Charakterystyka onkologiczna raka stercza
niewyczuwalnego w badaniu palcem przez odbytnicę Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2007/60/3.
autorzy
-
Jakub Dobruch, Andrzej Borówka, Gerard Grotthuss, Tomasz Dzik, Łukasz Nyk, Piotr Chłosta, Artur A. Antoniewicz
- Klinika Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, I Zespół Dydaktyki Urologicznej w Warszawie
Dział Urologii Świętokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach
słowa kluczowe
-
stercz, rak stercza, badanie stercza przez odbytnicę, prostatektomia radykalna
streszczenie
- Cel pracy. Celem pracy jest określenie charakterystyki onkologicznej chorych poddanych prostatektomii radykalnej (RP) z powodu raka stercza (PCa – prostate adenocarcinoma) niewyczuwalnego w badaniu palcem przez odbytnicę (DRE), a także porównanie PSA oraz rzeczywistego stopnia zaawansowania i złośliwości raka u tych chorych z tymi cechami u chorych na raka o większym stopniu zaawansowania klinicznego. Materiał i metoda. Analizą objęto dane wszystkich chorych na PCa, których poddano RP w okresie od 1 stycznia 2001 r. do 31 grudnia 2006 r.
- Wyniki. Na podstawie badania histologicznego (H-P) preparatów pochodzących z RP stwierdzono, że odsetki nowotworów ograniczonych do stercza u mężczyzn operowanych z powodu raka niewyczuwalnego w DRE [GDRE (-)] oraz u pozostałych chorych [GcT≥2] były porównywalne i wyniosły odpowiednio 56% i 52% (NS), natomiast złośliwość PCa przedstawiała się w obu grupach odmiennie, chociaż różnice nie osiągnęły poziomu istotności statystycznej. Odsetek raków o złośliwości Gl. s. >6 był większy u mężczyzn z grupy GDRE(-) (66%) niż u mężczyzn z grupy GcT≥2 (57%). Z kolei analiza wyników badania H-P preparatów po RP, u chorych, u których DRE nie budziło podejrzenia w kierunku istnienia raka gruczołu krokowego i u których nie stwierdzono ogniska hipoechogennego w ultrasonografii przezodbytniczej [GDRE(-)/TRUS(-)] oraz u pozostałych chorych [GDRE(-)/TRUS(+)] + [GcT≥2] wykazała, że odsetek raków ograniczonych do stercza w grupie [GDRE(-)/TRUS(-)] wyniósł 63,4% i był wyższy niż u pozostałych chorych (50,5%). Złośliwość raka (Gl. s.) określona po operacji również była korzystniejsza u mężczyzn z grupy [GDRE(-)/TRUS(-)] niż u mężczyzn z grupy [GDRE(-)/TRUS(+)] + [GcT≥2].
- Wnioski. Raki stercza niewyczuwalne w DRE cechują się korzystniejszą charakterystyką onkologiczną od raków również klinicznie ograniczonych do stercza, jednak wykazujących większy stopień zaawansowania klinicznego. Stwierdzenie ognisk hipoechogennych w sterczu uwidocznionym metodą ultrasonografii przezodbytniczej wykonanej w czasie biopsji stercza, do której wskazanie stanowiło jedynie podwyższenie stężenia PSA w surowicy, pozwala przypuszczać, że charakterystyka onkologiczna raka stercza okaże się mniej korzystna od charakterystyki raka wykrytego na podstawie biopsji wykonanej z powodu takiej samej przesłanki, któremu nie towarzyszą zmiany sugerujące raka widoczne w ultrasonografii przezodbytniczej.
Wprowadzenie
Duża zapadalność na raka gruczołu krokowego (PCa –
prostate adenocarcinoma) sprawia, że stanowi on problem
medyczny i społeczny. PCa w Polsce w 2004 roku zajął
pod względem zapadalności miejsce drugie po raku
płuca [1]. Zapadalność i śmiertelność swoiste dla tego nowotworu
stopniowo rosną w ciągu ostatnich lat w naszym
kraju [2].
