Wyniki leczenia operacyjnego chorych na łagodny rozrost stercza ze wskazań bezwzględnych Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2008/61/1.
autorzy
-
Sławomir Dutkiewicz, Maciej Fortuna
- Zakład Profilaktyki i Epidemiologii Onkologicznej Instytutu Promocji Zdrowia Wydziału Nauk o Zdrowiu Akademii
Świętokrzyskiej w Kielcach oraz Centrum ATTIS w Warszawie
Oddział Urologii Specjalistycznego Szpitala w Nowym Sączu
słowa kluczowe
-
stercz, łagodny rozrost stercza, leczenie chirurgiczne, powikłania pooperacyjne
streszczenie
Wstęp i cel pracy. Leczenie chirurgiczne w przypadkach szczególnie dużych gruczolaków stercza (BPH – benign prostatic hyperplasia) pozostaje metodą leczenia definitywnego. Praca jest wynikiem wieloletnich badań klinicznych. Omówiono powikłania występujące po
- adenomektomii przezpęcherzowej stercza u chorych operowanych ze wskazań bezwzględnych.
Materiał i metody. Badanie prospektywne przeprowadzono u 58 chorych operowanych w latach 1996-2001 w jednym ośrodku. W czasie obserwacji, przed operacją i 5 lat po operacji, wykonywano badania: ocena dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS) i jakości życia (QoL) przy użyciu kwestionariusza IPSS, maksymalnego przepływu cewkowego – Qmax, objętości zalegającego moczu po mikcji (PVR), stężenie PSA w surowicy. Oceniano również czas hospitalizacji, liczbę i rodzaje powikłań pooperacyjnych wczesnych i późnych.
Wyniki. U badanych chorych, mimo leczenia farmakologicznego przed operacją, wystąpiło co najmniej dwukrotnie ostre zatrzymanie moczu (AVR). W zakresie badanych parametrów nastąpiła poprawa odpowiednio w badanych parametrach: IPSS (pkt) – z 29,3 do 2,9; QoL (pkt) – z 5,8 do 0,9; Qmax (ml/s) – z AVR do 24,2; PVR (ml) z 596,5 do 5,4; PSA (ng/ml) z 4,1 do 0,9. Czas hospitalizacji – 17 dni. Powikłania wczesne wystąpiły u 55%, a późne u 10,3% operowanych. Wśród nich: krwawienie wymagające transfuzji krwi (4 chorych), urosepsa (4), zapalenie najądrza (8), krwawienie z loży (4), przetoka moczowa (8), ropienie rany (1), nietrzymanie moczu do 3 miesięcy (3), zwężenie cewki (2).
Wnioski. 1. Adenomektomia przezpęcherzowa stercza pozostaje metodą leczenia chorych na BPH operowanych ze wskazań bezwzględnych, szczególnie z dużą masą gruczolaka. 2. Wyniki wieloletnich prospektywnych badań własnych potwierdzają trwałe ustąpienie objawów LUTS i poprawy mikcji chorych na BPH leczonych operacyjnie.
Wprowadzenie
Leczenie chirurgiczne łagodnego rozrostu stercza (BPH – benign
prostatic hyperplasia) nadal jest skuteczną metodą eliminowania
objawów choroby ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS
– lower urinary tract symptoms) oraz przeszkody podpęcherzowej
(BOO – bladder outlet obstruction), mimo szeroko stosowanej
obecnie farmakoterapii i minimalnie inwazyjnych metod zabiegowych.
Szczególnie chorzy na BPH ze wskazaniami bezwzględnymi
do leczenia chirurgicznego, a także z dużą masą gruczolaka i
współistniejącymi powikłaniami w postaci uchyłków pęcherza,
kamieni pęcherzowych itp. kwalifikują się do operacyjnej „otwartej”
– adenomektomii [1]. Obecnie metoda ta nie jest często stosowana
w Polsce lub w krajach Europy Zachodniej oraz Stanach
Zjednoczonych. Szczególnie w dużych ośrodkach klinicznych, na
przykład w USA, tymi metodami leczy się jedynie około 3% chorych
na BPH [2,3]. W Polsce nadal jednak „otwarta adenomektomia”
jest metodą leczenia chorych na BPH z kilku powodów: chorzy
zgłaszają się zbyt późno w znacznie zaawansowanym stadium
choroby, często prosząc o leczenie radykalne. Ponadto, ośrodki w
małych miastach z przyczyn finansowych są gorzej wyposażone w
nowoczesny sprzęt.
