Rozpoznanie wczesnego nowotworu nerki z towarzyszącą kamicą nerkową nawrotową i wadą rozwojową jest szczególnie trudne (2). Dyskret-ne objawy nowotworu interpretowane są zwykle jako następstwa przebytego zabiegu operacyjnego lub też zależne od samej kamicy. Współistnienie kamicy nerkowej z rakiem nerki jest niezmiernie rzadkie (1, 4, 11). Gruczolaki nerki rozpoznaje się również bardzo rzadko, a małe guzy najczęściej tylko w czasie zabiegu operacyjnego. Makroskopowo wyróżnia się 2 typy podziałów: mnogie, małe od 2 do 1 cm i pojedyncze duże, dające objawy uciskowe i osiągające nieraz znaczne rozmiary. Małe guzy traktowane są jako nowotwory łagodne. Leczenie polega na częściowej resekcji miąższu nerki wraz z guzem w granicach zdrowych. Leczenie dużych gruczolaków wymaga usunięcia nerki. Niezmiernie rzadko spotyka się gruczolaki w ścianie pojedynczych lub mnogich torbieli (8, 10).
Gruczolaki — zdaniem niektórych autorów — mogą ulec zezłośliwieniu (5, 6, 7) natomiast wg innych stanowią formę przejściową pomiędzy guzami łagodnymi i złośliwymi (3). Gruczolaki nerki często występują obustronnie (3, 7).
Opis przypadku: chory P. W. nr 1919 r. przyjęty do Kliniki Uologicznej po raz pierwszy w dniu 22.04.1969 r. z powodu kamicy nerki prawej. Urograficznie stwierdzono złóg w miedniczce nerki prawej oraz nie całkowicie dokonane zwroty obu nerek. Chorego operowano, śródoperacyjnie stwierdzono w dolnym biegunie nerki torbiel wielkości mandarynki. Po otwarciu torbieli na dolnej części ściany zauważono guzek wielkości ziarna fasoli, żółty, twardy, gładki i wyraźnie odgraniczony. Guz ten usunięto razem ze ścianą torbieli i wysłano do badania histopatologicznego doraźnego, które wykazało budowę gruczolakowatą guza. Cech nowotworu złośliwego nie wykryto (prof. dr med. A. Kurnatowski). Na podstawie otrzymanego wyniku, wykonano częściowe wycięcie dolnego bieguna nerki w granicach zdrowego miąższu i usunięto złóg z nerki. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Chory wypisany do domu z zaleceniem kontroli w Poradni Urologicznej.
W 1974 r. rozpoznano w lewej nerce złóg wielkości płytki paznokciowej. Przez następne 2 lata kamień rósł i sprawiał choremu dolegliwości. Kamicy towarzyszyło zakażenie pałeczką odmieńca pospolitego.
25.02.1976 r. chorego przyjęto ponownie do Kliniki Urologicznej i operowano. Cięciem przez lewe XII żebro i po jego częściowym podokostnowym wyłuszczeniu dotarto do nerki z niedokonanym zwrotem i wewnątrznerkową miedniczką. Odsłonięto dolny biegun, Wypreparowano moczowód i miedniczkę, oraz usunięto złóg. Nie stwierdzono żadnych zmian podejrzanych o proces nowotworowy. Przebieg poopracyjny bez powikłań, chory wypisany do leczenia ambulatoryjnego. Pomimo intensywnego leczenia nie udało się opanować zakażenia, w 1976 r. stwierdzono nawrót obustronnej kamicy.
4.06.1978 r. ponownie przyjęto chorego do Kliniki Urologicznej z powodu obustronnej kamicy. Urografia: na zdjęciu przeglądowym w polu obu nerek widoczne cienie złogów stanowiące odlew miedniczki. Wydzielanie środka cieniującego w prawidłowym czasie i stężeniu przez obie nerki. Układy kielichowe oraz miedniczki obu nerek nieposzerzone z niecałkowicie dokonanym zwrotem w obu nerkach. Przebieg moczowodów prawidłowy.
13.06.1978 r. operowano po stronie prawej, usunięto w całości złóg i w czasie tego samego pobytu w Klinice 19.07.1978 r. operowano stronę lewą. Z cięcia przez starą bliznę dotarto do nerki i uwolniono ją z otaczających zrostów po poprzednim zabiegu. W jej górnym biegunie stwierdzono guz wielkości gołębiego jaja.
Pobrano wycinek do badania doraźngo. Anatomopatalog prof. dr med. L. Woźniak nie mógł wykluczyć procesu nowotworowego złośliwego. Wobec tych wątpliwości nerkę usunięto. Badanie całego preparatu wykazało obecność raka jasnokomórkowego. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Bezpośrednio po wyjściu z Kliniki rozpoczęto ambulatoryjnie naświetlania Co-60 do łącznej dawki 60000 R.
Omówienie
Na podstawie 9 letniej obserwacji przedstawionego chorego można poczynić interesujące spostrzeżenia. Operacja częściowego wycięcia nerki prawej z powodu gruczolaka w ścianie torbieli rozpoznanej w 1969 r. dała dobre odległe wyniki, nie stwierdzono nawrotu guza co potwierdzono na stole operacyjnym w 9 lat później, przy okazji usunięcia nawrotowego kamienia tej nerki.
Operacja nerki lewej w 1976 r. z powodu kamicy nie budziła podejrzeń o proces nowotworowy. Również śródoperacyjnie nie stwierdzono obecności rozszerzonych naczyń krwionośnych czy też nacieku nowotworowego, operowano w zdrowych tkankach.
Dwa lata później, w 1978 r. operowano ponownie nerkę lewą z powodu kamicy nawrotowej i przypadkowo znaleziono w górnym biegunie nerki guz wielkości gołębiego jaja, który okazał się rakiem jasnokomórkowym. Dziewięcioletnie obserwacje chorego z gruczolakiem jednej i rakiem drugiej nerki rozpoznane przypadkowo śródoperacyjnie zasługują naszym zdaniem na opublikowanie.
prof. dr hab. med. Karol Stąpor
Klinika Urologii szpital im. M. Kopernik
ul. Pabianicka 62
93-513 Łódź