Wprowadzenie na przełomie lat osiemdziesiątych i dziewięćdziesiątych
XX wieku powszechnego oznaczania stężenia swoistego
antygenu sterczowego w surowicy (s. PSA – serum prostate
specific antigen) doprowadziło do zwiększenia liczby mężczyzn,
u których rozpoznaje się PCa [3], a także do zwiększenia
udziału raków ograniczonych do stercza (T?2 N0 M0) wśród
wszystkich nowo rozpoznanych raków gruczołu krokowego [4]
i do obniżenia wieku mężczyzn w momencie rozpoznania PCa [3].
Upowszechnienie oznaczania s. PSA doprowadziło do wyłonienia grupy mężczyzn, u których sygnałem sugerującym możliwość istnienia
PCa jest podwyższenie stężenia tego znacznika w surowicy
i tym samym stanowiącym wskazanie do wykonania wielomiejscowej
biopsji rdzeniowej stercza pod kontrolą ultrasonografii
przezodbytniczej (TRUScoreBx). U części tych mężczyzn wynik TRUScoreBx
jest dodatni, mimo nieistnienia zmian w sterczu nasuwających
podejrzenie PCa, wykrywanych na podstawie badania palcem
przez odbytnicę (DRE – digital rectal examination) lub na
podstawie TRUS. Wobec tego już w 1992 roku do klasyfikacji
TNM dotyczącej PCa wprowadzono nowelizację, polegającą na
uwzględnieniu szczególnej postaci klinicznego zaawansowania
PCa wykrytego na podstawie TRUScoreBx, wykonanej jedynie z powodu
podwyższenia s. PSA – postać tę oznaczono symbolem T1c
[5]. Rak stercza T1c, zarówno w klasyfikacji TNM z 1992 roku, jak
i klasyfikacjach późniejszych z 1997 roku i z 2002 roku, jest nowotworem
niewyczuwalnym w badaniu palcem przez odbytnicę
ani niewidocznym w badaniach obrazowych, zwłaszcza TRUS.
Początkowo oznaczanie s. PSA wzbudzało entuzjazm i sceptycyzm
jednocześnie. Okazało się, że użycie tego narzędzia diagnostycznego
pozwala na wykrycie raka z dużym wyprzedzeniem
okresu, w którym PCa stanie się klinicznie jawny, czyli zanim
osiągnie takie zaawansowanie, któremu towarzyszą objawy
i dolegliwości. Rozpoznanie PCa oparte na wyniku TRUScoreBx wykonanej
wyłącznie z powodu podwyższenia s. PSA wyprzedza
zatem o wiele lat rozpoznanie nowotworu jawnego klinicznie.
Kalkulacje dotyczące tego „czasu wyprzedzenia” (lead time)
świadczą, że zawiera się on w granicach od 2,9 roku do 10 lat
[6]. Dlatego powszechność oznaczania s. PSA wzbudzała obawy
wynikające z możliwości wykrywania raków niemających znaczenia
klinicznego (clinically insignificant PCa) [7].
Na podstawie analizy preparatów pochodzących z prostatektomii
radykalnej (RP) wykazano, że raki wykryte jedynie dzięki
podwyższonemu s. PSA nie stanowią jednorodnej grupy. Odsetek
mężczyzn operowanych z powodu raka o zaawansowaniu
klinicznym T1c, u których PCa okazuje się ostatecznie guzem
spełniającym kryteria raka nieistotnego klinicznie wynosi od 7%
do 16% [8,9]. Jednocześnie odsetek chorych, u których PCa T1c
okazuje się po RP rakiem naciekającym poza stercz, zawiera się
w granicach 25-40% [10]. Po upływie dziesięciu lat u 10-26%
mężczyzn poddanych RP z powodu PCa T1c dochodzi do wznowy
biochemicznej [11]. Podjęto więc próby podzielenia stopnia
T1c na podgrupy rokownicze w zależności od s. PSA, złośliwości
określonej według skali Gleasona (Gl.s.) oraz wyniku TRUS i nie
osiągnięto oczekiwanego rezultatu. Ostatecznie, według zaleceń
Europejskiego Towarzystwa Urologicznego opublikowanych
w 2006 roku, za raka w stopniu zaawansowania T1c należy
uznać PCa, który wykryto na podstawie TRUScoreBx wykonanej jedynie
z powodu podwyższonego s. PSA [12].
