PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Deficyt androgenów a starzenie się mężczyzn
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2002/55/4.

autorzy

Andrzej Gomuła
Klinika Urologii Instytutu Chirurgii Centralnego Szpitala Klinicznego Wojskowej Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik Kliniki: prof, dr hab. Henryk Zieliński

słowa kluczowe

jądro, deficyt testosteronu, androgenowa terapia zastępcza, endogenna synteza testosteronu

streszczenie

Androgeny odgrywają bardzo ważną rolę w życiu mężczyzny. Ich działanie decyduje o różnicowaniu pici, budowie i czynności mózgu. Procesy syntezy na poziomie komórkowym odbywają się pod kontrolą testosteronu (T). Wysokie stężenie T pozwala na utrzymanie dobrej kondycji fizycznej i psychicznej. Mineralizacja kości, siła mięśniowa, owłosienie ciała, erytropoeza, metabolizm białek, lipidów i węglowodanów, a wreszcie spermiogeneza są ściśle uzależnione od T Również osobowość i zachowania seksualne mężczyzny pozostają pod jego wpływem. Z wiekiem następuje spadek stężenia T w surowicy, co powoduje rozchwianie różnych procesów metabolicznych, prowadząc do powstawania wielu chorób. Na podstawie wytycznych International Society for the Study of the Aging Male (ISSAM), przeglądu piśmiennictwa i własnych doświadczeń przedstawiono aktualny stan wiedzy na temat roli T w życiu mężczyzny i następstw jego deficytu. Omówiono również metody podnoszenia stężenia T przez podawanie preparatów T, a także przywracania własnej syntezy T w wyniku stymulacji komórek Leydiga.
Wiedza na temat deficytu androgenów i następstw tego stanu jest nadal niepełna; istnieje natomiast szereg kontrowersyjnych poglądów na terapię testosteronową u starzejących się mężczyzn z deficytem testosteronu. Testosteron (T) wywiera wpływ na wiele procesów życiowych, takich jak: produkcja krwinek w szpiku kostnym, tworzenie kości, metabolizm lipidów, białek, węglowodanów, funkcję wątroby, aktywację spermiogene-zy. Rzutuje to na budowę i czynność skóry oraz włosów, mięśni, mózgu i kości, w istotny sposób wpływa też na płodność i zachowanie seksualne [1,2,3,4]. Hypogona- dotropizm w wieku dojrzewania płciowego prowadzi do opóźnienia w rozwoju umysłowym, a deficyty hormonalne w wieku starczym powodują zaburzenia czynności centralnego układu nerwowego [5,6,7]. Istnieje ścisła korelacja pomiędzy starzeniem się, deficytem androgenów a występowaniem otyłości trzewnej, wzrostem ryzyka powstania cukrzycy czy chorób naczyniowo-serco-wych [8,9,10,11]. Obecny stan wiedzy medycznej pozwala na stwierdzenie, że korekta deficytu testosteronu u starzejących się mężczyzn może przynosić niezaprzeczalne korzyści [3,12,13]. Testosteron jest hormonem o unikalnym działaniu na ciało ludzkie, spełniającym taką samą rolę ochronną u mężczyzn, co estrogeny u kobiet [4]. Kobiety mają zaburzenia miesiączkowania, wynikające z zaburzeń hormonalnych w każdym okresie wieku reprodukcyjnego. Deficyt T występuje u mężczyzn na wiele lat przed 65. rokiem życia. Tak jak u kobiet stwierdza się zaburzenia miesiączkowania, tak u młodych mężczyzn stwierdza się nierzadko istotny deficyt T, powodujący wyraźne objawy kliniczne. U kobiet początki stosowania hormonów były związane z zaburzeniami miesiączkowania, stanowiącymi istotny problem, widoczny pod postacią krwawienia i wymagający praktycznego rozwiązania. Deficyt T u mężczyzn nie manifestuje się tak szybko i wyraźnie, jak krwawienie czy krwotok u kobiet. Jest to zapewne jednym z podstawowych powodów niepodejmowania leczenia u mężczyzn, gdyż konieczność wdrożenia terapii nie jest wymuszona krwawieniem. Ale niepodejmowanie terapii u mężczyzn z wtórnym hypogonadyzmem można określić nawet jako zaniechanie leczenia w sytuacji koniecznej. Najbardziej istotne zmiany w zakresie ważnych wskaźników biochemicznych (lipidów i androgenów) następują u mężczyzn w wieku 50-60 lat. Właśnie w tym czasie występuje szereg ciężkich zachorowań [2]. Mężczyźni doznają zawału serca w tym samym okresie życia, w którym kobiety przestają miesiączkować, tzn. około 50. roku życia. Terapia testosteronowa wdrażana jest z różnych powodów, ale głównym jej celem jest poprawa jakości życia oraz profilaktyka wielu chorób, których występowanie ściśle wiąże się z deficytem testosteronu [12], Dla starzejącego się mężczyzny istotna jest jego ogólna kondycja, związana nierozerwalnie z zachowaniem właściwej masy kostnej i mięśniowej oraz wydolności intelektualnej, wysokiego libido i dobrej sprawności seksualnej, co uzależnione jest od stosowania androgenowej terapii zastępczej (ATZ) [1,3,14,15,16]. Obecnie jest jeszcze za wcześnie na określenie pełnych standardów albo wytycznych, dotyczących terapii testosteronowej, ale istnieją wystarczające podstawy do określenia aktualnych norm. W przyszłości niewątpliwie będą one aktualizowane. W pracy przedstawiono aktualne standardy, wytyczne i zalecenia Światowego Towarzystwa do Studiów nad Starzeniem się Mężczyzn (The International Society for the Study of the Aging Male - ISSAM) [12]. Terminu ADAM (Androgen Decline in the Aging Male - obniżenie stężenia androgenów u starzejących się mężczyzn) używa się wymiennie z wtórnym hypogonady-znem lub z terminem PADAM (Partial Androgen Decline in the Aging Male - częściowe obniżenie stężenia an- drogenów u starzejących się mężczyzn). ISSAM następująco definiuje obniżenie stężenia androgenów u starzejących się mężczyzn (ADAM): „ADAM jest to zespół biochemiczny związany z zaawansowanym wiekiem i charakteryzujący się deficytem androgenów w surowicy krwi mężczyzn z obniżoną genetycznie uwarunkowaną wrażliwością na androgeny lub bez obniżenia wrażliwości genetycznej. Stan ten może powodować znaczące wahania w jakości życia i negatywnie wpływać na czynność wielu układów.