english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wstęp

Przyczyny powstania przetok tętniczo-żylnych i tętniaków rzekomych są jatrogenne (cewnikowanie tętnic w celu wykonania arteriografii, niekiedy PCNL) i niejatrogenne (penetrujące rany kłute lub postrzałowe, urazy tępe) [1,2]. Przetoki tętniczo-żylne mogą również powstać wskutek uszkodzenia wywołanego przewlekłym procesem patologicznym, toczącym się w okolicy naczyń nerkowych. Niekiedy mogą mieć także przyczyny wrodzone. Zdarza się, że tętniaki rzekome tworzą się wwyniku zakażenia, a także w zapalnych chorobach naczyń. Rozpoznanie może być się trudne [3]. W przypadku nierozpoznanych przetok tętniczo-żylnych rozwijają się poważne zaburzenia hemodynamiczne [4]. Przedstawiamy przypadek chorego, u którego 6 lat temu po urazie (rana kłuta okolicy lędźwiowej lewej) rozpoznano tętniak rzekomy lewej tętnicy nerkowej i przetokę tętniczo-żylną z poważnymi powikłaniami w postaci niewydolności krą- żenia, nadciśnienia tętniczego i marskości nerki.

Opis przypadku

Chory P. Z., 41-letni mężczyzna (nr historii choroby 11342/1298/03), został przyjęty na oddział urologiczny Szpitala Miejskiego w Ostrowcu OEwiętokrzyskim w czerwcu 2003 roku z powodu marskości lewej nerki i podejrzenia tętniaka tętnicy nerkowej lewej. W wywiadzie podawał, że sześć lat temu został ugodzony nożem w okolicę lędźwiową lewą i wówczas leczony był zachowawczo w innym ośrodku urologicznym. Chory nie posiadał dokumentacji medycznej. Przez ostatnie miesiące leczony był z powodu dużego nadciśnienia tętniczego i niewydolności serca. W badaniach analitycznych stwierdzano podwyższone stężenie kreatyniny (1,87 mg%).

W badaniu ultrasonograficznym stwierdzono małą marską nerkę lewą o wymiarach 41 x 28 mm, zepchniętą przez bezechową przestrzeń o wymiarach 105 x 58 mm, kontaktującą się ze ścianą aorty i naczyniami krezkowymi. Nerka prawa nie wykazywała zmian patologicznych.

W urografii w rzucie pola górnego i środkowego nerki lewej owalne linijne zwapnienie o średnicy 10 cm, prawdopodobnie w ścianie tętniaka. Stwierdzono brak wydzielania lewej nerki (ryc. 1).

W badaniu TK z obrazowaniem 3D wykazano do przodu i na lewo od aorty tętniakowatą strukturę wypełniającą się w całości w fazie tętniczej po podaniu kontrastu (wymiary zmiany: 120 x 80 x 80 mm). W górnej części zmiany skorupkowate zwapnienia. W części dolnej przyścienna skrzeplina o grubości do 10 mm. Mimo wykonania wtórnych rekonstrukcji (MIP), nie uwidoczniono tętnicy nerkowej lewej (nerka lewa przemieszczona obwodowo o zmniejszonych wymiarach), co sugeruje, że opisana zmiana (tętniak) znajduje się na jej przebiegu (ryc. 2, ryc. 3).

W aortografii brzusznej i arteriografii lewej tętnicy nerkowej stwierdzono następujące zmiany:

1. Aorta brzuszna prawidłowej szerokości. Nerka prawa prawidłowej wielkości i kształtu, położona w miejscu typowym, unaczyniona przez dwie prawidłowe tętnice nerkowe. Nerka lewa także unaczyniona przez dwie tętnice nerkowe.

2. Duży tętniak rzekomy górnej tętnicy nerkowej lewej o wymiarach około 9,5 x 7 cm, położony przyaortalnie.

3. Objawy przetoki tętniczo-żylnej, łączącej tętniak górnej tętnicy nerkowej lewej z wyraźnie poszerzoną lewą żyłą nerkową, z następowym zacieniowaniem żyły głównej dolnej w tętniczej fazie badania. Górny biegun i część środkowa przemieszczonej do boku nerki lewej - marskie. Dolny biegun tej nerki (unaczyniony przez dodatkową tętnicę nerkową) prawidłowy w fazie miąższowej i tętniczej. Przetoka tętniczo-żylna między dolną tętnicą nerkową lewą a dolną żyłą nerkową lewą.