Celem zasadniczym badania jest określenie charakterystyki
onkologicznej chorych poddanych prostatektomii radykalnej
z powodu raka stercza niewyczuwalnego w badaniu palcem
przez odbytnicę, w tym raka o zaawansowaniu T1c, a także porównanie
s. PSA oraz rzeczywistego stopnia zaawansowania
i złośliwości raka u tych chorych z tymi cechami u chorych na raka
o większym stopniu zaawansowania klinicznego. Celem drugim
jest zbadanie znaczenia wyniku ultrasonografii przezodbytniczej
w przypadku raka rozpoznanego na podstawie wielomiejscowej
biopsji rdzeniowej stercza, do której wskazanie stanowiło
jedynie podwyższenie s. PSA.
Materiał i metoda
Analizą objęto dane wszystkich chorych na PCa, których
poddano RP w okresie od 1 stycznia 2001 r. do 31 grudnia
2006 r. PCa rozpoznano u nich na podstawie badania histopatologicznego
(H-P) wycinków pobranych metodą wielomiejscowej
TRUScoreBx, wykonanej z powodu podwyższonego s. PSA
i/lub nieprawidłowego wyniku DRE. Wszystkie badania H-P wykonywał
jeden, doświadczony patolog (T. D.). Wyniki badania
H-P rdzeni tkankowych pochodzących z TRUScoreBx przeprowadzonej
w innym ośrdoku były przez niego weryfikowane (second
pathological opinion).
Stopień klinicznego zaawansowania PCa określano na podstawie
badania H-P wycinków pochodzących z TRUScoreBx, wyniku
DRE i wyniku TRUS. Wiek 149 operowanych wynosił od 49 do
73 lat (wiek średni – 62 lata, mediana – 62 lata). Szesnastu spośród
nich (10,7%), u których raka rozpoznano w innym ośrodku,
zgłosiło się w toku leczenia hormonalnego zastosowanego
wcześniej. Dane tych mężczyzn nie były przedmiotem dalszej
analizy ujętej w niniejszym opracowaniu.
Analizą objęto ostatecznie dane stu trzydziestu trzech mężczyzn:
u stu trzydziestu (97,7%) z nich RP wykonano z powodu raka
klinicznie ograniczonego do stercza (T1c-cT2b), a u trzech
(2,3%) z powodu raka klinicznie zaawansowanego miejscowo
(cT3). U chorych, u których s. PSA oznaczone przed operacją przekraczało
10 ng/ml oraz u których stopień złośliwości PCa oznaczony
na podstawie badania H-P materiału pochodzącego z TRUScoreBx
wynosił Gl. s. >7, oceniano śródoperacyjnie stan onkologiczny
zasłonowych węzłów chłonnych, wykonując badanie doraźne
preparatów mrożonych, sporządzonych po limfadenektomii zasłonowej
– wynik tej oceny był u wszystkich chorych ujemny.
Wobec uwzględnienia w niniejszej analizie danych chorych
operowanych przed 2002 rokiem, kliniczny i patologiczny stopień
zaawansowania PCa określano zgodnie z kryteriami klasyfikacji
TNM z 1997 roku [13].
Spośród mężczyzn, których dane wykorzystano do analizy, wyróżniono
grupę operowanych z powodu raka niewyczuwalnego
w DRE [GDRE (–)], w tej liczbie trzydziestu, u których stopień zaawansowania
oceniono jako T1c [GT1c; GDRE (–) /TRUS (–)] – PCa rozpoznany
na podstawie TRUScoreBx, wykonanej jedynie z powodu podwyższonego stężenia PSA przy ujemnym, niebudzącym podejrzeń
w kierunku PCa wyniku DRE i ujemnym wyniku TRUS. W grupie
[GDRE (–)] znalazło się także dwudziestu chorych, u których TRUS
wykonana podczas TRUScoreBx wykazała zmiany ogniskowe, w tym
hipoechogenne, sugerujące, że mogą one odpowiadać utkaniu
PCa, jednak niewykraczającemu poza stercz. Tę podgrupę chorych
oznaczono symbolem [GDRE (–) /TRUS (+)]. Ostatecznie, GDRE (–), składającą
się z dwóch podgrup wyodrębnionych na podstawie wyniku
TRUS wykonanej w ramach TRUScoreBx: [GDRE (-) /TRUS (–)] i [GDRE (–)
/TRUS (+) ] stanowiło więc pięćdziesięciu mężczyzn w wieku od 49 do
73 lat. Wiek pozostałych mężczyzn, u których wynik DRE był dodatni
[DRE (+)] i u których zaawansowanie kliniczne PCa oceniono
jako cT?2 [GcT?2], wynosił od 49 do 73 lat. Strukturę wieku
mężczyzn obu grup przedstawia tabela I.