\\\\\\\" Moim zdaniem tennin PADAM w ogóle nie powinien być stosowany. Co to znaczy częściowy deficyt androgenów? W żadnym systemie księgowym nie istnieje pojęcie częściowego deficytu - deficyt jest albo go nie ma. Czy kobieta może być częściowo w ciąży? Brytyjskie Towarzystwo Andropauzy (The Andropau-se Society) skrót ADAM rozwija jako Androgen Deficiency in the Adult Male - deficyt testosteronu u dorosłych mężczyzn [17]. Rozwinięcie to dobrze odzwierciedla problem, pozwalając odróżnić hypogonadyzm, który występuje sporadycznie u chłopców, od deficytu testosteronu, występującego prawie u każdego dorosłego mężczyzny. Zarówno hypogonadyzm, jak i ADAM mają wspólną cechę: zbyt niskie stężenie testosteronu. Jednakże hypogonadyzm u chłopców jest rzadko występującą chorobą wieku dojrzewania. Jego przyczyną może być niewydolność podwzgórzowo-przysadkowa lub pierwotny defekt w jądrze. Natomiast ADAM to wtórny hypogonadyzm, spowodowany u 75% mężczyzn wyłącznie osłabieniem stymulacji podwzgórzowo-przysadkowej, przy zachowanej prawidłowej możliwości syntezy T w jądrach [18]. Pojęcie ADAM ogranicza problem deficytu do starzejącego się mężczyzny (po 65. roku życia), nie obejmując młodych mężczyzn z deficytem T. Granica 65 lat jest parametrem administracyjnym, wówczas bowiem mężczyzna przechodzi na emeryturę. Nagłe obniżenie aktywności zarówno fizycznej, jak i psychicznej, wynikające z zakończenia aktywności zawodowej, stanowi dodatkową przyczynę przyspieszenia procesów starzenia się. Dlatego aktywność jest najważniejszym czynnikiem profilaktyki starzenia się. Ludzie długowieczni - to ludzie intensywnej i twórczej pracy [2]. Jeśli uznać, że miernikiem kondycji mężczyzny jest poziom T to granicę wiekową początku starzenia należy przesunąć na 30. rok życia, bo wtedy rozpoczyna się obniżanie stężenia T w surowicy krwi. Wieloletnie obserwacje autora pozwalają stwierdzić, że złe samopoczucie pacjenta, spowodowane obniżeniem poziomu testosteronu, może występować nie tylko u mężczyzn po 65. roku życia. Ubytki pamięciowe, dolegliwości wieńcowe, zaburzenia potencji, skłonność do krótkotrwałych drzemek, zaburzenia snu, zlewne poty w czasie snu czy wreszcie zaburzenia mikcji współistnieją z obniżonym poziomem testosteronu i występują znacznie wcześniej.Podwyższenie poziomu testosteronu powoduje u nich znaczną poprawę lub ustąpienie dolegliwości. Przez wiele lat problem stosowania ATZ, zwłaszcza u młodych mężczyzn z deficytem testosteronu, był przemilczany. Choć nadal nie brak oponentów, negujących sensowność stosowania ATZ w ogóle, to sytuacja w okresie kilku ostatnich lat uległa zdecydowanej zmianie. Na kliniczny obraz ADAM, składają się - według rekomendacji ISSAM - następujące objawy: /. Wyraźnie widoczne oznaki spadu libido, pogorszenia wzwodu i zaniku wzwodów nocnych. 2. Wahania nastroju i obniżenie sprawności intelektualnej, obniżenie orientacji przestrzennej, łatwa męczliwość, powstawanie depresji i stanów irytacji. 3. Spadek beztłuszczowej masy ciała i związany z tym zanik masy i siły mięśniowej. 4. Zanikanie owłosienia ciała oraz spadek wrażliwości czuciowej skóry. 5. Spadek gęstości mineralnej kości w wyniku osteopenii i osteoporozy. 6. Wzrost masy tłuszczu trzewnego. Nie wszystkie te objawy muszą zaistnieć, aby rozpoznać ADAM. Ostrość występowania jednego lub kilku z tych objawów nie zawsze jest powiązana z symetrycznym narastaniem siły innych objawów. Dotychczas nie wiadomo, dlaczego występuje osobniczo zmienna mieszanina wspomnianych objawów. Ponadto występowanie objawów klinicznych nie zawsze wiąże się z niskim poziomem T Dlatego diagnostyka kliniczna powinna być poparta testami biochemicznymi, potwierdzającymi istnienie hypogonadyzmu. Termin „męskie klimakterium\\\\\\\" był po raz pierwszy wykorzystany przez Wernera w 1939 r. w celu opisania zespołu objawów rozwijających się u mężczyzn po 50. roku życia, a manifestujących się: zwiększoną nerwowością, depresją psychiczną, osłabieniem pamięci i uwagi, szybkim męczeniem się, bezsennością, uderzeniami „gorąca\\\\\\\", podwyższoną potliwością i utratą popędu płciowego [2]. Zaburzenia regulacji neuroendokrynnej, nierozerwalnie związane z procesem starzenia się, mają wpływ na zdolności reprodukcyjne i masę ciała [10]. Wtórny hypogonadyzm, powodujący deficyt T, ściśle wiąże się z problemem zaburzeń wzwodu, które skutecznie można leczyć podnosząc poziom androgenów [18,19]. Potwierdzenie w badaniach laboratoryjnych ADAM wymaga - według rekomendacji ISSAM - wykonania następujących czynności: 1. U pacjentów z ryzykiem lub podejrzeniem wtórnego hypogonadyzmu trzeba wykonać badania biochemiczne. Testosteron w surowicy oznacza się w godz. 8.00-11.00. Najbardziej wiarygodne i powszechnie akceptowane parametry w rozpoznawaniu wtórnego hypogonadyzmu, to: określenie stężenia testosteronu biodostępnego lub wyliczenie stężenia testosteronu wolnego. 