Echokardiografia wykazała:

- masywny przerost mięśnia lewej komory do 20 mm i mięśni brodawkowatych,

- zaburzenia relaksacji lewej komory,

- obniżenie frakcji wyrzutowej serca do 48% według Teichholtza i 40% według Simpsona,

- uogólnioną hipokinezę.

W badaniu radiologicznym klatki piersiowej stwierdzono rozedmę płuc i niewielką ilość płynu w jamie opłucnowej po stronie prawej, serce znacznie powiększone.

Po przygotowaniu kardiologicznym chorego zakwalifikowano do zabiegu operacyjnego. W czasie operacji stwierdzono: obszar żylny przetoki obejmujący znacznie poszerzone naczynia: żyła nerkowa lewa, żyła nadnerczowa lewa, żyła jądrowa lewa. Na ścianie tylno-bocznej aorty zidentyfikowano ujście przetoki do aorty. Kontrolując aortę klemami naczyniowymi odcięto kompleks żylny od otworu przetoki w aorcie. Otwór przetoki zaopatrzono szwem naczyniowym. Usunięto małą marską nerkę i odcięto pozosta łe naczynia zasilające przetokę od nadnercza lewego - zespół żylny przetoki zapadł się, następnie usunięto go. Nie stwierdzono połączeń naczyniowych ze zwapniałym tętniakiem rzekomym, leżącym na mięśniu biodrowo- -lędźwiowym. Po jego nakłuciu wydobyto skrzepy krwi; nie stwierdziwszy świeżego napływu krwi, zrezygnowano z jego usunięcia.

Po operacji pacjent przez pięć dni leczony na OIOM-ie - oddech wspomagano respiratorem, przetoczono 6 j. ME i 2 j. osocza. Okres pooperacyjny i gojenie rany - bez powik łań. Wypisany do domu w 13. dobie pooperacyjnej. Pięć miesięcy po operacji pacjent bez żadnych dolegliwości i cech niewydolności krążenia, z wyrównanym ciśnieniem tętniczym.

Omówienie

Jako tętniak rzekomy określa się poszerzenie światła tętnicy, przy czym część jego ściany stanowi otaczająca naczynie tkanka łączna, która ulega przemianie we włóknistą torebkę. Jest to w istocie krwiak, w którego części centralnej przepływa krew pozostająca w łączności z prawdziwym światłem tętnicy. Wskutek poszerzenia średnicy i osłabienia ściany tętniaki rzekome mają tendencję do powiększania się i mogą ulec pęknięciu. Przyczynami tętniaków rzekomych mogą być rany postrzałowe lub kłute, ale też urazy tępe. Częstość tętniaków rzekomych po nakłuciu tętnic podczas arteriografii i angioplastyki sięga od 0,05% do 2%, przy czym najbardziej narażeni na to powik łanie są pacjenci otyli, z miażdżycą tętnic, nadciśnieniem, cukrzycą, z zaburzeniami krzepnięcia i w złym stanie ogólnym. Opisywano powstanie tętniaków rzekomych po częściowej nefrektomii [5], po PCNL [2], po endoskopowym usuwaniu guzów miedniczki i moczowodu [6], po URS. Przetoka tętniczo-żylna oznacza nieprawidłowe po- łączenie między tętnicą a żyłą, o wrodzonym (np. w zespole Parkesa i Webera) lub nabytym charakterze. Przetoki nabyte mogą być skutkiem interwencji chirurgicznej, np. dla celów dializy pozaustrojowej, mogą mieć charakter jatrogenny (cewnikowanie tętnic, operacje dyskopatii). Donoszono o ich powstawaniu po endopielotomii [7], po biopsji nerki [8], po PCNL, nefrostomii. Przyczyny niejatrogenne, to urazy penetrujące, złamania kości. Powstają również samoistnie, np. wskutek nadżerki ściany tętnicy i żyły (w pęknięciu tętniaka aorty brzusznej z przebiciem do żyły głównej dolnej), w inwazyjnych procesach chorobowych. Zaburzenia hemodynamiczne, występujące u pacjentów z przetokami tętniczo-żylnymi, zależą od ich rozmiarów i umiejscowienia. Może dojść do istotnych zaburzeń hemodynamicznych, gdyż zwiększenie przepływu krwi przez przetokę prowadzi do zwiększenia rzutu serca, przyspieszenia jego czynności i zwiększenia objętości krwi krążącej. Skutkiem bardzo dużych przetok jest rozwój zastoinowej niewydolności serca.

