PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Odpływ wsteczny pęcherzowo-moczowodowy jako droga szerzenia się raka pęcherza moczowego
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1993/46/2.

autorzy

Zbigniew Wolski, Andrzej Borówka, Andrzej Borkowski
Z Katedry i Kliniki Urologii A.M. w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. med. A. Borkowski

streszczenie

Nowotwory przejściowokomórkowe górnych dróg moczowych stwierdzono u 7 chorych leczonych metodą eletroresekcji przezcewkowej z powodu raka pęcherza moczowego. U 5 z nich (71,4%) rozpoznano odpływ pęcherzowo-moczowodowy po stronie guza moczowodu lubji miedniczki nerkowej będący następstwem przebytych elektroresekcji. Można przypuszczać, że odpływ wsteczny umożliwił u nich wszczepienie do górnych dróg moczowych komórek nowotworowych pochodzących z pęcherza moczowego.

Rak przejściowokomórkowy pęcherza moczowego stanowi około 3% wszystkich nowotworów i występuje trzykrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet (12). Rak układu kielichowo-miedniczkowego lub/i moczowodu stanowi 2-4% nowotworów wywodzących się z nabłonka przejściowego (3). Współistnienie raka górnych dróg moczowych z rakiem pęcherza moczowego jest rzadkością (3, 8, 9).

MATERIAŁ I METODA

W latach 1987- 1992 leczono 7 chorych na raka górnych dróg moczowych i raka pęcherza. Współistnienie tych nowotworów u 2 z nich stwierdzono w czasie pierwszego badania. U pozostałych 5 (71,4%) rak moczowodu lub/i układu kielichowo-miedniczkowego nerki wystąpił po upływie 3 do 22 lat (średnio 9 lat) od pierwszego rozpoznania powierzchownego guza pęcherza. W tym czasie doszło u nich do nawrotów guza pęcherza. Liczba nawrotów guza pęcherza leczonych metodą elektroresekcji przezcewkowej (TURT) wynosiła od 3 do 22 (średnio 12 nawrotów). U wszystkich chorych bezpośrednio po rozpoznaniu guza górnych dróg moczowych wykonano cystografię mikcyjną. Odpływ wsteczny po stronie guza moczowodu lub układu kielichowo-miedniczkowego stwierdzono u 5 chorych poddanych wcześniej wielokrotnie eletroresekcji przezcewkowej. U pozostałych 2, u których nowotwory górnych dróg moczowych i pęcherza rozpoznano w czasie pierwszego badania, nie wykryto odpływu.

Rozpoznanie nowotworu górnych dróg moczowych u chorych z odpływem wstecznym ustalono na podstawie urografii, cystografii mikcyjnej, ultrasonografii oraz ureterografii wstępującej. Guz pęcherza wykryto Cystoskopowo u 4 z nich. U jednego chorego nie stwierdzono nawrotu guza pęcherza. Ujścia moczowodów dotkniętych odpływem były zmienione w następstwie wcześniejszych elektroresekcji — miały kształt dołkowaty a ich okolica była zbliznowaciała. Wszystkich chorych leczono operacyjnie.

Charakterystykę nowotworów pęcherza i górnych dróg moczowych oraz rodzaj leczenia przedstawia następujące zestawienie.

I. Chory L.M. 1. 71 (nr h. ch. 9/87). Liczba dotychczasowych TURT — 22 Guz pęcherza moczowego: T1NXMOGII Guz miedniczki i dolnego kielicha prawej nerki T1NoM0GII Guz miedniczki lewej nerki: T1NoMoGII Obustronny odpływ pęcherzowo-moczowodowy Leczenie: 6.01.1987 TURT

13.01.1987 Pyelotomia sin. et excisio tumoris pelvis renis sin.

17.02.1987 Resectio poli inf. et excisio partialis pelvis renis dex.

Wlewki dopęcherzowe z adriblastyny i szczepionki BCG.II. Chory J.G. 1. 71 (nr h. ch. 195/87). Liczba dotychczaswych TURT — 16

Obecnie guza pęcherza nie stwierdzono. Ostatni nawrót przed 2 miesiącami:

T1NXMO GII

Guz miedniczki i dolnego kielicha lewej nerki: TaN0M0GII

Stan po usunięciu 1 1986 roku prawej nerki i moczowodu z powodu guza miedniczki.

Lewostronny odpływ pęcherzowo-moczowodowy

Leczenie: 3.03.1987 Pyelotomia sin. Resectio et coagulatio tumoris pelvis renis sin.