Tabela II przedstawia strukturę wieku chorych [GDRE (–)] z jej
podziałem na podgrupy wyłonione na podstawie wyniku TRUS.
W analizie danych dotyczących mężczyzn wszystkich grup
uwzględniono następujące cechy: wiek chorych, sPSA, gęstość
PSA (PSAD – PSA density), złośliwość PCa (Gl.s.) oraz liczbę i odsetek
rdzeni pochodzących z TRUScoreBx, zajętych przez utkanie
raka, a także odsetek powierzchni rdzeni zajętej przez utkanie
nowotworowe. Ponadto analizowano objętość stercza (Pv) określoną
na podstawie TRUS oraz cechy PCa wykryte na podstawie
badania H-P usuniętego stercza.
Wyniki uzyskane w ramach tego badania opracowano statystycznie,
posługując się testem t-Studenta. Przyjęto, że o znamienności
statystycznej różnic między porównywanymi cechami
świadczy wielkość współczynnika p. <0,05.
Wyniki
Średnie s. PSA i PSAD u mężczyzn poddanych RP wyniosły
odpowiednio 9,7 ng/ml i 0,27 ng/ml/cm3 (tab. III).
Grupa pięćdziesięciu operowanych z powodu PCa niewyczuwalnego
w DRE [GDRE (–)] stanowiła 48,5% wszystkich poddanych
RP (GDRE (-) + GcT?2). Porównanie wieku, s. PSA oraz PSAD mężczyzn
z grupy GDRE (-) i grupy GcT?2 nie wykazało różnic znamiennych
statystycznie (tab. IV).
Nie stwierdzono również statystycznie znamiennych różnic
między liczbami rdzeni tkankowych, w których wykryto utkanie PCa [n.C(+)Bx] oraz złośliwością PCa, określoną według skali Gleasona
na podstawie badania H-P usuniętego stercza (Gl.s.RP)
(tab. V). Różnice znamienne statystycznie (p. <0,05) stwierdzono
w odniesieniu do odsetka powierzchni rdzeni tkankowych
wykazującej utkanie PCa (%PCaBx) oraz odsetka rdzeni tkankowych,
w których wykryto utkanie PCa [%C(+)Bx] i złośliwości PCa,
określonej na podstawie badania wycinków pobranych ze stercza
[Gl.s.Bx] (tab. V).
Ognisko lub ogniska hipoechogenne widoczne w obrazach
TRUS wykonanej w czasie TRUScoreBx stwierdzono u dwudziestu
(40%) spośród pięćdziesięciu mężczyzn z grupy GDRE (-). Dodatni
wynik badania H-P wycinków pobranych z tych ognisk uzyskano
u wszystkich chorych. Jedynie średnia objętość stercza (Pv) i złośliwość
raka oceniona na podstawie biopsji [Gl.s.C(+) Bx], obliczone
dla tej podgrupy mężczyzn [GDRE (-) /TRUS (+)] różniły się
istotnie od tych cech obliczonych dla podgrupy trzydziestu operowanych
z powodu PCa T1c, w której wynik TRUS był ujemny
[GDRE (-) /TRUS (-)] (tab. VI).
Na podstawie badania H-P preparatów pochodzących z RP
stwierdzono, że odsetki nowotworów ograniczonych do stercza
u mężczyzn z grupy GDRE (-) oraz u mężczyzn z grupy GcT?2 były
porównywalne i wyniosły odpowiednio 56% i 52% (NS), natomiast
złośliwość PCa przedstawiała się w obu grupach odmiennie,
chociaż różnice nie osiągnęły poziomu istotności statystycznej
(tab. VII). Odsetek raków o złośliwości Gl.s. ?6 był większy
u mężczyzn z grupy GDRE (-) (66%) niż u mężczyzn z grupy GcT?2
(57%).