2. Jeśli stężenie T jest poniżej lub na dolnej granicy normy, musimy potwierdzić badanie drugim testem z oznaczeniem FSH, LH, i protaktyny. Początek spadku stężenia T jest indywidualny i nie można ściśle określić wieku, w którym rozpoczyna się ten proces. Zgodnie ze standardem ISSAM to spadek stężenia To 1% na rok od 50 r.ż. Wprawdzie Vermeulen twierdzi, że w zdrowej populacji mężczyzn średni poziom ogólnego T w surowicy istotnie nie zmienia się do wieku 50-55 lat, a następnie obniża się, lecz dane te nie pokrywają się z obserwacjami zarówno innych autorów, jak i własnymi [2,4,20,21], U ponad 30% mężczyzn w wieku powyżej 50 lat obserwuje się rano spadek stężenia T, odpowiadający 5 centylowi normy stężenia dla mężczyzn w wieku 20-40 lat [22]. Biochemiczny hypogonadyzm w wieku poniżej 60 r.ż. stwierdzany jest tylko u 7%, ale w wieku powyżej 60 lat hypogonadyzm występuje już u 20% mężczyzn. Natomiast w oparciu o określenie T biodostępnego wtórny hypogonadyzm stwierdza się u 70% mężczyzn powyżej 60 r.ż. [23]. Wielu autorów jest zdania, że spadek T u mężczyzny rozpoczyna się w 30. roku życia, postępując stopniowo z wiekiem z prędkością 1-3% na rok [20,24,25]. Określenie normy na stężenie T w surowicy powinno się zrewidować. Stężenie T zmienia się z wiekiem, lecz w sposób indywidualny. Co jednak znaczy prawidłowy poziom T? Kto ma deficyt T i jakie kryteria przyjąć do oceny? Czy przyjąć kryteria kliniczne, czy też uznać kryteria laboratoryjne? Zgodnie z normami laboratoryjnymi, w których istnieje duża rozpiętość w wartościach referencyjnych, obniżenie stężenia T z 35-40 do 17-20 nmol/1, a więc o 50%, nadal będzie zawarte w granicach normy [1]. Przyjęcie normy T powinno być indywidualne, a nie opierać się na starym systemie, określającym zakres normy z czterokrotnym rozrzutem, gdzie graniczne wartości T zawarte są pomiędzy 11-40 nmol/1. Objawy deficytu T można porównać do wstrząsu kardiogennego, gdzie spadek RR o 1/3 wartości wyjściowej jest wartością graniczną. Obserwacje kliniczne pozwalają stwierdzić, że mężczyzna zaczyna odczuwać spadek T, podobnie jak spadki RR (wielu mężczyzn z deficytem T budzi się rano zlanych potem, tak jak pacjenci we wstrząsie). Poziom T jest osobniczo zmienny i powinien być przyrównywany do poziomu z wieku lat 35-40. W wieku lat 20-25 poziom ten był zapewne jeszcze wyższy, ale utrzymywanie tak wysokich poziomów u starszych mężczyzn jest nicfizjologicznc, i z tego powodu niecelowe. Mogą one jednak stanowić osobniczy punkt odniesienia. Rodzi się zatem pytanie, czy nic powinno się rutynowo oznaczać T u każdego mężczyzny w wieku 30 lat, aby znać jego wyjściowe stężenie T\\\\\\\'? Leczenie ADAM według rekomendacji ISSAM powinno być prowadzone według następujących wytycznych: /. Celem ATZ jest podniesienie i stale utrzymywanie stężenia T w surowicy w zakresie poziomów fizjologicznych. Należy unikać przekraczania stężenia fizjologicznego. 2. Lekarz prowadzący A TZ powinien posiadać odpowiednią wiedzę, znać pozytywne i negatywne strony każdego stosowanego preparatu. 3. Obecnie dostępne preparaty testosteronu (z wyjątkiem alkilowanych) są bezpieczne i skuteczne. 4. Przed wdrożeniem ATZ należy skontrolować stan czynnościowy wątroby, a następnie powtarzać badanie co 3 miesiące w pierwszym roku terapii, a następnie raz w roku w ciągu dalszych lat terapii. 5. Przed wdrożeniem ATZ należy skontrolować lipidogram (na czczo) i powtarzać go regidamie co najmniej raz w ciągu roku w czasie dalszych lat terapii. 6. U mężczyzn powyżej 40 r.ż. konieczne jest badanie palpacyjne stercza, oznaczenie stężenia PSA przed rozpoczęciem leczenia i raz na rok. Jeśli badanie palpacyjne lub PSA w czasie terapii nasuwa wątpliwości, należy wówczas wykonać biopsję stercza pod kontrolą USG. 7. ATZ jest przeciwwskazana u mężczyzn z nasilonym objawami przeszkody podpęcherzowej z powodu BPH. Miernie nasilone zaburzenie odpływu z powodu BPH jest częściowym przeciwwskazaniem do ATZ. Po skutecznym usunięciu przeszkody podpęcherzowej można u tych pacjentów zastosować A TZ. 8. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do ATZ jest rak stercza lub rak sutka. 