III. Chory H.S. 1. 61 (nr. h. ch. 1782/91). Liczba dotychczasowych TURT — 14

Guz pęcherza: T4NOMOGII

Guz miedniczki i dolnego kielicha prawej nerki: T1NOMOGII Guz lewej miedniczki i moczowodu: T1NOMOGII Obustronny odpływ pęcherzowo-moczowodowy

Leczenie: 20.12.1991 Pyelotomia dex. Excisio tumoris pelvis et calicis renis dex. 7.01.1992 Nephroureterectomia sin.

Cystoprostatectomia. Ureterocutaneostomia dex.

IV. Chory Z.Z. 1. 54 (nr. h. ch. 821/92). Liczba dotychczasowych TURT — 7

Guz pęcherza: T1NxM0GII

Guz lewej miedniczki: TaNoMoGI

Guz miedniczki i dolnego kielicha prawej nerki: TaNoM0GI Lewostronny odpływ pęcherzowo-moczowodowy Leczenie: 30.03.1992 TURT

4.05.1992 Nephroscopia. Excisio et coagulatio tumoris pelvis renis sin.

2.06.1992 Nephroureterectomia dex.

V. Chory A.N. 1. 71 (nr. h. ch. 1420/92). Liczba dotychczasowych TURT — 9. Stan po usunięciu prawej nerki w 1987 roku z powodu raka jasnokomórkowego.

Guz pęcherza: T2NOMOGII. Rak stercza: T1N0M0GII

Guz prawego moczowodu: TaNoMoGI

Leczenie: 29.09.1992 Cystoprostatectomia. Ureterectomia dex. Ureterosigmoidostomia sin. m. Goodwin.

WYNIKI

4 chorych zmarło przed upływem roku od operacji z powodu uogólnionej choroby nowotworowej (chorzy I, II, III, V). Chory IV nie żyje. Po upływie 8 miesięcy od ostatniej operacji stwierdzono u niego nawrót powierzchownego guza pęcherza oraz guza moczowodu i układu kielichowo-miedniczkowego, które wycięto na drodze endoskopowej.

OMÓWIENIE

Nowotwory przejściowokomórkowe występujące w górnych drogach moczowych są rzadkością (3, 12). Stanowią one około 7% nowotworów nerek oraz ponad 90% nowotworów moczowodu (3, 12). Raka pęcherza moczowego stwierdza się u około 40% chorych z pierwotnie rozpoznanym guzem moczowodu lub guzem układu kielichowo-miedniczkowego (3, 8). Natomiast częstość występowania nowotworów górnych dróg moczowych u chorych leczonych z powodu raka pęcherza ocenia się na 1 - 3% (3, 8). Współistnienie guzów pęcherza i górnych dróg moczowych tłumaczy się wieloogniskowym rozwojem nowotworów przejściowokomórkowych i wynikiem oddziaływania czynników rakotwórczych na cały nabłonek dróg moczowych (6, 8, 12). Nowotwory występujące pierwotnie w układzie kielichowo-miediczkowym lub moczowodzie mogą przyczyniać się do powstania nowotworu pęcherza w wyniku wszczepienia komórek raka przeniesionych z prądem moczu (11, 12). Taki sam mechanizm szerzenia się raka przejściowokomórkowego z pęcherza w obręb górnych dróg moczowych może wystąpić u chorych z odpływem pęcherzowo-moczowodowym (1, 2, 6, 8, 11). Występowanie odpływu wstecznego pęcherzowo-moczowodowego w ogólnej populacji dorosłych ocenia się na około 1%. Częstość występowania odpływu wstecznego u chorych na raka pęcherza jest oceniana na od 5 do 26% (6, 11). Ryzyko wystąpienia odpływu wzrasta do blisko 80% u chorych poddanych wielokrotnie eletroresekcji przezcewkowej guzów pęcherza, zwłaszcza jeśli guzy umiejscowione są w okolicy ujść moczowodowych (6, 11). W następstwie przezcewkowej eletroresekcji guzów umiejscowionych w okolicy ujść moczowodowych może bowiem dojść do uszkodzenia podśluzówkowego odcinka moczowodu i wystąpienia odpływu wstecznego (4, 6, 7, 8).