Cel pracy
Celem pracy jest przedstawienie wyników prospektywnych
badań klinicznych oraz powikłań po adenomektomii przezpęcherzowej
stercza u chorych na BPH, operowanych w jednym ośrodku
ze wskazań bezwzględnych i badanych okresowo przez pięć lat
po operacji.
Materiał i metody
W Oddziale Urologii Szpitala Specjalistycznego w Nowym
Sączu operowano ze wskazań bezwzględnych pięćdziesięciu ośmiu
chorych na BPH w wieku od 56 do 70 lat (śr. 64,5) oraz z objętością
gruczolaka około 80 cm3 i powyżej. Objętość oceniano na
podstawie badań ultrasonograficznych. U wszystkich badanych
chorych co najmniej dwukrotnie wystąpiło całkowite ostre zatrzymanie
moczu (AVR – Acute Urinary Retention). U pięciu chorych
występowało przed zabiegiem krwawienie z gruczolaka, u sześciu
stwierdzono kamienie w pęcherzu moczowym, zakażenie układu
moczowego (ZUM) u pięćdziesięciu trzech chorych oraz u dwóch
początkowy etap niewydolności nerek z poszerzeniem górnych
dróg moczowych. Po ośmiu tygodniach stałego odprowadzania
moczu przez cewnik nastąpiła u tych chorych normalizacja stężenia
kreatyniny i mocznika w surowicy oraz ustapił zastój w górnych
drogach moczowych. Wyniki LUTS oceniane przy użyciu skali (IPSS
– International Prostate Score System) oraz jakości życia (QoL –
Quality of Life) były uzyskane między kolejnymi incydentami AVR.
Przed leczeniem i w okresie obserwacji wykonywano badania,
oceniając IPSS i QoL, objętość moczu zalegającego po mikcji (PVR
– post-void residual urine), Qmax – tempo maksymalnego przepływu
cewkowego, stężenie swoistego antygenu sterczowego
(PSA – Prostate Specific Antigen) w surowicy oraz wykonywano
podstawowe badania krwi i moczu. Chorych operowano metodą
Freyera-Harrisa-Malmenta [4]. Wszystkie usunięte gruczolaki były
badane patomorfologicznie.
Oceniano powikłania śródoperacyjne, wczesne i późne. Badania
końcowe uwzględniają wartości średnie badanych parametrów,
oceniane po upływie pięciu lat od operacji. Wyniki opracowywano
metodami analiz prospektywnych (test t-Studenta, analiza wariancji
ANOVA, nieparametryczny test Wilcoxona – współczynnik korelacji
liniowej).
Wyniki
Wyniki analiz badanych parametrów przedstawiono w tabeli I.
W całym okresie badań pooperacyjnych, dla każdego chorego
wynoszącym co najmniej pięć lat po operacji, stwierdzano znaczącą
poprawę wszystkich badanych parametrów, a wartości średnie
przed leczeniem i w badaniu końcowym (po pięciu latach od operacji)
były odpowiednio: w zakresie objawów LUTS badanych przy
użyciu IPSS – 29,4 i 2,9; QoL – 5,8 i 0,9; PVR (ml) 596,5 i 5,34;
PSA (ng/ml) 4,1 i 0,9; po AVR Qmax – 24,32 ml/s. Masa usuniętych
gruczolaków wynosiła od 80 do 210 gramów.
W badaniach histologiczno-patologicznych nie stwierdzono
komórek zmienionych nowotworowo. Średni czas hospitalizacji
był stosunkowo długi i wynosił 17 dni. Przetoczenia masy erytrocytarnej
(ME) wymagało czterech chorych: dwóch chorych po 1
jednostce ME, jeden chory 2 jednostki ME i jeden chory 4 jednostki
ME (łącznie 8 jednostek ME). ZUM przed operacją stwierdzono u
91,4% chorych, a powtórnie stwierdzono w okresie pooperacyjnym
u 12,1% chorych. U dwudziestu sześciu (45%) chorych stwierdzono
też następujące powikłania wczesne: zapalenie najądrzy u
ośmiu chorych, urosepsę u czterech, krwawienia z loży u czterech,
przetokę moczową po cystostomii u ośmiu, ropienie rany u jednego
i zapalenie żył podudzia u jednego chorego.