9. Jeśli nie ma powyższych przeciwwskazań do ATZ, to wiek nie jest czynnikiem ograniczającym rozpoczęcie ATZ u starzejących się mężczyzn z wtórnym hypogona-dyzmem. Obecnie jako wskazania do interwencji farmakologicznej przyjmuje się pewne wartości graniczne, a głównie wiek 65 lat oraz stężenie T< 10-13 nmol/l. Tymczasem potrzeba substytucji hormonalnej pojawia się znacznie wcześniej. Jeśli u mężczyzny poniżej 65. roku życia wystąpią kliniczne objawy deficytu T, powodujące obniżenie jego kondycji umysłowej, fizycznej i seksualnej, wtedy wyrównanie deficytu T jest konieczne. Czy można sobie wyobrazić, że u pacjenta z niedoborem tyroksyny, insuliny czy z niewydolnością nadnerczy nie wdroży się leczenia? Dlaczego więc tak samo jak deficytu tyroksyny, insuliny lub sterydów nadnerczowych nie traktujmy deficytu T? W tym miejscu należy odnieść się do pojęcia profilaktyki procesu starzenia się. Dlaczego spadek T, prowadzący do starzenia się mężczyzny oraz chorób nierozerwalnie związanych z wiekiem, ma być uzupełniany dopiero w jego ostatnich latach życia? Czy w tej sytuacji nieprzystąpienie do leczenia mężczyzny z deficytem T w wieku lat 45-50 lub młodszego powinno się traktować jako postępowanie prawidłowe, zaniedbanie czy błąd w sztuce? Według Mosby\\\\\\\'s Medical, Nursing and Allied Health Dictionary „zmniejszenie stężenia androgenów pod koniec czwartej lub na początku piątej dekady życia prowadzi do zmiany sytuacji zawodowej, rozwodu lub zmiany stylu życia\\\\\\\" [26]. Dotychczas granica wieku, od której rozpoczynano określać deficyt T i stosować ATZ, ustalona jest na 65. rok życia. Tymczasem wiadomo, że spadek T następuje od 30. roku życia, a deficyt T, dający objawy kliniczne z następstwami społecznymi, rozpoczyna się 15-20 lat wcześniej. Dlaczego jako granicę teoretycznej starości przyjmujemy 65. rok życia? Większą korzyść przyniesie podjęcie wcześniejszych działań, które pozwolą utrzymać mężczyźnie dobrą kondycję przez długie lata. Jeśli wziąć pod uwagę średnią długość życia mężczyzny w Polsce, wynoszącą 67 lat, to podjęcie leczenia w 65 r.ż. należy uznać za spóźnione o około dwadzieścia lat, wtedy bowiem pojawiają się kliniczne objawy, wskazujące na potrzebę wcześniejszego leczenia. Paradoks polega na tym, że boimy się substytucji hormonalnej u mężczyzn, choć wiemy, że u kobiet działa ona korzystnie, przy równoczesnym braku dowodów jej szkodliwości u mężczyzn. Postępujący z wiekiem spadek poziomu T stopniowo wyłącza mężczyznę z aktywności życiowej. Utrzymanie dobrej kondycji mężczyzny zależy od odpowiedniej diety, ćwiczeń i substytucji hormonalnej [14]. Większość starzejących się mężczyzn za najważniejsze uważa utrzymanie wysokiej jakości życia, co nierozerwalnie wiąże się z potrzebą podniesienia poziomu T |1]. Działanie uboczne ATZ według rekomendacji ISSAM: 1. ATZ z zasady poprawia nastrój i ogólne samopoczucie. Rozwój negatywnych zachowań behawioralnych w trakcie ATZ powinien być powodem modyfikacji dawki lub odstąpienia od ATZ. 2. Sporadycznie w czasie A TZ może rozwinąć się policyte-mia. Z tego powodu należy okresowo kontrolować obraz morfologiczny krwi. W przypadku zmian w obrazie krwi konieczna jest indywidualna modyfikacja dawki ART. 3. Nie ma wystarczających dowodów, że ATZ u pacjentów z bezdechami sennymi jest bezpieczna. Jeśli pacjent mabezdechy senne, należy przeprowadzić badania kliniczne w tym kierunku i otoczyć go specjalną opieką w tym zakresie- Fakt takiego zawężenia problemu działań ubocznych ATZ, zawartego w najnowszych wytycznych ISSAM [12], powinien wystarczająco skutecznie ograniczyć opozycję w stosunku do ATZ. MONITOROWANIE - REKOMENDACJE ISSAM Monitorowanie jest bardzo istotne i musi być prowadzone indywidualnie. ATZ wdraża się z różnych powodów, ale głównym celem jest poprawa jakości życia pacjenta. W związku z tym monitorowanie staje się podstawowym obowiązkiem obu stron (lekarza i pacjenta). Lekarz musi wyjaśnić pacjentowi konieczność okresowych badań, a pacjent musi zaakceptować to i ściśle współpracować. Takie rozumienie problemu monitorowania podczas ATZ pozwala obniżyć odpowiedzialność lekarza (podzielić ją między lekarza i pacjenta). Należy badać szczególnie parametry, których zaburzenia byty powodem wdrożenia ATZ. Jeśli wskazaniem do ART byty zaburzenia czynności seksualnych, to należy kontrolować zmiany w tym zakresie w oparciu o stosowne kwestionariusze. Ponadto istnieją specjalne obszary, które powinny być przedmiotem zainteresowań u pacjentów z długotrwałą ATZ. Należy je szczególnie kontrolować, bo w ich zakresie mogą pojawić się poważne negatywne następstwa ATZ. W związku z tym szczególnej kontroli podlegają: wątroba, lipidogram, układ naczyniowo-sercowy, erytro-poeza, prostata, zaburzenia snu, zachowania społeczne i stany emocjonalne. INNE ASPEKTY ATZ Spadek poziomu T w wieku 40-50 lat jest, jak podano powyżej, wyraźnie odczuwalny przez mężczyznę i obserwowany przez jego otoczenie. Z tego powodu wydaje się celowe długotrwałe utrzymywanie poziomu T, jakie miał on w wieku lat 35-40. Obecnie w ATZ stosowane są różne rodzaje preparatów T. Podane domięśniowo powodują znaczące zmiany w stężeniu T, przekraczające nierzadko granice fizjologiczne. Podane drogą doustną krótkotrwale zmieniają stężenie krążącego T Implanty T dają niefi-zjologiczny rozkład stężeń w czasie. Stosowane są również formy przezskórne, które są drogie i dają odczyny miejscowe [22,27]. Dotychczas stosowane metody ATZ są niewygodne i obarczone możliwością wystąpienia skutków ubocznych. Leki muszą być przyjmowane stale, w ściśle określonych przedziałach czasowych, a