzeni zaotrzewnowej nie wykazały powiększenia węzłów chłonnych, a zdjęcie rentgenowskie klatki piersio­wej wykazało prawidłowy obraz serca i płuc. Urografia była prawidłowa.

Ultrasonografia jąder wykazała: jądro prawe (ryc. 1) ? wieloogniskowy roz­rost o charakterze hypoechogenicznym zajmujący całe jądro, widoczne są tylko fragmenty hyperechogenicznej tkanki jądra, w obrębie guza widoczne jest zwapnie­nie; jądro lewe (ryc. 2) ? guz hyperechogeniczny o średnicy 10 cm ze zbiornikami płynu. W badaniu ultrasonograficznym nie stwierdza się utkania prawidłowej tkan­ki jądra. 18. 03. 1986 r. wykonano obustronną orchidektomię wraz z usunięciem węzłów chłonnych z okolicy rozwidleń naczyń biodrowych zewnętrznych. Badanie mikro­skopowe (Nr 4187 ? 8/86P i 5567 ? 8/86P) usuniętych jąder wykazało nasieniaka. W węzłach chłonnych nie stwierdzono przerzutów. Po operacji chorego leczono na­promienianiem w Instytucie Onkologii.

Chory C. D., lat 30, (Nr hist. chor. 959/86), przyjęty do Kliniki 8. 12. 1986 r. z powodu guza lewego jądra. Przed 5 laty usunięto mu prawe jądro z powodu raka zarodkowego. Ze względu na stwierdzone wtedy przerzuty nowotworowe w wątrobie, płucach i węzłach chłonnych pozaotrzewnowych otrzymał chemioterapię według schematu PVB. Po zakończeniu leczenia stwierdzono cofnięcie się przerzu­tów.

Ultrasonografia jądra lewego wykazała obecność zmiany litej o wymiarach 4X2X2,5 cm, ze zbiornikami płynu. Prawidłowa tkanka jądra widoczna była jedynie na obwodzie dolnego bieguna gonady. Echostruktura wątroby i nerek prawidłowa. W obrazie ultrasonograficznym nie stwierdzono powiększonych węzłów chłonnych pozaotrzewnowych. Urografia prawidłowa. W badaniach dodatkowych nie stwier­dzono odchyleń od normy.

Jądro lewe usunięto 11. 12. 1986 r. wraz z węzłami chłonnymi z okolicy naczyń biodrowych zewnętrznych lewych. Na przekroju 2/3 jądra zajęte było przez szaro-żółtawą masę ze zbiornikami płynu i pojedynczymi ogniskami krwotocznymi. Guz nie naciekał osłonki białawej. Badanie mikroskopowe (Nr 165 ? 85/86 P) wykazało raka zarodkowego i potworniako-raka. Ze względu na pierwszy okres zaawansowa­nia nowotworu chory pozostaje jedynie w obserwacji Instytutu Onkologii.

Chory O. P., lat 41, (Nr hist. chor. 885/87), przyjęty do Kliniki 23. 06. 1987 r. z powodu powiększenia i stwardnienia lewego jądra, które, zauważył przed 6 ty­godniami. W 1977 roku wykonano w klinice orchiektomię (Nr hist. chor. 958/77) z powodu nasieniaka (badanie mikroskopowe nr 218429/77 W), a następnie był le­czony napromienianiem w Instytucie Onkologii.

Badanie ultrasonograficzne jądra lewego

Urografia wykazała złóg cieniujący w górnobocznym kielichu nerki lewej. Obu­stronne układy kielichowo-miedniczkowe prawidłowe, poza zniekształceniem kieli­cha, w którym znajduje się kamień. Obraz rentgenowski klatki piersiowej prawid­łowy. Usunięto 25. 06. 1987 r. lewe jądro z węzłami chłonnymi z okolicy naczyń biodrowych lewych. Preparat anatomopatologiczny (Nr 9139/87 P) ? jądro w ca­łości nieznacznie powiększone, na przekroju stwierdza się guz barwy sadłowatej o wymiarach 5X4 cm, obejmujący praktycznie całe jądro. Prawidłowa tkanka jądra jedynie w okolicy dolnego bieguna. Badanie mikroskopowe usuniętego jądra wyka­zało nasieniaka, w węzłach chłonnych nie stwierdzono zmian nowotworowych.