Powikłania późne wystąpiły u sześciu (10%) chorych: zapalenie
najądrza u jednego chorego, nietrzymanie moczu do trzech miesięcy
u trzech i zwężenie cewki moczowej u dwóch chorych.
Dyskusja
W dobie leczenia chorych na BPH farmakologicznie lub metodami
mało inwazyjnymi (szczególnie technikami przy użyciu lasera),
operacyjna „tradycyjna” adenomektomia stercza staje się metodą
rzadko stosowaną. Mimo mniej inwazyjnych technik, a szczególnie
„złotego standardu” – elektroresekcji (TURP – Trans Urethral
Resection of Prostate), dla chorych z bezwzględnymi wskazaniami
do leczenia operacyjnego najkorzystniejsze rezultaty uzyskuje się
„otwartą” adenomektomią, szczególnie jeżeli masa gruczolaka jest
duża (>80 g), objawy choroby są znacznie nasilone, a leczenie
farmakologiczne jest mało efektywne [6].
Do opublikowania własnych wyników długoterminowych tej
metody leczenia BPH skłoniła autorów tego opracowania publikacja
z ośrodka akademickiego w Chicago [3]. Mimo że jest to
duży ośrodek kliniczny najbogatszego kraju świata, wyniki operacyjnego
leczenia chorych na BPH na Oddziale Urologii Szpitala
Specjalistycznego w Nowym Sączu są, jak się okazało, równie
korzystne.
Amerykanie przedstawili w swojej pracy wyniki leczenia pięćdziesięciu
sześciu pacjentów, obserwowane długoterminowo
w okresie siedmiu lat. Grupa pacjentów była porównywalna do
badanej przez nas; liczyła pięćdziesięciu ośmiu chorych, operowanych
również ze wskazań bezwzględnych. W grupie chorych
z USA aż 35,7% wymagało transfuzji. Jest to znacznie powyżej
liczby przetoczeń krwi w polskim ośrodku, gdzie jedynie czterech
(6,8%) chorych wymagało transfuzji. Według wieloośrodkowych
danych z literatury amerykańskiej odsetek transfuzji przy
tej metodzie leczenia wynosił od 1,7% do 35,5% [3,5]. Według
źródeł europejskich około 8% chorych wymaga przetaczania
krwi po adenomektomii stercza [7]. Sprostowania też wymaga
stwierdzenie, że badania stężenia PSA po adenomektomii były
przeprowadzane po raz pierwszy przez zespół autorów z Chicago
[3]. Zaprzeczają temu stwierdzeniu badania stężenia PSA po
leczeniu również operacyjnym wcześniej wykonane w Polsce [6,8].
Wszystkie badania pooperacyjne PSA w prezentowanym materiale
wykazały stężenie PSA poniżej 1 ng/ml. Podobnie do badań amerykańskich
dobre wyniki odnotowaliśmy w ustępowaniu objawów
LUTS i QoL. Nieco korzystniejsze są nasze wyniki dotyczące zalegania
moczu po przebytym zabiegu, a także w zakresie powikłań.
Nietrzymanie moczu przejściowe stwierdziliśmy, podobnie jak
autorzy z Chicago, jedynie u trzech chorych. Zwężenie cewki w
późnym przebiegu pooperacyjnym wystąpiło u dwóch naszych
chorych, a w grupie z Chicago u sześciu, w tym u trzech zwężenie
szyi pęcherza wymagające zabiegu rozszerzenia. W materiale
własnym częściej występowały zakażenia i stany zapalne, które
można wiązać z gorszymi warunkami higienicznymi przebywania
chorych w polskich szpitalach. Z powodu dłuższego przygotowania
naszych pacjentów do operacji dłużej trwał czas hospitalizacji
i wyniósł średnio 17 dni, podczas gdy w klinice w Chicago około
7 dni. Zwraca uwagę, że operacje w Polsce trwają krócej (ok. 60
min) niż w klinice amerykańskiej (ok. 214 min) [3]. Można przypuszczać,
że większa liczba operacji w Polsce przyczyniła się do
większej wprawy i opanowania techniki chirurgicznej, a to przekłada
się również na stosowanie dokładnej hemostazy. W USA
wykonywali te zabiegi rezydenci w celach szkoleniowych.
