Porównanie stopnia zaawansowania i stopnia złośliwości raka stercza określonych przed i po prostatektomii radykalnej Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2007/60/1.
autorzy
-
Jakub Dobruch 1, Andrzej Borówka 1, Gerard Grotthuss 1, Tomasz Dzik 1, Piotr Chłosta 2, Artur A. Antoniewicz 1
- 1 Klinika Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, I Zespół Dydaktyki Urologicznej - Oddział Urologii Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie
2 Dział Urologii Świętokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach
słowa kluczowe
-
stercz, rak stercza, stopień zaawansowania raka stercza, prostatektomia radykalna
streszczenie
- Cel pracy. Porównanie stopnia klinicznego zaawansowania (cT) i stopnia złośliwości PCa, określonych przed prostatektomią radykalną ze stopniem zaawansowania patologicznego (pT) i stopniem złośliwości raka, określonymi na podstawie badania histopatologicznego usuniętego stercza.
- Materiał i metoda. Analizą objęto dane wszystkich chorych na PCa, których poddano otwartej prostatektomii radykalnej z dostępu załonowego (RRP - retropubic radical prostatectomy) od 1.01.2001 r. do 31.03.2006.
- Wyniki. Z powodu raka klinicznie ograniczonego do stercza (T1c-cT2b) operowano 128 (97%) chorych, raka zaawansowanego miejscowo (cT3) - 4 (3%). Średni wiek, średnie sPSA, średnia PSAD, średnia liczba zajętych przez utkanie raka rdzeni pochodzących z biopsji stercza u mężczyzn, u których stwierdzono pozasterczowy naciek raka i/lub zajęcie pęcherzyków nasiennych oraz u mężczyzn, u których ich nie stwierdzono nie różniły się istotnie i wyniosły odpowiednio 62,3 (+/-6,1) i 61,9 (+/-5,5), 9,9 (+/-5,8) i 9,6 (+/-4,8), 0,29 (+/-0,21) i 0,26 (+/-0,17) oraz 3,9 (+/-2,4) i 3,1 (+/-2,0). Średnia wielkość Gl. s. oceniona przed operacją, odsetek rdzeni tkankowych, w których wykryto utkanie raka i odsetek powierzchni rdzeni tkankowych zajętej przez utkanie raka pochodzących z biopsji stercza oraz średnia liczba punktów w skali Gleasona określona po operacji, były istotnie wyższe i wyniosły odpowiednio 5,6 (+/-1,5) i 5,0 (+/-1,3) (p=0,01), 67,0 (+/-27,7) i 50,6 (+/-26,9) (p<0,01), 62,2 (+/-2,1) i 37,5 (+/-2,4) (p<0,001) oraz 6,3 (+/-1,4) i 5,4 (+/-1,1) (p<0,001). Ostatecznie niedoszacowanie złośliwości PCa stwierdzono u 27 (20,5%) chorych, zaś niedoszacowanie stopnia zaawansowania u 62 (47,0%) chorych.
- Wnioski. Pozasterczowe naciekanie raka oraz niedoszacowanie stopnia zaawansowania PCa stwierdzono u prawie połowy mężczyzn poddanych radykalnej prostatektomii w naszym ośrodku. Dane pochodzące z badania preparatów pobranych podczas biopsji stercza pozwalają przewidzieć istnienie tych cech. Niedoszacowanie złośliwości PCa dotyczyło około jednej piątej chorych operowanych.
Wprowadzenie
Zasadniczym sposobem postępowania u chorych na raka ograniczonego do stercza (PCa - prostate cancer), których perspektywa przeżycia naturalnego przewyższa dziesięć lat, jest leczenie radykalne: chirurgiczne (prostatektomia radykalna) lub radioterapia radykalna w postaci brachyterapii lub napromieniania z pól zewnętrznych (teleradioterapia) [1,2]. Dane, którymi dysponujemy świadczą, że liczby chorych kwalifikowanych do radykalnego leczenia PCa w naszym kraju zwiększają się stopniowo w ciągu ostatnich kilkunastu lat, przy czym ponad 50% chorych poddaje się PR (ryc. 1) [3,4].
Podstawową przesłanką stanowiącą o możliwości zaproponowania choremu radykalnego leczenia chirurgicznego jest - obok kryterium wieku i stanu ogólnego - stwierdzenie na podstawie danych klinicznych, że rak jest ograniczony do stercza [1]. Udział chorych, u których rak jest klinicznie ograniczony do stercza, w globalnej liczbie chorych, u których rozpoznaje się ten nowotwór, nie jest w Polsce znany. Na podstawie niewielu badań przeprowadzonych w ograniczonym zakresie przez autorów polskich można domniemywać, że wynosi on od 32 do 65,6% [5,6]. W krajach Europy Zachodniej i USA odsetek raków klinicznie ograniczonych do stercza wykrytych w ramach biopsji niestanowiących elementu badań przesiewowych, mających na celu wczesne wykrycie PCa, wynosi od 42,5% do 60% [7,8]. Zwiększeniu ogólnej wykrywalności PCa, w tym zwłaszcza zwiększeniu wykrywalności raka klinicznie ograniczonego do stercza, sprzyja prowadzenie badań przesiewowych (skrining PCa) [9]. Udział raków klinicznie ograniczonych do stercza, wykrywanych w ramach takich programów, wynosi od 70,9 do 100% [10,11].