Chorego skierowano na dalsze leczenie do Instytutu Onkologii, na które chory nie wyraził zgody.

OMÓWIENIE

Obustronne wystąpienie nowotworów złośliwych jądra zdarza się rzad­ko. Podstawą rozpoznania nowotworu jest badanie fizykalne, wykazują­ce niebolesne powiększenie jądra lub jąder, które mogą być powiększone jednolicie, mieć gładką powierzchnię, być twarde i ciężkie, guzowato nie­równe, lub deskowato twarde.

Wprowadzone w ostatnich latach badanie ultrasonograficzne umoż­liwia niemal w 100% rozpoznać nowotwór jądra (4, 10, 17). Charaktery­stycznym obrazem ultrasonograficznym nowotworu jądra jest masa hi-per- lub hipoechogeniczna o jednolitej lub niejednolitej strukturze, cza­sami ze zbiornikami płynu lub zwapnieniami, naciekająca lub przemiesz­czająca prawidłową tkankę jąder. U części badanych współistnieje wod­niak jądra. Stosowana powszechnie urografia, dająca pośrednie objawy zajęcia pozaotrzewnowych węzłów chłonnych, utraciła swoje pierwotne znaczenie w dobie ultrasonografii i tomografii komputerowej (20).

Postępowanie lecznicze w obustronnym guzie jądra jest takie samo, jak w jednostronnym i polega na usunięciu jąder z jednoczasowym usu­nięciem węzłów chłonnych z okolicy naczyń biodrowych zewnętrznych. Następnie, w zależności od utkania nowotworu i stopnia zaawansowania, stosuje się radioterapię, chemioterapię, lub usunięcie pozaotrzewnowych węzłów chłonnych.

Nowotworami występującymi najczęściej obustronnie, są nasieniaki (chory nr 2, 3 i 5), a następnie raki zarodkowe (chory nr 4). Poprawa wyników leczenia i związane z tym wydłużenie czasu przeżycia chorych po leczeniu nowotworu jednego jądra, pozwoliły na dokonanie obserwa­cji występowania nowotworu w drugim jądrze w tej grupie chorych. Jak wykazały obserwacje (4), odstęp czasu do rozpoznania nowotworu w dru­gim jądrze, po usunięciu pierwszego, może wynosić od 4 miesięcy do kilku lat, podobnie jak u naszych chorych nr 4 i 5 (2, 15). Pojedyncze doniesienia mówią o możliwości występowania nowotworu w drugim ją­drze po upływie 32 lat (16). Martineau (12), prowadząc badania chromo­somów w guzach nienasieniakowatych, jąder wykazała różnorodne typy chromosomów sugerując tym samym, że nowotwory obustronne mogą rozwijać się niezależnie od siebie (3), mogą być pierwotne lub przerzu­towe (8, 9). Stwierdzono, że obustronne nowotwory jąder częściej wystę­pują w jądrach niezastąpionych oraz sprowadzonych do moszny opera­cyjnie (6).