Z analizy stopnia zaawansowania PCa po RP wynika, że odsetek
raków ograniczonych do stercza był większy, chociaż nieistotnie,
w podgrupie [GDRE (-) /TRUS (-)] (63,4%) niż w podgrupie
[GDRE (-) /TRUS (+)] (45%). Nie stwierdzono natomiast różnicy w zakresie
złośliwości PCa, określonej po operacji: PCa Gl.s. ?7
w podgrupie [GDRE (-) /TRUS (-)] oraz podgrupie [GDRE (-) /TRUS (+)]
stwierdzono odpowiednio u 33% i 35% chorych (tab. VIII).
Ostatecznie porównano dane chorych z podgrupy [GDRE (-) /TRUS (-)]
z danymi mężczyzn, u których oprócz podwyższenia s. PSA istniały inne
cechy sugerujące istnienie PCa: zmiany ogniskowe ujawnione przez
TRUS [GDRE (-) /TRUS (+) ] lub/i dodatni wynik DRE [GcT?2] (tab. IX). Porównanie
danych dwóch tak stworzonych grup:
[GDRE (-) /TRUS (-)] (n=30) ? [GDRE (-) /TRUS (+)] + [GcT?2] (n=103)
wykazało, że różnice znamiennie statystycznie dotyczyły jedynie
wielkości średnich odsetków powierzchni rdzeni tkankowych,
zajętych przez utkanie raka [48 (±26,2) ? 60,2 (±29) (p=0,04)
], wielkości średnich odsetków rdzeni, w których stwierdzono
utkanie PCa [32,2 (±24,7) ? 51,4 (±26,6) (p=0,002) ] oraz średniej
złośliwości (Gl. s.), ocenionej na podstawie biopsji [4,6 (±1,4)
? 5,4 (±1,3) (p=0,005)]. Z kolei analiza wyników badania H-P
preparatów po RP wykazała, że odsetek raków ograniczonych do
stercza w grupie [GDRE (-) /TRUS (-)] wyniósł 63,4% i był wyższy niż
u pozostałych chorych (50,5%). Złośliwość raka (Gl. s.), określona
po operacji, również była korzystniejsza u mężczyzn z grupy
[GDRE (-) /TRUS (-) ] niż u mężczyzn z grupy [GDRE (-) /TRUS (+) ] + [GcT?2].
Dyskusja
Dla potrzeb niniejszego opracowania spośród wszystkich mężczyzn
poddanych RP w Klinice Urologii CMKP w Warszawie wyróżniono
tych, u których wskazaniem do wykonania biopsji stercza
było podwyższenie s. PSA i u których wynik badania DRE nie budził
podejrzeń istnienia PCa. Grupę tę nazwano GDRE (-). W kolejnych
modyfikacjach klasyfikacji TNM dotyczącej PCa, wprowadzonych
od 1992 roku ujęto stopień zaawansowania T1c, obejmujący
raki niewyczuwalne w DRE ani niedostrzegalne w badaniach obrazowych
[5], przy czym rola wyniku TRUS w oznaczaniu stopnia klinicznego zaawansowania PCa wzbudzała wiele kontrowersji
i nie została powszechnie zaakceptowana. Zapewne wynikało to
z ograniczonej wartości TRUS dla rozpoznania i szacowania klinicznego
stopnia zaawansowania PCa, bowiem zarówno czułość,
jak i swoistość TRUS w przewidywaniu istnienia PCa [14] oraz
możliwość określenia stopnia zaawansowania PCa na jej podstawie,
są niezadowalające [15,16]. Ponadto decyzję dotyczącą konieczności
przeprowadzenia TRUScoreBx podejmuje się w praktyce
na podstawie wyniku DRE i/lub s. PSA oraz (ewentualnie) stosunku
stężenia w surowicy frakcji wolnej PSA do całkowitego s. PSA. PSAD kalkuluje się na podstawie wolumetrii stercza określonej
w czasie TRUS, wykorzystywanej do wykonania biopsji. Mężczyźni,
u których TRUScoreBx wykonuje się z powodu zmian ogniskowych,
sugerujących istnienie PCa, uwidocznionych w TRUS, wykonanej
z innego powodu niż podejrzenie PCa, należą do rzadkości. Wśród
mężczyzn poddanych TRUScoreBx w Klinice Urologii CMKP odsetek
tych, u których wskazaniem do biopsji było jedynie stwierdzenie
ogniska hipoechogennego w sterczu, wynosi tylko 0,7% [17].