Stopień zaawansowania PCa w momencie rozpoznania określa się na podstawie szeregu przesłanek klinicznych - stężenie swoistego antygenu sterczowego w surowicy (sPSA - serum prostate specific antigen), wynik badania stercza palcem przez odbytnicę (DRE - digital rectal examination), obraz stercza w ultrasonografii przezodbytniczej (TRUS - transrectal ultrasound), rzadziej wykorzystuje się tomografię komputerową lub obrazowanie metodą nuklearnego rezonansu magnetycznego. Bardzo duże znaczenie dla określenia stopnia zaawansowania klinicznego i przewidzenia stopnia zaawansowania patologicznego PCa ma wynik biopsji rdzeniowej stercza wykonanej igłą tru-cut pod kontrolą TRUS (TRUScoreBx) [12]. Wynik DRE, sPSA oraz dane pochodzące z badania histopatologicznego (H-P) rdzeni tkankowych pochodzących z TRUScoreBx, między innymi odsetek "dodatnich" rdzeni tkankowych, odsetek utkania PCa w poszczególnych rdzeniach oraz złośliwość raka określona według skali Gleasona (Gl. s. - Gleason score), wykorzystuje się do określenia klinicznego stopnia zaawansowania PCa (clinical stage), a także do oszacowania ryzyka zarówno pozasterczowego naciekania raka (EPE - extraprostatic extension; ECE - extracapsular extension) i zajęcia pęcherzyków nasiennych przez nowotwór (SVI - seminal vesicle invasion), jak i prawdopodobieństwa istnienia przerzutów w węzłach chłonnych i przerzutów odległych [13].
Choć u niemałego odsetka chorych poddanych prostatektomii radykalnej zarówno stopień klinicznego zaawansowania miejscowego PCa (cT), jak i stopień złośliwości raka określony na podstawie badania H-P wycinków ze stercza różnią się od stopnia zaawansowania patologicznego (pT) i stopnia złośliwości określonych na podstawie oceny H-P usuniętego stercza [14,15]. U części chorych cT okazuje się mniejszy od pT - niedoszacowanie zaawansowania guza (niedoszacowanie cechy T - understaging), u części złośliwość PCa określona na podstawie badania
H-P materiału pochodzącego z TRUScoreBx jest mniejsza od złośliwości ocenionej na podstawie badania H-P usuniętego stercza (niedoszacowanie cechy G - Gl. s. - undergrading). Przeszacowanie stopnia zaawansowania guza (overstaging) lub/i złośliwości PCa (overgrading) zdarza się znacznie rzadziej. W rodzimym piśmiennictwie urologicznym nie znajdujemy publikacji poświęconych temu zagadnieniu.
Celem przeprowadzonego przez nas badania jest porównanie stopnia klinicznego zaawansowania (pT) i stopnia złośliwości PCa, określonych przed prostatektomią radykalną ze stopniem zaawansowania patologicznego (pT) i stopniem złośliwości raka określonymi na podstawie badania histopatologicznego usuniętego stercza. Ponadto badanie ma na celu zidentyfikowanie czynników, które mogły wpłynąć na niezgodność cech onkologicznych PCa określonych przed i po prostatektomii radykalnej.
Materiał i metoda
Analizą objęto dane wszystkich chorych na PCa, których poddano otwartej prostatektomii radykalnej z dostępu załonowego (RRP - retropubic radical prostatectomy) w okresie od 1 stycznia 2001 r. do 31 marca 2006 r. PCa rozpoznano u nich na podstawie wielomiejscowej TRUScoreBx. Wiek stu trzydziestu dwu operowanych wynosił od 49 do 73 lat (średni wiek - 62 lata, mediana - 62 lata) Strukturę wieku operowanych przedstawia tabela I.
Zasadniczo nie stosowano neoadjuwantowej hormonoterapii (naHtx) przed RRP, niemniej część chorych, u których PCa rozpoznano poza naszą kliniką, otrzymała naHtx bezpośrednio po rozpoznaniu PCa. RRP bez naHtx wykonano u stu szesnastu (87,9%), zaś poprzedzoną naHtx u szesnastu (12,1%) chorych.