W podsumowaniu należy podkreślić, że dla chorego cel leczenia
sprowadza się do skutecznego ustąpienia dolegliwości LUTS i
znacznej poprawy mikcji oraz jakości życia. Cel ten osiągnięto już
po miesiącu od operacji i potwierdzono badaniami przez kolejnych
pięć lat. Znaczący jest też brak konieczności reoperacji z powodu
nawrotu BPH w badanej grupie chorych. W wieloletnich obserwacjach,
np. po TURP lub innych mało inwazyjnych metodach,
zdarzają się reoperacje z powodu wznowy choroby i dotyczą około
14% chorych [9]. Jednocześnie zabiegi coraz częściej wykonywane
nowymi, mało inwazyjnymi technikami laserowymi, np. laserem
holmowym lub KTP (Potassium Titanyl Phosphate), zredukowały
konieczność transfuzji do około 1% operowanych [10,11].
Wnioski
1. Adenomektomia przezpęcherzowa stercza nadal pozostaje
metodą leczenia chorych na BPH ze wskazań bezwzględnych z
dużą masą gruczolaka.
2. Wyniki wieloletnich, prospektywnych badań dowodzą długotrwałego
ustąpienia objawów LUTS, poprawy mikcji i jakości
życia chorych na BPH leczonych operacyjnie.
piśmiennictwo
- AUA Guidelines on Management of Benign Prostatic Hyperplasia (2003) Chapter 1: Diagnosis and Treatment Recommendation. J Urol, 2003.
- Miller EA, Ellis WJ: Complications of open prostatectomy, 3rd ed, W B Saunders Co, Philadelphia, 2001, p. 399.
- Helfand B, Mouli S, Dedhia R, McVarty KT: Management of lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia with open prostatectomy: results of a contemporary series. J Urol 2006, 176, 2557-2561.
- Krzeski T: Chirurgiczne wyłuszczenie gruczolaka gruczołu krokowego, w: Borkowski A, Borówka A (red): Choroby gruczołu krokowego, PZWL, Warszawa 1997, 142-158.
- Meier DE, Tarpley JL, Imediegwn OO et al: The outcome of suprapubic prostatectomy: a contemporary series in the developing world. Urology 1995, 46, 40-47.
- Dutkiewicz S: Badania nad określeniem czynników warunkujących wybór leczenia farmakologicznego lub chirurgicznego u chorych na łagodny rozrost stercza. Legraf, wyd. II Warszawa 1997, 102-107.
- Serretta V, Morgia G, Fondacaro L et al: Open prostatectomy for benign prostatic enlargement in southern Europe in the late 1990’s, a contemporary series of 1800 interventions. Urology 2002, 60, 623-627.
- Dutkiewicz S, Stępień K: Serum PSA levels at 6 month after surgery, TURP or Doxazosin therapy for BPH. Materia Medica Polona 1996, V 28, 2 (97), 69-70.
- Kaplan SA: Minimally invasive therapies for benign prostatic hyperplasia in the new millennium: long - term data. J Urol 2002, 168, 1661-1665.
- Elzayat EA, Habib EJ, Elhilali MM: Holmium laser enucleation of prostate for patients in urinary retention. Urology 2005, 66, 789-791.
- Kuntz RM, Lehrich K: Transurethral holmium laser enucleation versus transvesical enucleation for prostate adenoma greater than 100 g: a randomized prospective trial of 120 patients. J Urol 2002, 168, 1465-1468.
adres autorów
Sławomir A. Dutkiewicz
ul. Lachmana 2 m. 56
02-786 Warszawa
tel. 48 502 025 880
sad1947@wp.pl
|