Zmiany wykryte na podstawie TRUS nie stanowiły samodzielnego
wskazania do TRUScoreBx u mężczyzn, u których w niniejszym opracowaniu
rozpoznano PCa, który był niewyczuwalny w DRE. Wynik
TRUS w takim ujęciu pełni zatem jedynie rolę informującą
– w stopniu dalekim od doskonałego – o zaawansowaniu PCa, wykrytego
na podstawie TRUScoreBx. Naszym zamiarem było więc poznanie
charakterystyki onkologicznej chorych (i ich raka), kwalifikowanych
do leczenia radykalnego z powodu PCa wykrytego na
podstawie TRUScoreBx, wykonanej wobec podwyższenia s. PSA.
Analiza zgromadzonych przez nas danych wskazuje, że odsetek
mężczyzn, u których stwierdza się PCa o zaawansowaniu
T1c, jest niezbyt duży, bo wynosi niecałe 30% wszystkich mężczyzn,
których na podstawie dodatniego wyniku TRUScoreBx zakwalifikowaliśmy
do RP. Dane opublikowane przez innych autorów
świadczą, że udział chorych na PCa T1c poddanych RP zawiera
się w szerokich granicach: od 10% do 81,7% [18,19].
W ciągu ostatnich lat uległ on istotnej zmianie. Z wieloletnich
obserwacji wynika, że odsetki mężczyzn, u których rozpoznano
PCa T1c wśród wszystkich chorych poddanych RP, oszacowane
na przełomie lat osiemdziesiątych i dziewięćdziesiątych ubiegłego
wieku oraz w ostatnich latach, wynosiły odpowiednio od
10% do 65% oraz od 25,2% do 81,7% [18-20]. Rozbieżności te
są następstwem nie tylko wielu zmian dotyczących PCa, o których
wspomniano we wprowadzeniu, ale przede wszystkim wynikają
one z różnic w zakresie powszechnego oznaczania s. PSA
oraz bardziej restrykcyjnego podejścia do kryteriów, które służą
kwalifikowaniu chorych do RP. O wpływie oznaczania s. PSA
świadczą chociażby wspomniane różnice obserwowane na przełomie
ostatnich dziesięcioleci, a także zmiany charakterystyki
chorych i PCa, które obserwuje się w ramach zaprogramowanych
badań, mających na celu wczesne rozpoznanie tego nowotworu.
Na podstawie jednego z tych badań (ERSPC – European Randomized
Study of Screening for Prostate Cancer) prowadzonego
w ośmiu krajach europejskich stwierdzono, że odsetek mężczyzn,
u których wykryto PCa T1c w ramach skriningu przeprowadzonego
na podstawie oznaczania s. PSA, był istotnie większy
niż w grupie mężczyzn poddanych obserwacji (nie objętych skriningiem):
42,9% vs 25,2% [20]. Wyrazem bardziej restrykcyjnej
postawy w kwalifikowaniu chorych do RP są zmiany obserwowane
od czasu wprowadzenia w pierwszej połowie lat dziewięćdziesiątych
XX w. do praktyki klinicznej nomogramów, na podstawie
których przed RP szacuje się ryzyko istnienia raka zaawansowanego
miejscowo. W Johns Hopkins Hospital w latach 1987-
1992 oraz w latach 1993-1996 odsetek chorych, u których rak
okazał się po RP ograniczony do stercza, wzrósł z 33% do 55%
[21]. Rozpatrując te odsetki nie można jednak pominąć korzystnej
zmiany stopnia klinicznego zaawansowania PCa, która nastąpiła
dzięki upowszechnieniu programów wczesnego rozpoznawania
PCa. Zmiana ta polega na zmniejszeniu udziału raków
cT>2 na rzecz raków T1c i cT2.
W przedstawianym badaniu raki stercza o zaawansowaniu
T1c cechują się korzystną charakterystyką onkologiczną. W tej grupie guzów odsetek raków rzeczywiście ograniczonych do
stercza (pT2) oraz odsetek raków o względnie małej złośliwości
(Gl. s. ?6) były większe od odpowiednich odsetków dotyczących
guzów o większym stopniu zaawansowania klinicznego (cT?2).