Z powodu raka klinicznie ograniczonego do stercza (T1c- -cT2b) operowano stu dwudziestu ośmiu (97%) chorych, zaś z powodu raka zaawansowanego miejscowo (cT3) czterech (3%) chorych. U chorych, u których sPSA oznaczone przed operacją wynosiło >10 ng/ml, a także u chorych, u których stopień złośliwości PCa oznaczony na podstawie badania H-P materiału pochodzącego z TRUScoreBx wynosił Gl. s. >7, oceniano śródoperacyjnie stan zasłonowych węzłów chłonnych na podstawie badania doraźnego preparatów mrożonych sporządzonych po limfadenektomii zasłonowej - wynik tej oceny był u wszystkich chorych ujemny.
W analizie uwzględniono następujące cechy: wiek chorych, sPSA, gęstość PSA (PSAD - PSA density), złośliwość PCa (Gl. s.) oraz liczbę i odsetek rdzeni pochodzących z TRUScoreBx zajętych przez utkanie raka, jak również odsetek powierzchni rdzeni zajętych przez naciek nowotworowy. Cechy PCa określone na podstawie badania H-P materiału tkankowego, pochodzącego z TRUScoreBx, porównano z zasadniczymi elementami badania H-P preparatów pochodzących z RRP. Uwzględniono ponadto stan węzłów chłonnych zasłonowych. Kliniczny i patologiczny stopień zaawansowania PCa określano zgodnie z kryteriami klasyfikacji TNM z 1997 roku [16].
Wszystkie badania H-P wykonywał jeden doświadczony patolog (T. D.). Wyniki badania H-P rdzeni tkankowych pochodzących z TRUScoreBx przeprowadzonej poza naszym ośrodkiem były przez niego weryfikowane (second opinion).
Oceny niedoszacowania lub przeszacowania rzeczywistego zaawansowania i złośliwości PCa dokonano porównując cechę cT określoną na podstawie DRE, TRUS i wyniku TRUScoreBx z cechą pT określoną na podstawie badania H-P stercza usuniętego wraz z pęcherzykami nasiennymi. W analizie uwzględniono ponadto wynik standardowego badania H-P węzłów chłonnych usuniętych w czasie operacji. Za niedoszacowanie cT uznano stwierdzoną na podstawie badania H-P preparatu pochodzącego z RRP obecność komórek nowotworowych poza torebką stercza (ECE - pT>2) oraz zajęcie pęcherzyków nasiennych przez nowotwór (SVI - pT3b) w sytuacji, w której przed operacją guz uznano jako klinicznie ograniczony do stercza (cTŁ2). Kryterium uznania, że złośliwość PCa została niedoszacowana, stanowiło stwierdzenie, że Gl. s. oznaczony na podstawie badania H-P rdzeni tkankowych pochodzących z TRUScoreBx różniła się istotnie od Gl. s. oznaczonego na podstawie badania H-P usuniętego stercza.
Wyniki uzyskane w ramach tego badania opracowano statystycznie, posługując się testem t-Studenta.
Wyniki
Średnie sPSA i PSAD oznaczone przed RRP wyniosły odpowiednio 9,7 ng/ml i 0,27 ng/ml/cm3 (tab. II).
Na podstawie badania H-P wycinków pochodzących z TRUScoreBx stwierdzono, że dodatni wynik biopsji jednego płata stercza dotyczył dziewięćdziesięciu jeden (68,9%) chorych. U pozostałych (31,1%) uzyskano dodatni wynik TRUScoreBx z obydwu płatów stercza. Po operacji utkanie PCa tylko w jednym płacie stercza wykryto w dwudziestu sześciu (19,7%) preparatach, w pozostałych (80,3%) stwierdzono obustronne występowanie PCa. Wobec tego wynik TRUScoreBx w obrębie jednego z dwóch płatów stercza był ujemny u sześćdziesięciu pięciu (49,2%) chorych, u których po operacji stercz okazał się obustronnie zajęty przez utkanie nowotworowe.
U trzydziestu sześciu spośród czterdziestu ośmiu chorych, operowanych z powodu PCa, rozpoznanego na podstawie TRUScoreBx, wykonanej jedynie wobec podwyższenia sPSA (T1c), stwierdzono przed operacją występowanie komórek raka w jednym płacie stercza, u dwunastu w obydwu płatach - należało się zatem spodziewać, że stopień patologicznego zaawansowania guza u tych chorych nie powinien być większy odpowiednio od pT2a i pT2b. Po operacji stwierdzono, że pT w tej szczególnej podgrupie chorych wynosi: pT2a - siedmiu chorych, pT2b - dwudziestu jeden chorych, pT3a - siedemnastu chorych, pT3b - trzech chorych. Wobec tego należy uznać, że niedoszacowanie cechy T (w kategorii "rak klinicznie ograniczony do stercza (cT1c) / rak patologiczne zaawansowany miejscowo (pT>2)" dotyczyło dwudziestu (41,7%) chorych, u których stopień zaawansowania PCa przed operacją oceniono jako T1c.