powikłania związane z ich stosowaniem nie należą do wyjątków [27]. Ale nie to jest najważniejszym problemem. W komórkach Leydiga fizjologicznie następuje synteza wielu sterydów płciowych. Obok androgenów syntetyzowane są estrogeny oraz progesteron. Podawanie egzogennego T powoduje blokowanie syntezy LH. Brak LH skutkuje zahamowaniem syntezy wszystkich hormonów syntetyzowanych przez jądro, powodując zaburzenie naturalnego rytmu biologicznego. Wiadomo, że z wiekiem dochodzi do zaniku pulsacyjnego wydzielania LH i równocześnie wzmaga się metabolizm T co nasila jego deficyt. Okazuje się, że zwiększenie poziomu LH pozwala skutecznie podnieść poziom T w sposób naturalny, bez przekroczenia fizjologicznych możliwości syntezy w jądrach [18]. HCG wykazuje klinicznie działanie takie samo jak LH. Badania 150 mężczyzn z deficytem T wykazały, że po leczeniu hCG (Bio-gonadyl-Biomed) w dawce 2000J, co 3-4 dni, w wyniku indukcji endogennej syntezy po miesięcznym leczeniu następuje ponad dwukrotny wzrost stężenia T w porównaniu z poziomem wyjściowym [18]. Już po miesiącu stosowania Biogonadylu pacjenci odczuwali poprawę wydolności fizycznej, pamięci, libido i potencji. U pacjentów, którzy przed leczeniem mieli kliniczne objawy BPH, po terapii stwierdzono zmniejszenie dolegliwości: ustąpienie parć naglących u prawie wszystkich chorych, zmniejszenie częstomoczu nocnego o 50% oraz wzrost średniego przepływu cewkowego średnio o ponad 30% chorych. U żadnego z badanych pacjentów nie obserwowano ujemnych następstw terapii ani efektów ubocznych, związanych ze stosowaniem Biogonadylu. Nie stwierdzono u nich również wzrostu PSA. Te spektakularne wyniki uzyskiwane są jednak tylko u chorych w początkowym okresie BPH; podanie hCG skutecznie likwiduje lub znacznie zmniejsza LUTS. Nie można natomiast oczekiwać całkowitego ustąpienia LUTS u pacjentów z BPH, gdzie w wyniku długoletnich zmian hormonalnych doszło do przerostu tkanki gruczołowej i mięśniowej. Chorzy ci wymagają klasycznego leczenia zabiegowego. Dotychczas uważano, że androgeny są niezbędne do rozwoju gruczolaka stercza [28]. W dwuletnich obserwacjach mężczyzn z hypogonadyzmem, którym stosowano ATZ, nie stwierdzono wzrostu objawów BPH [29] ani zwiększenia się objętości stercza (badane w USG) [30]. Własne obserwacje pozwalają stwierdzić, że stosowanie hCG u pacjentów z objawami LUTS daje wyraźnie lepsze rezultaty, niż stosowanie egzogennego T Jedną z metod leczenia BPH jest podawanie finaste-rydu, blokującego konwersję T do bardziej aktywnego biologicznie dihydrotestosteronu. Jak jednak wyjaśnić fakt etiologicznej zależności BPH od istnienia wysokiego stężenia T, skoro czynność hormonalna jąder w okresie pojawiania się objawowego gruczolaka stercza ulega wyraźnemu osłabieniu? Nie można wykluczyć, że zmiany w stosunku T do dihydtotestosteronu (DHT) mogą wynikać nie z nadmiaru DHT, ale z braku T do jego konwersji. Wprawdzie przed wielu laty wysuwano hipotezy, że przyczyną BPH może być zwiększony stosunek DHT do T, ale w tym samym czasie uznawano, że przyczyną BPH, jak i raka stercza, może być zanik gonady męskiej [31,32). Najnowsze badania wykazują, że DHT ulega dalszej konwersji do 38-androstendiolu, który poprzez działanie na B-receptor estrogenowy wpływa hamująco na rozwój BPH [20]. Poprawa obniżonego libido i potencji po leczeniu hCG następuje najwyraźniej u mężczyzn w wieku 40-60 lat. Wydaje się to logiczne, trudno bowiem uzyskać istotną poprawę potencji u pacjenta z wtórnymi zmianami naczyniowymi w przebiegu długotrwałego, nie leczonego procesu starzenia się. Terapia hCG, podobnie jak podawanie DHEA, skutecznie znosi problemy zaburzeń wzwodu - po ATZ 75-86% pacjentów stwierdzało wyraźną, satysfakcjonującą poprawę wzwodu [18,19]. Podobne efekty (poprawę libido i potencji) obserwowano po wyrównaniu niedoborów T [33]. Podniesienie poziomu T powoduje zwiększenie uwalniania tlenku azotu przez komórki śródbłonka prącia [33]. Fakt ten wyjaśnia pozytywne działanie T na poprawę potencji; jest to mechanizm działania wykorzystany w sildenafilu, z tą jednak różnicą, że działa ciągle, w sposób naturalny, bez jakichkolwiek działań ubocznych czy ograniczeń kardiologicznych. Stosowanie egzogennego T prowadzi do oligospermii i zmniejszenia objętości ejakulatu [34]. Tymczasem zastosowanie hCG poprawia obraz nasienia i zwiększa objętość ejakulatu. Użycie hCG w ATZ ma jeszcze jeden pozytywny aspekt. Przy dobieraniu dawki T egzogennego nie uwzględnia się indywidualnego stężenia T, istniejącego w młodości danego pacjenta. Badania własne wykazały, że stymulacja hCG w dawce 2000U i.m. co 3-4 dni powoduje podniesienie T u każdego pacjenta do innych wartości. Przeprowadzono dodatkową analizę tego zjawiska. W rozmowach z pacjentami stwierdzono, że pacjenci, którzy mieli wysoki wzrost T po hCG, w młodości wykazywali wysoką aktywność seksualną (libido i potencję). Natomiast pacjenci, u których po hCG stwierdzano mniejszy wzrost T po hCG, w młodości wykazywali mniejszą aktywność seksualną. U niewielkiej liczby chorych uzyskiwano stężenia sięgające aż 150-190 nmol/1. Mężczyźni ci