Podobne obserwacje dotyczą danych ocenionych na podstawie
badania H-P rdzeni tkankowych, pochodzących z TRUScoreBx: odsetka
powierzchni rdzeni zajętej przez utkanie raka oraz odsetka
rdzeni, w których stwierdzono utkanie PCa. Wykazano, że świadczą
one o wielkości PCa [22], stopniu jego zaawansowania [23],
a także ryzyku wznowy biochemicznej [22]. Podobne obserwacje
w odniesieniu do charakterystyki onkologicznej raków w stopniu
zaawansowania T1c poczyniło wielu autorów [24, 25].
Porównując dane dotyczące chorych, u których stwierdzono
w TRUS, ognisko mogące odpowiadać PCa, mimo że wynik DRE
nie budził podejrzenia PCa, z danymi charakteryzującymi raki
o zaawansowaniu T1c przedstawionymi w tym opracowaniu,
można wykazać, że wynik TRUS ma znaczenie kliniczne. Raki
stercza niewyczuwalne w DRE, którym towarzyszy ujemny wynik
TRUS, różnią się od raków, którym towarzyszy podejrzenie PCa
powzięte na podstawie TRUS z udziałem guzów rzeczywiście
ograniczonych do stercza (pT2) – 63,4% vs 45%. Udział guzów
o względnie małej złośliwości (Gl. s. ?6) jest w obu grupach porównywalny
(67% vs 68,3%). Odsetki raków T1c, które cechuje
takie zaawansowanie patologiczne oraz taka złośliwość oceniona
po operacji, są podobne do odsetków dotyczących chorych
operowanych z powodu raka wykrytego poza programami
wczesnego wykrywania PCa [26]. W ostatnich latach, w wyniku
powszechnego oznaczania s. PSA, obserwuje się stopniowe ustępowanie
różnic między rakami stercza niewyczuwalnymi w DRE
i niewidocznymi w TRUS oraz rakami niewyczuwalnymi w DRE,
ale widocznymi w TRUS [27].
Wnioski
1. Raki stercza o zaawansowaniu T1c cechują się korzystniejszą
charakterystyką onkologiczną od raków również klinicznie
ograniczonych do stercza, jednak wykazujących większy stopień
zaawansowania klinicznego.
2. Stwierdzenie ognisk hipoechogennych w sterczu uwidocznionym
metodą ultrasonografii przezodbytniczej wykonanej w czasie
biopsji stercza, do której wskazanie stanowiło jedynie podwyższenie
stężenia PSA w surowicy, pozwala przypuszczać, że charakterystyka
onkologiczna raka stercza okaże się mniej korzystna od
charakterystyki raka wykrytego na podstawie biopsji wykonanej
z powodu takiej samej przesłanki, któremu nie towarzyszą zmiany
sugerujące raka widoczne w ultrasonografii przezodbytniczej.
piśmiennictwo
- http://85.128.14.124/krn (28.02.2007).
- Dobruch J, Borówka A, Antoniewicz AA, Chłosta P: Epidemiology of prostate cancer: changes observed in Poland in 1991-2000. Urol Pol 2005, 58, 26-30.
- Farkas A, Schneider D, Perrotti M, Cummings KB, Ward WS: National trends in the epidemiology of prostate cancer, 1973 to 1994: evidence for the effectiveness of prostate-specific antigen screening. Urology 1998, 52, 444-448.
- Paquette EL, Sun L, Paquette LR et al: Improved prostate cancer-specific survival and other disease parameters: impact of prostate-specific antigen testing. Urology 2002, 60, 756-759.
- Schröder FH, Hennanek P, Denis L et al: The TNM classification of prostate cancer. Prostate 1992, suppl. 4, 129.
- Dobruch J, Borówka A: Lead time w badaniach przesiewowych majšcych na celu wczesne rozpoznanie raka stercza. Przeg Urol 2004, 5, 4, 20-23.
- Dobruch J, Borówka A: Uwagi na temat raka stercza nieistotnego klinicznie. Przeg Urol 2005, 32, 57-59.