Należy pamiętać, że każde niebolesne powiększenie jądra wymaga wnikliwej diagnostyki, mającej na celu nie przeoczenie nowotworu. Szcze­gólną uwagę należy zwrócić na grupę chorych, którzy mieli usunięte jądro z powodu nowotworu, gdyż właśnie oni narażeni są na większe ryzyko wystąpienia nowotworu w drugim jądrze, które według Adamkiewicza (1) jest 800 razy większe, a według Dieckmanna (4) ? 1000 razy większe, niż u mężczyzn nieobciążonych nowotworem jądra.

piśmiennictwo

  1. 1. Adamkiewicz K., Szkarłat K.: Obustronne zarodkowe nowotwory jądra. Urol. Pol., 1987, 40, 2, 133. ? 2. Abeshouse B.S., Tiongson A., Goldfarb M.: Bilateral tumors of the testicles: review of the literature and report of case of bilateral simultaneous lymphosacroma. J. Urol., 1955, 74, 522. ? 3. Brady E.A., Jarret W Backwinkel K.D.: Bilateral testicular tumors; spindle call carcinoma and seminoma: case report. J. Urol., 1963, 90, 215. ? 4. Dieckmann K. P., Boeckmann W., Brosig W.,' Jonas D., Bauer H.W.: Bilaterale testikulare Keimzelltumoren. Bericht uber 9 Falle und Literaturiibergesicht. Akt. Urol., 1986, 17, 25. ? 5. Duda W., Teneta L.: Obu­stronny nowotwór jądra. Urol. Pol., 1982, 35, 1, 109. ? 6. Flynn P.T., Severence A.O.: Bilateral interstitial tumors of testis. Cancer, 1951, 4, 817. - 7. Gilbert J.B., Hamilton J.B.: Stadies in malignant testis tumors III incidence and nature of tu­mors in ectopic testes. Surgery Gynec. Obstet., 1941, 71, 731. ? 8. Howard D.E., Hicks W.K., Scheldrup F.W.: Carcinoma of the prostate with simultaneous bilateral testicular metastases: case report with special study of routes of metastases. J. Urol., 1957, 78, 58. ? 9. Ichikawa T., Kummamoto Y., Asano M.: A cases of pros­tatic carcinoma with metastases to the skin and both testes. J. Urol., 1962, 87, 941. ? 10. Janiak Z., Jędrzejczak S., Jeromin L., Pertyński T.: Zastosowanie ultrasono­grafii w rozpoznawaniu nowotworów jądra. Urol. Pol., 1986, 39, 3, 206.
  2. 11. Krajowy Rejestr Nowotworów, Centrum Onkologii, Instytut im. Marii Skło­dowskiej-Curie 1983. Instytut Onkologii, Warszawa, 1985. ? 12. Martineau M.: Chromosomes in human testicular tumors. Pathology, 1969, 99, 271. ? 13. Morris S.A., Daracott E.: Problems in management of primary bilateral germ cell testi­cular tumors: report of three cases and review of the literature. J. Urol., 1976, 115. ? 14. Musierowicz A., Czerniawski J., Nowiński A., Chilimoniuk M., Matej­czuk A.: Przypadek obustronnego złośliwego nowotworu jądra o różnej budowie histologicznej. Urol. Pol., 1978, 31, 241. ? 15. Pypno W., Ejchman W.: Obustronny jednoczesny nowotwór jądra o różnej budowie histologicznej przebiegający z gineko­mastią. Urol. Pol., 1986, 39, 3, 235. ? 16. Scheiber K., Ackermann D., Studer U.E.: Bilateral testicular germ cell tumors: a report of 20 cases. J. Urol., 1987, 138, 73. ? 17. Stafiej P., Gołębiewski J., Czaplicki M., Chmielewski W., Przybylska E., Benen­do-Kapuścińska B.: Wartość ultrasonografii w rozpoznawaniu nowotworów jąder. Pamiętniki XXXI Naukowego Zjazdu Polskiego Towarzystwa Radiologicznego, Kra­ków, Czerwiec 1986. ? 18. Valega L., Magrassi F.: Si d'un caso di seminoma bila-terale del testicolo in cirptorchide. Contributo climice. Osped. Ital. Chir., 1966, 15, 135. ? 19. Winiecki L., Cylwik B., Malczyk E.: Obustronny nasieniak jądra. Urol. Pol., 1983, 36, 3, 259. ? 20. Zieliński J.: Onkologia urologiczna, PZWL, 1986.