Obraz kliniczny najczęściej odpowiada niewydolności lewo- i prawokomorowej. Rozpoznanie przetoki tętniczo- -żylnej niekiedy jest bardzo trudne. Do standardowych objawów zaliczymy nawracający krwiomocz, ból okolicy lędźwiowej oraz we wstępnym okresie krwiak okołonerkowy [9]. Późniejsze objawy, to nadciśnienie tętnicze, niewydolność krążenia [4], marskość nerki.

Złotym standardem w rozpoznaniu tej patologii naczyń nerkowych jest arteriografia DSA; pomocne jest USG z obrazowaniem color Doppler i tomografia komputerowa, zwłaszcza z obrazowaniem 3D [1,10]. Współczesne leczenie tych powikłań polega na embolizacji endowaskularnej [11,12]. W przypadku innych patologii towarzyszących, pacjenta kwalifikuje się do zabiegu otwartego.

Wnioski

Ryzyko powstania przetoki tętniczo-żylnej i tętniaka rzekomego trzeba brać pod uwagę w każdym przypadku urazu okolicy lędźwiowej - zwłaszcza penetrującego. Do rozpoznania tego powikłania najczęściej dochodzi po dłuższym czasie od urazu. Późne rozpoznanie przetoki żylnej może prowadzić do poważ- nych powikłań, jak niewydolność krążenia i marskość nerki.

1. Jebara VA, EL Rassi I, Achoub PE, et al: Renal artery pseudoaneurysm after blunt abdominal trauma. J Vasc Surg 1998; 27: 362-365.
2. Treiber U, Schwaibold H, Berger et al: Pseudoaneurysm of a subsegmental renal artery after percutaneus nephrolitholapaxy. Urologe A 2003; 42: 547-552.
3. Schanzter H, Schanzer A: False aneurysm and arteriovenous fistula in JL Cameron, ed: Current surgical therapy; 7th ed St. Louis; Mosby; 2001; 855-859.
4. Lupattelli T, Garaci FG, Manenti G et al: Giant high-flow renal arteriovenous fistula treated by percutaneus embolisation. Urology 2003; 61: 837.
5. Parsons JK, Schśnberg MP: Renal artery pseudoaneurysm occurring after partial nephrectomy. Urology 2001; 58: 105.
6. Miller DC, Faerber GJ: Arterial pseudoaneurysm complicating endoscopic fulguration of upper urinary tract urothelial carcinoma. Urology 2001; 58: 799.
7. Malden ES, Picus D, Clayman RV: Arteriovenous fistula complicating endopyelotomy. J Urol 1992; 148: 1520-1523.
8. Lozano JE, Beach PD, Carlton CE Jr: Iatrogenic renal vascular injury. Urology 1978; 12: 347-350.
9. Mizutani K, Sahashi M, Yamada S et al: A case with arteriovenous fistula from renal injury. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 1992; 83: 102-105.
10. Miller DC, Forauer A, Faerber GJ: Successful angiśmbolization of renal artery pseudoaneurysms after blunt abdominal trauma. Urology 2002; 59: 444.
11. Cantasdemir M, Adaletli I, Cebi D et al: Emergency endovascular embolization of traumatic intrarenal arterial pseudoaneurysm with N - butyl cyanoacrylate. Clin Radiol 2003; 58: 560-565.
12. Darcq C, Guy L, Garcier JM, Boyer L et al: Post-traumatic secondary arteriovenous fistulae of the kidney and their embolization. Report of 3 cases. Prog Urol 2002; 12: 21-26.

Marek Długosz
ul. Wieniawskiego 14
27-400 Ostrowiec Świętokrzyski
tel. (0 41) 247 88 66, 0 606 463 523