Spośród stu dwudziestu ośmiu mężczyzn operowanych z powodu raka klinicznie ograniczonego do stercza stwierdzono po RRP, że zaawansowanie PCa jest większe: u trzynastu (21%) z nich wykryto ECE i SVI, u jednego chorego (1,6%) tylko SVI i u czterdziestu ośmiu (77,4%) tylko ECE. Niedoszacowanie cechy T stwierdzono zatem u sześćdziesięciu dwu (48,4%) spośród stu dwudziestu ośmiu chorych, poddanych RRP w przeświadczeniu, że PCa jest u nich ograniczony do stercza (tab. III).
U czterech chorych wykonano RRP, zakładając, że PCa jest u nich zaawansowany miejscowo (cT3a). Po operacji u dwóch z nich wykazano ECE, w tym u jednego wraz z SVI, u dwóch pozostałych stopień patologicznego zaawansowania guza określono jako pT2b.
Podsumowując - ECE/SVI wykryto po operacji u sześćdziesięciu czterech (48,5%) chorych, przy czym tylko u dwóch z nich podejrzewano je przed operacją. U żadnego chorego nie stwierdzono SVI przed operacją, jednak po operacji wykazano je u piętnastu (11,4%).
Na podstawie danych zgromadzonych w tabeli III można stwierdzić, że niedoszacowanie cechy cT wystąpiło ogółem u sześćdziesięciu dwu (47%) chorych.
Wynik standardowej oceny usuniętych węzłów chłonnych, przeprowadzonej po RRP był ujemny u wszystkich chorych.
Wśród poddanych RRP dominowali chorzy, u których złośliwość PCa oceniona na podstawie badania H-P wycinków pochodzących z TRUScoreBx wynosiła Gl. s. 2-6 (tab. IV). Taką samą złośliwość stwierdzono w większości preparatów po operacji (tab. IV).
Średni wiek (lata), średnie sPSA (ng/ml) oraz średnia PSAD (ng/ml/cm3), a także średnia liczba zajętych przez utkanie raka rdzeni pochodzących z biopsji stercza u mężczyzn, u których stwierdzono ECE/SVI oraz u mężczyzn, u których ich nie stwierdzono nie różniły się istotnie i wyniosły odpowiednio 62,3 (+/-6,1) i 61,9 (+/-5,5), 9,9 (+/-5,8) i 9,6 (+/-4,8), 0,29 (+/-0,21) i 0,26 (+/-0,17) oraz 3,9 (+/-2,4) i 3,1 (+/-2), mediany tych współczynników wyniosły odpowiednio: 62 i 61, 8 i 8,2, 0,22 i 0,21 oraz 3 i 3, natomiast średnia wielkość Gl. s. oceniona przed operacją, odsetek rdzeni tkankowych, w których wykryto utkanie raka oraz odsetek powierzchni rdzeni tkankowych zajętej przez utkanie raka pochodzących z biopsji stercza oraz średnia liczba punktów w skali Gleasona określona po operacji były istotnie wyższe i wyniosły odpowiednio 5,6 (+/-1,5) i 5,0 (+/-1,3) (p=0,01), 67,0 (+/-27,7) i 50,6 (+/-26,9) (p<0,01), 62,2 (+/-2,1) i 37,5 (+/-2,4) (p<0,001) oraz 6,3 (+/-1,4) i 5,4 (+/-1,1) (p<0,001), mediany tych współczynników wyniosły odpowiednio: 5 i 5, 70 i 50, 68 i 37 oraz 7 i 5 (tab. V i VI).
Raki o większym zaawansowaniu patologicznym (pT3a i pT3b) wykazywały na ogół większą złośliwość niż raki patologicznie ograniczone do stercza (pT2a i pT2b) (tab. VII) - różnica średnich złośliwości (Gl. s.) między tymi grupami raków była znamienna statystycznie (p<0,001). U mężczyzn, u których rak był ograniczony do jednego płata gruczołu dominowało utkanie charakteryzujące się liczbą punktów Ł6, natomiast u mężczyzn, u których rak naciekał tkanki pozasterczowe dominowało utkanie charakteryzujące się liczbą punktów 8-10 (tab. VI).
Pozostaje jeszcze kwestia wpływu hormonoterapii neoadjuwantowej na dokładność szacowania stopnia zaawansowania i stopnia złośliwości PCa. Porównanie danych dotyczących dwóch podgrup chorych - szesnastu chorych, u których przez RRP zastosowano hormonoterapię i stu szesnastu chorych operowanych bez uprzedniego leczenia hormonalnego przedstawiają tabele VIII i IX.