wcale nie czuli się źle z powodu tak wysokiego stężenia T Nie stwierdzano u nich żadnych objawów ubocznych. Wiadomo, że zastosowanie T w formie wstrzyknięć i implantów powoduje przejściowe wysokie stężenia bez objawów ubocznych. Jednak u pacjentów z wysokimi stężeniami T po hCG zmniejszałem zarówno dawkę, jak i częstość podawania hCG, uznając że są to stężenia nadmierne. Stosowanie hCG wydaje się być nadzwyczaj bezpieczne. Do wyciągnięcia takiego wniosku upoważnia własna obserwacja ponad 20.000 iniekcji hCG, bez jakichkolwiek efektów ubocznych. O podobnych, wieloletnich doświadczeniach donoszą inni lekarze, od lat stosujący hCG [35,36,37]. Raport Centrum Farmakoepidemiologii Instytutu Leków w Warszawie stwierdza, że w ciągu ostatnich 5 lat nie odnotowano żadnego zgłoszenia o niepożądanym działaniu Biogonadylu [38]. Przerwanie stosowania hCG nie powoduje żadnych istotnych problemów. W kilka dni po odstawieniu hCG następuje wprawdzie spadek T, który szybko ustępuje. Potem przez okres kilku tygodni, a czasami nawet miesięcy (osobniczo zmienne), następuje powolny spadek do poziomu wyjściowego. Jeśli utrzymamy indywidualnie dobraną dalszą stymulację poprzez hCG, to możemy skutecznie utrzymać wymagany poziom T Pozostaje sprawą otwartą, jak długo konieczne będzie stosowanie stymulacji endogennej syntezy testosteronu, ale z przeprowadzonych badań wynika, że ponad połowa badanych uzyskuje istotne podwyższenie poziomu T okresie 30 i 60 dni od zaprzestania podawania hCG [18]. I nie jest to już bezpośredni efekt działania Biogonadylu, którego okres działania wynosi kilka dni. W wyniku terapii hCG następuje czasowe przywrócenie podwyższonej naturalnej stymulacji na poziomie przysadkowym, bo tylko taki mechanizm umożliwia podwyższenie naturalnej syntezy T przez okres kilku tygodni lub nawet miesięcy po zakończeniu podawania hCG, które po podaniu jest wydalane z moczem w ciągu kilku dni. Proponowane leczenie można nazwać późnym lub wtórnym testem hCG. Test hCG stosowany jest w diagnostyce opóźnionego dojrzewania płciowego u chłopców [5]. W teście tym podaje się hCG i sprawdza odpowiedź jąder na stymulację hCG. Jeśli w wyniku tej stymulacji dochodzi do znacznego podwyższenia poziomu T wyklucza się wówczas gonadainą przyczynę opóźnionego dojrzewania [5]. Stosując test hCG u dorosłych mężczyzn można stwierdzić, że przyczyna spadku poziomu T jest pozago-nadalna. Co więcej, hCG jest lekiem oficjalnie zarejestrowanym jako preparat „powodujący wydzielanie testosteronu\\\\\\\". Odrzucenie tego sposobu leczenia i wdrożenie preparatów T stanowi złamanie naturalnego rytmu biologicznego. Założeniem metody jest generowanie syntezy własnej T wszędzie tam, gdzie gonady są w stanie produkować T, a przyczyną niskiego poziomu T jest niska stymulacja z osi podwzgórze-przysadka. Trudno przewidzieć, jakie będą losy tej metody, ale celowe wydaje się zastosowanie stymulacji LHRH, w celu wykazania niewydolności przysadkowej, analogicznie jak w teście hCG. Przeprowadzone badanie jednoznacznie udowodniło, że powodem spadku poziomu T jest nie brak możliwości produkcji T, lecz obniżona stymulacja przysadkowa. Dotychczas wiadomo było, że spadek stężenia T j\\\\\\\'est częściowo uzależniony od obniżenia sekrecji LHRH. Było to traktowane jako zjawisko marginalne, a leczenie ADAM nie opierało się na zwiększaniu stymulacji jąder, ale uzupełnianiu niedoboru androgenów. Wiadomo jednak, że w wieku 50-70 lat objętość przysadki mózgowej zmniejsza się dwukrotnie [25]. W związku z tym powstaje pytanie, czy przyszłość ATZ u mężczyzn polegać będzie na substytucji, czy też na stymulacji na poziomie przysadkowym. Wykazanie przez autora, że główną przyczyną deficytu T u mężczyzny jest niewydolność przysadkowa, a nie brak możliwości syntezy endogennego T, spowodowała niemałe zamieszanie, gdyż burzy dotychczasowy sposób leczenia [3,9,13,14,22,27,30,33,39,40,41,42]. Ale czy powinno się stosować T egzogenny u mężczyzny, który jest w stanie syntetyzować własny? Takie postępowanie prowadzi do istotnych następstw. W jądrach oprócz T produkowane są również inne sterydy płciowe. Stosowanie preparatów egzogennego T niesie za sobą zablokowanie produkcji LH, co prowadzi do całkowitego zaniku syntezy hormonalnej w jądrach. Stosowanie natomiast hCG do indukowania endogennej syntezy T powoduje równoległy wzrost endogennej syntezy estradiolu. A przecież to właśnie estradiol jest hormonem o działaniu kardiopro-tekcyjnym i zabezpiecza przed osteoporozą! Badania własne wykazały, że podczas indukowania endosyntezy T poprzez podawanie hCG dochodzi do istotnych zmian w lipidogramie; następuje obniżenie o około 20% poziomu cholesterolu, poprawa lipidogra-mu. T syntetyzowany jest w komórkach Lcydiga z chole-steryny LDL. Dotychczasowe obserwacje sugerują, że mechanizm ten jest bardzo istotny dla istnienia prawidłowego profilu lipidów. W chwili obecnej nieznany jest mechanizm tego zjawiska. Być może w czasie endosyntezy T i estradiolu dochodzi do „zużycia\\\\\\\" własnych lipidów. Przed ponad 20 laty wysunięto hipotezę, że głównymi prekursorami androgenów są octany