Nowotwory górnych dróg moczowych u dorosłych z nawrotowym guzem pęcherza i odpływem wstecznym występują około 20 krotnie częściej niż u chorych bez odpływu (1, 6). Własne obserwacje potwierdzają spostrzeżenia innych autorów, że odpływ wsteczny stwarza możliwość szerzenia się raka pęcherza w obręb górnych dróg moczowych (1, 2, 6, 8, 11). Stwierdzenie nieprawidłowego wyglądu ujścia moczowodowego w czasie kolejnych cystoskopii nakazuje zatem wykonanie cystogra fii mikcyjnej. W razie stwierdzenia odpływu wstecznego należy pilnie śledzić stan górnych dróg moczowych w celu jak najwcześniejszego wykrycia nowotworu w ich obrębie. Należy także rozważyć możliwość przezcewkowego wyeliminowania odpływu poprzez wstrzyknięcie żelu kolagenowego lub pasty teflonowej pod podśluzówkowy odcinek moczowodu, jeśli jest zachowany. (6). Odpływ pęcherzowo-moczowodowy u chorych na nawrotowego przejściowokomórkowego raka pęcherza bez zmian nowotworowych w górnych drogach moczowych stanowi przeciwwskazanie do stosowania cystostatyków oraz szczepionki BCG w postaci wlewek dopęcherzowych (2, 7, 9, 10). U chorych z guzem moczowodu lub układu kielichowo-miedniczkowego może on stwarzać możliwość działania leku podanego dopęcherzowo, jednak skuteczność tej formy leczenia przeciwnowotworowego pozostaje wątpliwa (5, 10).

WNIOSKI

1. U chorych z nawrotowymi, powierzchownymi nowotworami pęcherza moczo wego leczonymi wielokrotnie przezcewkowymi elektroresekcjom należy brać pod uwagę możliwość wystąpienia odpływu wstecznego pęcherzowo-moczowodowego.

2. Można przypuszczać, że odpływ wsteczny stwarza warunki dla szerzenia się raka przejściowokomórkowego pęcherza do górnych dróg moczowych

piśmiennictwo

  1. 1.Amar A., Das S..: Upper urinary tract transitional cell carcinoma in patients with bladder carcinoma and associated vesicoureteral reflux. J. Urol., 1985, 133, 468. —
  2. 2. Bishop M.: Diagnostic procedures. Bladder cancer. Ed. Zingg E., Wallace D. Springer-Verlag, 1985, 97. —
  3. 3. Droller M.: Transitional cell cancer: upper tracts and bladder. CambeH\\\'s Urology, 1986, 2, 1408. —
  4. 4. Freed S.: Vesicoureteral reflux following transurethral resection of bladder tumors. J. Urol., 1976, 116, 184. —
  5. 5. Herr H.: Durable response carcinoma in situ of the renal pelvis to topical bacillus Calmette-Guerin. J. Urol., 1985, 134, 531. —
  6. 6. Mateos J., Gassoi J., Redona J., RoblesJ.: Vesicorenal reflux and upper urinary tract transitional cell carcinoma after transurethral resection of recurrent superficial bladder carcinoma. J. Urol., 1987, 138, 49. —
  7. 7.Mukamel E., Glanz I., Nissenkorn I., Cytron S., Servadio C: Unanticipated vesicoureteral reflux: a posible seąuela of long-term Thio-Tepa instillations to the bladder. J. Urol., 1982,127, 245. —
  8. 8. OldbringJ., Glifberg I., Mikulowski P., Hellsten S.: Carcinoma of the renal pelvis and ureter following bladder carcinoma: freąuency, risk factor and clinicopathological findings. J. Urol., 1989, 141, 1311. —
  9. 9. Schmidt J., Jacobo E., Weinstein S.: Vesicoureteral reflux in recurrent carcinoma of the bladder — implications for treatment and prognosis. J. Urol., 1976, 116, 734. —
  10. 10. Studer U., Casanovą G., Kraft R., Zingg E.: Percutaneous bacillius Calmette-Guerin perfusion of the upper urinary tract for carcinoma in situ. J. Urol., 1989, 142, 975.
  11. 11.Zingg E., Wallace D.: The treatment of superficial bladder tumors. Bladder cancer. Ed. Zingg E., Wallace D., Springer-Verlag, 1985, 172. —
  12. 12. Zieliński J.: Onkologia urologiczna.PZWL, 1986, Warszawa.

adres autorów

dr med. Zbigniew Wolski, Klinika Urologii A.M.
02-005 Warszawa, ul. Lindleya 4