Dane zgromadzone w tabeli VIII świadczą, że niedoszacowanie stopnia zaawansowania PCa wystąpiło u pięćdziesięciu siedmiu (43,2%) chorych nieleczonych hormonalnie przed RRP oraz u pięciu (3,8%) chorych poddanych hormonoterapii neoadjuwantowej. Z kolei dane zawarte w tabeli IX wykazują, że stopień niedoszacowania złośliwości PCa przed operacją był u chorych niepoddanych hormonoterapii neoadjuwantowej większy niż u chorych leczonych hormonalnie przed RRP.
Ostatecznie niedoszacowanie złośliwości PCa stwierdzono u dwudziestu siedmiu (20,5%) chorych, zaś niedoszacowanie stopnia zaawansowania u sześćdziesięciu dwu (47%) chorych, natomiast przeszacowanie złośliwości i stopnia zaawansowania odpowiednio u czterech (3%) i u dwóch (1,5%) chorych. Niedoszacowanie oraz przeszacowanie pierwszej i drugiej składowej sumy Gleasona stwierdzono odpowiednio u piętnastu (11,4%) i pięciu (3,8%) oraz u trzydziestu jeden (23,5%) i trzech (2,3%) chorych.
Dyskusja
Możliwość wystąpienia różnicy między zaawansowaniem i złośliwością PCa, określonymi na podstawie przesłanek klinicznych i istniejącymi w rzeczywistości, jest powszechnie znana i nie zaskakuje. Różnice między cT i pT są następstwem odmienności metod, na podstawie których ocenia się te cechy. Stopień zaawansowania klinicznego określa się wykorzystując metody obarczone subiektywizmem oceny (DRE, TRUS) lub zmiennością w czasie (dowiedziono bowiem, że sPSA określone u tego samego chorego w różnym czasie bywa odmienne) [17]. Natomiast podstawą określenia stopnia zaawansowania patologicznego PCa jest badanie H-P usuniętego stercza wraz z pęcherzykami nasiennymi. Te dwa systemy oceny cechy T nie sposób uznać za porównywalne. System oceny klinicznej pozwala na określenie T w kategorii makro, zaś system oceny patologicznej w kategorii mikro. Dlatego możliwość istnienia różnicy między cT i pT, zwłaszcza w aspekcie niedoszacowania nie może dziwić.
Podobnie, nie może budzić wątpliwości występowanie różnicy między oceną złośliwości PCa opartą na badaniu H-P rdzeni tkankowych pochodzących z TRUScoreBx i opartą na badaniu usuniętego stercza - w pierwszej z nich wykorzystuje się tylko niewielką masę tkanki stercza pobraną przypadkowo (randomowo) z różnych obszarów narządu, w drugiej zaś wykorzystuje się cały stercz. Wyraźna różnica ilości (objętości) materiału tkankowego w tych dwóch ocenach musi tłumaczyć istnienie różnicy, zwłaszcza na niekorzyść (undergrading) oceny dokonanej przed operacją. Osobne zagadnienie stanowi subiektywizm oceny Gl. s. - znana jest bowiem odmienność ocen tej cechy dotyczących tego samego materiału tkankowego, dokonywanych przez różnych patologów (interobserver variability), a nawet przez tego samego patologa, jeśli ponownie, po upływie pewnego czasu, bada ten sam materiał (intraobserver variability) [18,19]. W naszym badaniu wszystkie preparaty, zarówno sporządzone z rdzeni tkankowych pochodzących z TRUScoreBx, jak i sporządzone z usuniętego stercza, były oceniane przez jednego patologa. Dlatego, mając świadomość subiektywizmu obarczającego oceny wyników badań H-P, jesteśmy przeświadczeni, że wszystkie oceny były subiektywne w takim samym stopniu, co ośmiela do dokonywania porównań bez większej obawy o popełnienie "grubego" błędu pod tym względem.
Podczas gdy występowanie niedokładności oceny klinicznego zaawansowania guza oraz jego złośliwości jest zjawiskiem oczywistym, to jednak zakres tej niedokładności bywa odmienny w różnych ośrodkach. W naszym ośrodku niedoszacowanie cechy cT, Gl. s. i obu tych cech jednocześnie dotyczyło odpowiednio 47%, 20,5% i 11,4% operowanych, zaś ich przeszacowanie odpowiednio 1,5%, 3% i 0% operowanych. W opracowaniach innych autorów niedoszacowanie cechy cT ocenia się na 8-65,8% zaś złośliwości PCa na 30-43% [15,20-22], natomiast przeszacowanie cechy cT na 0-22,9% i złośliwości na 6-17% [23-26].