i cholesterol [43]. Hipoteza ta została potwierdzona. Obecnie wiadomo, że cholesterol jest prekursorem syntezy androgenów [44]. Własne obserwacje nie tylko potwierdzają te stwierdzenia, ale wytyczają nową drogę równoczesnego leczenia hyperlipidemii i deficytu androgenów. W procesie starzenia się mężczyzny, w miarę spadku produkcji T i estradiolu, istnieje nadmiar lipidów, prowadzących do miażdżycy. W związku z tym mężczyznom, którzy mogą produkować endogenny T (a tych jest 75%, czyli znakomita większość), nie powinno się podawać egzogennego T, bo zwiększa to dodatkowo pulę steroli w jego organizmie, zamiast zużywać cholesterol do syntezy androgenów! Z opisu działania różnych preparatów T oraz hCG wiadomo, że podanie egzogennego T obniża ilość i jakość nasienia, a hCG poprawia spermiogram. Tak więc hCG klinicznie wykazuje działanie nie tylko takie jak LH, ale również FSH. Problem płodności stanowi ważny element, na który zwraca się w procesie starzenia się mężczyzny. To kolejny powód, dla którego powinniśmy zmienić nasz sposób myślenia w zakresie ATZ u mężczyzn, i z substytucji przejść na indukowanie endosyntezy sterydów płciowych. Powszechnie znany jest problem dopingu w sporcie. Wykrycie sterydów anabolicznych jest technicznie proste. W celach dopingowych stosowana jest przez sportowców również hCG, z tą jednak różnicą, że - z powodu fizjologicznego działania -jego wykrycie jest znacznie trudniejsze. Ekstremalne, naganne stosowanie wysokich stężeń hCG w sporcie polega na wykorzystaniu wczesnej ciąży jako czynnika dopingującego. Ale z tych działań, poza wnioskami etycznymi, można wyciągnąć również wnioski pozytywne. HCG jest naturalną substancją, powodującą spektakularnie korzystne działanie na kondycję człowieka. W chwili obecnej trudno stwierdzić, czy przyszłość należy do syntetycznego hCG, czy też syntetycznego LH. Prowadzenie badań w tym kierunku wydaje się celowe. Zastosowanie ATZ znosi wiele negatywnych następstw starzenia się, umożliwiając osiągnięcie wyraźnej poprawy jakości życia. Odsuwa groźbę przedwczesnego wyłączenia mężczyzny z aktywnego życia. Stwierdzenie raka prostaty lub high-grade PIN jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do substytucji hormonalnej [27]- Zasada ta wynika z obecnego stanu wiedzy, i należy ją stosować. Wydaje się, że lęk, wywoływany problemem raka stercza, nadmiernie hamuje poczynania lekarzy, które wiązałyby się ze stosowaniem ATZ. Między istnieniem raka stercza, ryzykiem wystąpienia raka stercza a jego wywoływaniem przez T istnieje zasadnicza różnica. Gooren porównał związek z T i Ca prostatae do tlenu i ognia: tlen podsyca ogień, androgeny zaś mogą podsycać raka prostaty; tlen jednak nie wywołuje pożaru, tak jak androgeny nie wywołują raka stercza [40]. W tym miejscu należy podkreślić, iż nic nie wskazuje na to, aby T wywoływał raka stercza lub powodował przejście postaci podklinicznej raka w kliniczną [40]. W roku 1974 Mostofi stwierdził, że nie ma żadnego dowodu na to, iż T wywołuje raka stercza lub jakiegokolwiek innego raka [45]. Do dziś nikt nie wykazał, że jest inaczej. Częstość występowania raka stercza rośnie wraz z wiekiem, gdy następuje spadek stężenia T, a nie obserwuje się zwiększonego ryzyka występowania raka stercza u młodych mężczyzn z wysokim poziomem T [22]. W badaniach doświadczalnych na zwierzętach wykazano, że u szczurów Lobund-Wistar, genetycznie szczególnie podatnych na zaistnienie raka stercza, suplementacja T powodowała dwukrotny spadek zachorowalności na raka stercza w porównaniu ze szczurami z grupy kontrolnej, którym nie podawano T [46]. Innym teoretycznym zagrożeniem proponowanej terapii hCG jest możliwość wystąpienia guza jądra. Jednak ryzyko to jest statystycznie znikome. Częstość występowania guza jądra w europejskiej populacji mężczyzn określana jest na 0,9-1,8/100.000/rok [47J. Większość nowotworów złośliwych jądra wywodzi się z komórek terminalnych, a guz komórek Leydiga stanowi tylko 5% chorych z guzem jądra. Ponieważ hCG pobudza wybiórczo linię komórek Leydiga, a nie komórki germinalne, stąd ryzyko powstania guza jądra indukowanego terapią hCG wydaje się być znikome. Statystyczne ryzyko wystąpienia guza komórek Leydiga wynosi 1/2.000.000. Trzeba ponadto podkreślić, że guzy komórek Leydiga są nowotworami łagodnymi. Ponadto nie ma jakiegokolwiek dowodu, że hCG pobudza guza jądra, wczesne zaś wyrycie guza jądra daje w obecnym stanie wiedzy szansę na skuteczne wyleczenie prawie każdego pacjenta. Należy jednak kontrolować zarówno miejscowy stan fizykalny i USG jąder, jak również markerów nowotworowych guza jądra. Nikt dotychczas nie wykazał, że nadmierna stymulacja LH czy FSH powoduje wzrost zapadalności na raka jądra. Tak więc obawy przed stosowaniem ATZ, związane z możliwością wystąpienia raka, wydają się być nieuzasadnione. Dla zachowania maksymalnego bezpieczeństwa chorzy leczeni T muszą znajdować się pod ścisłą kontrolą urologa. Przypadkowe wykrycie u któregokolwiek z leczonych wczesnej postaci raka stercza pozwala bowiem na jego skuteczne leczenie. Uważam, że ATZ u mężczyzn powinno być