- Epstein JI, Walsh PC, Carmichael M, Brendler CB: Pathologic and clinical findings to predict tumor extent of nonpalpable (Stage Tlc) prostate cancer. JAMA 1994, 271, 368-374.
- Humphrey PA, Keetch DE, Smith DS et al: Prospective characterization of pathological features of prostatic carcinomas detected via serum prostate specific antigen based screening. J Urol 1996, 155, 816-820.
- Veltri RW, Miller CM, Mangold LA et al: Prediction of pathological stage in patients with clinical stage T1c prostate cancer: the new challenge. J Urol 2002, 168, 100-104.
- Gretzer MB, Epstein JI, Pond CR et al: Substratification of stage T1c prostate cancer based on the probability of biochemical recurrence. Urology 2002 60, 1034-1039.
- Aus G, Abbou CC, Bolla M et al: EAU Guidelines on Prostate Cancer 2006, 1-106.
- Flemming ID, Cooper JS, Hemson DE et al: American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 5-e wyd. Philadelphia, JP Lippincott 1997, 219-222.
- Ellis WJ, Chetner MP, Preston SD et al: Diagnosis of prostatic carcinoma: the yield of serum prostate-specific antigen, digital rectal examination and transrectal ultrasonography. J Urol 1994, 152, 1520-1525.
- Flanigan RC, Catalona WJ, Richie JP et al: Accuracy of digital rectal examination and transrectal ultrasonography in localizing prostate cancer. J Urol 1994, 152, 1506-1509.
- Smith JA Jr, Scardino PT, Resnick MI et al: Transrectal ultrasound versus digital rectal examination for the staging of carcinoma of the prostate: Results of a prospective, multi-institutional trial. J Urol 1997, 157, 902-906.
- Dobruch J, Modzelewska E, Popiel M et al: Stopień klinicznego zaawansowania raka stercza w momencie rozpoznania. Urol Pol 2006, 59, 269-274.
- Stamey TA, Donaldson AN, Yemoto CE et al: Histological and clinical findings in 896 consecutive prostates treated only with radical retropubic prostatectomy: epidemiologic significance of annual changes. Journal of Urology 1998, 160, 2412-2417.
- Ung JO, Richie JP, Chen MH et al: Evolution of the presentation and pathologic and biochemical outcomes after radical prostatectomy for patients with clinically localized prostate cancer diagnosed during the PSA era. Urology 2002, 60, 458-463.
- Postma R, Leenders GJLH, Roobol MJ et al: Tumor features in the control and screening arm of a randomized trial of prostate cancer. Eur Urol 2006, 50, 70-75.
- Partin AW, Kattan MW, Subong EN et al: Combination of prostate-specific antigen, clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer. A multi-institutional update. JAMA 1997, 277, 1445-1451.
- Grossklaus DJ, Coffey CS, Shappell SB et al: Percent of cancer in the biopsy set predicts pathological findings after prostatectomy. J Urol 2002, 167, 2032-2036.
- Sebo TJ, Bock BJ, Cheville JC et al: The percent of cores positive for cancer in prostate needle biopsy specimens is strongly predictive of tumor stage and volume at radical prostatectomy. J Urol 2000, 163, 174-178.
- Augustin H, Graefen M, Palisaar J et al: Prognostic significance of visible lesions on transrectal ultrasound in impalpable prostate cancers: implications for staging. J Urol 2003, 21, 2860-2868.
- Tiguert R, Gheiler EL, Grignon DJ et al: Patients with abnormal ultrasound of the prostate but normal digital rectal examination should be classified as having clinical stage T2 tumors. J Urol 2000, 163, 1486-1490.
- Ohori M, Wheeler TM and Scardino PT: The new American Joint Committee on Cancer and International Union against Cancer TNM classification of prostate cancer: clinicopathologic correlations. Cancer 1994, 74, 104-114.
- Ohori M, Kattan MW, Utsunomiya T et al: Do impalpable stage T1c prostate cancers visible on ultrasound differ from those not visible? J Urol 2003, 169, 964-968.
adres autorów
Jakub Dobruch
Klinika Urologii CMKP
Międzyleski Szpital Specjalistyczny
ul. Bursztynowa 2
04-749 Warszawa
tel. 503 072 230
kubadobr@wp.pl
|