Dokładność klinicznej oceny cT i oceny Gl. s. na podstawie badania H-P rdzeni pochodzących z TRUScoreBx może wpłynąć na podjęcie decyzji terapeutycznej - w przypadku przeszacowania stopnia zaawansowania guza (zwłaszcza w odniesieniu do cT3 (R) pT2) może spowodować rezygnację z leczenia radykalnego i tym samym pozbawić chorego szansy wyleczenia. Z kolei niedoszacowanie cechy cT (zwłaszcza w odniesieniu do cT2 (R) pT3) może doprowadzić do zastosowania leczenia radykalnego, w szczególności chirurgicznego, u chorego, u którego nie będzie ono "radykalne", ponieważ po prostatektomii stwierdzi się istnienie dodatnich marginesów chirurgicznych (PSMs - positive surgical margins), co jest jednoznaczne z pozostawieniem komórek raka w obszarze operacji. Jednak z drugiej strony, zastosowanie leczenia radykalnego, zwłaszcza chirurgicznego, może w takim przypadku skutkować prawdopodobnie całkowitym wyeliminowaniem nowotworu (np. po operacji stwierdzono ECE, czyli pT3a lub SVI, czyli pT3b, jednak margines chirurgiczny preparatu był ujemny). Omawianie zagadnień związanych z PSMs wykracza poza zakres tej pracy, aczkolwiek warto jedynie podkreślić, że ryzyko wystąpienia PSMs zależy od takich czynników, jak sPSA, c/pT, objętość guza oraz jego złośliwość [27], a także, iż stwierdzenie PSMs nie musi oznaczać niepowodzenia leczenia w kategoriach wznowy biochemicznej i klinicznej oraz skrócenia przeżycia swoistego dla PCa [28]. Jednakże wykrycie tej cechy może skłonić do zastosowania leczenia uzupełniającego po prostatektomii, zwłaszcza w postaci adjuwantowej teleradioterapii [28].
Wcześniej wspomniano, że skala niedokładności przedoperacyjnej oceny stopnia zaawansowania i złośliwości PCa jest w różnych ośrodkach odmienna. Uważamy jednak, że każdy urolog zajmujący się chirurgicznym leczeniem radykalnym chorych na PCa powinien znać skalę niedoszacowania i przeszacowania cech onkologicznych PCa charakterystyczną dla ośrodka, w którym pracuje. Przedstawione badanie spełnia ten postulat w odniesieniu do naszego ośrodka. Dzięki temu jesteśmy w stanie odnieść się z większym krytycyzmem do przesłanek, na podstawie których kwalifikujemy chorych do RRP. Warto także podkreślić, że jedynie urolodzy wykonujący prostatektomię radykalną dysponują możliwością określenia stopnia i zakresu niedokładności oceny cech onkologicznych PCa przed operacją - weryfikują ją bowiem po operacji. Radioterapeuci pozbawieni są tej możliwości. Jednak poznawszy doświadczenie urologów w tym względzie, mogą spojrzeć z większym krytycyzmem na stosowane przez siebie kryteria kwalifikowania chorych do radioterapii radykalnej.
Analiza danych zgromadzonych w naszym ośrodku wykazuje, że średnia sum Gleasona określonych przed i po operacji jest istotnie większa u chorych, u których wykryto ECE, niż u chorych, u których rak był ograniczony do stercza. Nie stwierdzono natomiast zależności w odniesieniu do sPSA i wieku operowanych chorych, mimo iż średnie sPSA i średni wiek mężczyzn, u których wykryto ECE były większe niż u mężczyzn, u których go nie wykryto. Można sądzić, iż jest to następstwem analizy danych niewystarczającej liczby chorych.
Na zakończenie pragniemy podkreślić, że istnieje wiele systemów służących szacowaniu ryzyka istnienia nacieczenia pozasterczowego (ECE - pT3a), zajęcia pęcherzyków nasiennych (SVI - pT3b), przerzutów w węzłach chłonnych i przerzutów odległych. Ich podstawą jest analiza cech znanych w momencie rozpoznania PCa: sPSA, DRE oraz cech onkologicznych PCa, głównie Gl. s., poznanych na podstawie badania H-P rdzeni tkankowych pochodzących z TRUScoreBx. Klasycznym przykładem tych systemów są tabele Partina [13]. Część urologów korzysta z tych tabel lub z odpowiednich nomogramów, bądź sztucznych sieci neuronalnych (ANNs - artificial neuronal networks) [30]. Od czasu wprowadzenia w pierwszej połowie lat dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku do praktyki klinicznej nomogramów na podstawie, których u mężczyzn kwalifikowanych do radykalnej prostatektomii szacowano ryzyko istnienia raka miejscowo zaawansowanego w Johns Hopkins Hospital zaobserwowano istotną zmianę odsetka raków ograniczonych do stercza [13]. W latach 1987-1992 oraz w latach 1993-1996 odsetek chorych, u których rak okazał się po RP ograniczony do stercza wzrósł z 33% do 55% [13]. Tradycyjnie, ryzyko to szacowano na podstawie znajomości sPSA, stopnia klinicznego zaawansowania PCa oraz liczby punktów w skali Gleasona określonej na podstawie badania histopatologicznego rdzeni pobranych podczas biopsji stercza. My również wykorzystujemy tabele Partina, wszak jesteśmy świadomi ograniczonej użyteczności tych systemów w naszych warunkach. Systemy te odnoszą się do konkretnych populacji chorych i są dla nich swoiste, jednak nie muszą być właściwe dla populacji odmiennych od tych, na podstawie których zostały opracowane [15]. Badania ostatnich lat wykazały, że inne oprócz liczby punktów w skali Gleasona dane pochodzące z biopsji mogą odgrywać istotną rolę w przewidywaniu rzeczywistego zaawansowania PCa. Im większa liczba i odsetek rdzeni zajętych przez utkanie nowotworowe oraz im większy odsetek powierzchni rdzenia zajętej przez komórki raka, a także im dłuższy odcinek rdzeni wykazujący utkanie nowotworowe, tym większe ryzyko pozasterczowego naciekania PCa. Badania przeprowadzone przez nas potwierdzają te zależności. U chorych, u których stwierdzono ECE odsetek powierzchni rdzeni zajętych przez utkanie raka oraz odsetek rdzeni zajętych przez utkanie raka, pochodzących z biopsji stercza okazał się być istotnie większy niż u chorych, u których rak był ograniczony do stercza.
W Polsce wykonuje się ponad 1500 prostatektomii radykalnych rocznie, przy czym liczba tych operacji stopniowo zwiększa się z roku na rok [4]. Można przyjąć, że charakterystyka demograficzna chorych operowanych radykalnie z powodu PCa jest w naszym kraju względnie jednorodna. Dlatego wydaje się, że warto byłoby ocenić (walidacja) wybrany system lub systemy służące przewidywaniu ryzyka istnienia ECE i SVI oraz przerzutów pod względem przydatności dla populacji potencjalnych kandydatów do radykalnego leczenia PCa w Polsce.
Wnioski
Pozasterczowe naciekanie raka oraz niedoszacowanie stopnia zaawansowania PCa stwierdzono u prawie połowy mężczyzn poddanych radykalnej prostatektomii w naszym ośrodku. Dane pochodzące z badania preparatów pobranych podczas biopsji stercza pozwalają przewidzieć istnienie tych cech.
Niedoszacowanie złośliwości PCa dotyczyło około jednej piątej chorych operowanych przez nas.
piśmiennictwo
- Aus G, Abbou A, Heidenreich A, Schmid H-P et al: EAU Guidelines on Prostate Cancer - Zasady postępowania u chorych na raka gruczołu krokowego. Warszawa, Biuro Wydawnicze PTU 2004, 22-30.
- Borówka A, Siedlecki P, Demkow T i inni: Rak gruczołu krokowego. W książce: Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych u dorosłych pod red. M Krzakowskiego. Warszawa, Polska Unia Onkologii, 2004: 248-268.
- Borówka A: Archiwum konsultanta krajowego w dziedzinie urologii. Dane niepublikowane.
- Dobruch J, Borówka A, Antoniewicz AA, Chłosta P: Radical prostatectomy in Poland. Urol Pol 2005, 58, 108-111.
- Gołąb A, Słojewski M, Gliniewicz B: Wpływ wyniku badania palcem przez odbytnicę, stężenia PSA w surowicy i ultrasonografii przezodbytniczej na wynik biopsji stercza (doświadczenia własne). Przeg Urol 2002, 3, 34-38.
- Dobruch J, Modzelewska E, Szempliński S i in: Stopień klinicznego zaawansowania raka stercza w momencie rozpoznania. Urol Pol 2006, 4, 269.
- Catalona WJ, Smith DS, Ratliff TL, Basler JW: Detection of organ-confined prostate cancer is increased through prostate-specific antigen-based screening. JAMA 1993, 25, 270, 948-954.
- Rietbergen JB, Hoedemaeker RF, Boeken Kruger AE: The changing pattern of prostate cancer at the time of diagnosis: characteristics of screen detected prostate cancer in a population based screening study. J Urol 1999, 161, 1192-1198.
- Dobruch J, Borówka A, Antoniewicz AA, Chłosta P: Badania przesiewowe mające na celu wczesne wykrycie raka stercza: uwarunkowania wynikające z epidemiologii i historii naturalnej. Metody diagnostyczne. Urol Pol 2004, 3, 12-22.
- Labrie F, Candas B, Cusan N et al: : Diagnosis of advanced noncurable prostate cancer can be practically eliminated by prostate-specific antigen. Urology 1996, 47, 212-217.
- Smith DS., Humphrey PA, Catalona WJ: The early detection of prostate carcinoma with prostate-specific antigen. Cancer 1997, 80, 1852-1856.
- Borówka A, Chłosta P, Antoniewicz AA, Dobruch J: Ultrasonografia w urologii. Ultrasonografia przezodbytnicza stercza - aspekty kliniczne i praktyczne. Ultrasonografia 2004, 16, 17-28.
- Partin AW, Kattan MW, Subong EN et al: Combination of prostate-specific antigen, clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer. A multi-institutional update. JAMA 1997, 277, 1445-1451.
- Ung JO, Richie JP, Chen MH et al: Evolution of the presentation and pathologic and biochemical outcomes after radical prostatectomy for patients with clinically localized prostate cancer diagnosed during the PSA era. Urology 2002, 60, 458-463.
- Grossfeld GD, Chang JJ, Broering JM et al: Under staging and under grading in a contemporary series of patients undergoing radical prostatectomy: results from the Cancer of the Prostate Strategic Urologic Research Endeavor database. J Urol 2001, 165, 851-856.
- Flemming ID, Cooper JS, Hemson DE et al: American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 5th ed. Philadelphia, JP Lippincott 1997, 219-222.
- Prestigiacomo AF, Stamey TA: Physiological variations of prostate specific antigen in the 4.0 to 10.0 ng/ml range in male volunteers. J Urol 1996, 155, 1977-1980.
- Montironi R, Mazzuccheli R, Scarpelli M et al: Gleason grading of prostate cancer in needle biopsies or radical prostatectomy specimens: contemporary approach, current clinical significance and sources of pathology discrepancies. BJU Int 2005, 95, 1146-1152.
- Carlson GD, Calvanese CB, Kahane H, Epstein JI: Accuracy of biopsy Gleason scores from a large uropathology laboratory: use of a diagnostic protocol to minimize observer variability. Urology 1998, 51, 525-529.
- Derweesh IH, Kupelian PA, Zippe C et al: Continuing trends in pathological stage migration in radical prostatectomy specimens. Urol Oncol 2004, 22, 300-306.
- DiMarco DS, Blute ML, Zincke H et al: Multivariate models to predict clinically important outcomes at prostatectomy for patients with organ-confined disease and needle biopsy Gleason scores of 6 or less. Urol Oncol 2003, 21, 439-446.
- Steinberg DM, Sauvageot J, Piantadosi S, Epstein JI: Correlation of prostate needle biopsy and radical prostatectomy Gleason grade in academic and community settings. Am J Surg Pathol 1997, 21, 566-576.
- King CR: Patterns of prostate cancer biopsy grading: trends and clinical implications. Int J Cancer 2000, 90, 305-311.
- Johnstone PA, Riffenburgh R, Saunders EL, Willison FW: Grading inaccuracies in diagnostic biopsies revealing prostatic adenocarcinoma: implications for definitive radiation therapy. Int J Radiation Oncology, Biology, Physics 1995, 32, 479-482.
- Robein JA: Results of radical prostatectomies for cancer: a retrospective multicenter study on 918 cases. Journal d Urologie 1994, 100, 121-127.
- Ogura Y, Sakata Y, Wakita T et al: Treatment results of radical prostatectomy in clinical stage B and C prostate cancer: comparison of the neoadjuvant therapy group versus the surgery group; retrospective analysis of 80 cases. Acta Urologica Japonia 2003, 49, 515-520.
- Dobruch J, Borówka A, Dzik T i in: Dodatnie marginesy chirurgiczne po prostatektomii radykalnej wykonanej z powodu raka gruczołu krokowego: część I. Urol Pol 2006, 2, 87-94.
- Borówka A, Dobruch J, Dzik T i in: Dodatnie marginesy chirurgiczne po prostatektomii radykalnej wykonanej z powodu raka gruczołu krokowego: część II. Urol Pol 2006, 2, 95-98.
- Postma R, Leenders GJLH, Roobol MJ et al: Tumor features in the control and screening arm of a randomized trial of prostate cancer. Eur Urol 2006 (w druku).
- Kattan MW, Eastham JA, Wheeler TM et al: Counseling men with prostate cancer: a nomogram for predicting the presence of small, moderately differentiated, confined tumors. J Urol 2003; 170; 1792-1797.
adres autorów
Jakub Dobruch
Międzyleski Szpital Specjalistyczny
Oddział Urologii
ul. Bursztynowa 2
04-749 Warszawa
tel. 0 503 072 230
kubadobr@wp.pl
|