prowadzone przez urologów. Urolog ma największe szanse wczesnego wykrycia i prawidłowego leczenia ewentualnych patologii nowotworowych, których wykrycie zamyka możliwość stosowania ATZ. W Polsce z powodu chorób układu krążenia umiera trzykrotnie więcej ludzi niż z powodu wszystkich chorób nowotworowych. Substytucja hormonalna zmniejsza ryzyko występowania chorób naczyniowo-sercowych. Czy można narażać chorych na choroby układu krążenia, które występują z powodu deficytu T, w obawie przed nieistotnym ryzykiem substytucji hormonalnej? Wprawdzie nie ma pełnej jasności co do pozytywnych i negatywnych następstw ATZ w leczeniu miażdżycy i następstw kardiologicznych ATZ [17], to jednak znane jest pozytywne działanie T u tych mężczyzn z jego deficytem, u których występuje choroba wieńcowa [33]. T podany bezpośrednio do naczyń wieńcowych podczas koronarografii rozszerza tętnice i zwiększa przepływ wieńcowy [33]. W badaniach z T podawanym dożylnie wykazano, że jest on w stanie zapobiec powstaniu zawału serca w ostrej chorobie wieńcowej [17]. Zaobserwowany przed ponad 60 laty objaw nadmiernego pocenia się z powodu deficytu T ma jeszcze jedną charakterystyczna cechę - występuje ono w czasie snu (głównie nad ranem), gdy w wyniku deficytu produkcji następuje niefizjologiczny spadek stężenia T. Duża część zawałów serca zdarza się o tej samej porze, we wczesnych godzinach rannych. Niski poziom T to niski tonus mięśniowy i niskie stężenie tlenku azotu w tętnicach wieńcowych, który być może ma swój udział w niewydolności wieńcowej. Biorąc pod uwagę fakt, że duża część zawałów serca u mężczyzn występuje w tym samym wieku, kiedy kobiety przestają miesiączkować, oraz cytowany powyżej efekt po podaniu T w ostrym rzucie choroby wieńcowej, autor przypuszcza, że zawał serca jest specyficzną odpowiedzią na szok hormonalny, związany z gwałtownym spadkiem poziomu testosteronu. Witamina D-3 odpowiedzialna jest za wbudowywanie wapnia do kości. Stosuje sieją powszechnie u niemowląt. Trudno wyobrazić sobie wprowadzenie zakazu stosowania witaminy D-3, będącej przecież hormonem, pochodnej sterolowej, który różni się od T jedynie jednym wiązaniem w pierścieniu sterolowym. I tak samo jak deficyt witaminy D-3 powoduje zaburzenia w uwapnieniu kości, tak deficyty w zakresie sterydów płciowych, głównie estradiolu i T, są powodem osteoporozy [48]. Drastyczne obniżenie poziomu T u pacjentów z rakiem stercza, spowodowane przez podawanie im agonistów LH-RH, prowadzi do nasilenia osteoporozy [49,50]. Analizując podstawowe zasady stosowania ATZ u mężczyzn, należy zadać istotne pytanie, co jest bardziej fizjologiczne: zwiększenie endogennej syntezy T czy substytucja preparatami T? Czy należy stosować egzogenny T u mężczyzn, którzy mogą syntetyzować endogenny T? Wszak podanie T blokuje u nich syntezę endogenną nie tylko T, ale wszystkich hormonów syntetyzowanych przez jądro, a ponadto obniża ich płodność. Wiadomo, że zastosowanie egzogennego T powoduje zmniejszenie objętości ejakulatu. A więc ATZ wpływa również na stercz i pęcherzyki nasienne. W badaniach własnych wykazano, że 75% starzejących się mężczyzn z deficytem T może syntetyzować endogenny T w wyniku stymulacji hCG [ 18]. W świetle powyższych faktów podawanie im egzogennego T wydaje się być co najmniej nieuzasadnione, jeśli nie szkodliwe. W chwili obecnej brak jest danych opartych na dużym materiale klinicznym, na podstawie których można rozstrzygnąć, czy ATZ jest terapią potencjalnie szkodliwą, czy - wręcz przeciwnie - zbawienną. Ale wiadomo, że niedobory hormonalne narastające z wiekiem, prowadzą do zaburzeń procesów oxydo-redukcyjnych. nagromadzenia wolnych rodników, rozwoju oporności na insulinę, nadciśnienia, hyperlipidemii, miażdżycy i zmian zakrzepowych. Sprzyjają też zmniejszeniu odporności komórkowej i hu-moralnej oraz rozwojowi nowotworów [33]. Istnieje wiele dowodów wskazujących na to, że działania interwencyjne u kobiet mogą poprawić jakość życia i opóźnić rozwój chorób serca i naczyń, osteoporozy i choroby Alzheimera. Dlatego istnieje pilna potrzeba potwierdzenia podobnych informacji u mężczyzn [33]. Przyjęcie powyższej filozofii jest jedyną metodą na dostarczenie danych, stanowiących w przyszłości wskazanie lub przeciwwskazanie do stosowania ATZ. Zaniechanie badań w tym zakresie można przyrównać do odstąpienia od udzielenia pacjentowi pomocy w trudnej, a nieraz dramatycznej dla niego sytuacji. Czy wszystkie nasze metody leczenia, stosowane w myśl zasadyprimum non nocere, zawsze są wolne od powikłań czy jakiegokolwiek ryzyka? Autor zdaje sobie sprawę z faktu, że artykuł może wywołać wiele kontrowersji. Lecz tylko szeroka, merytoryczna dyskusja, oparta na faktach, a nie dotychczasowych poglądach, graniczących czasami z przesądami, może stanowić podstawę do postępu w tym zakresie. Pojęcie hormonalnej terapii zastępczej i metody uzupełniania deficytów hormonalnych błędnie zostały przeniesione na mężczyzn z ginekologii. Proces narastania deficytów hormonalnych u kobiet i u mężczyzn jest diametralnie różny. U kobiet w czasie kilku miesięcy obniża się stężenie sterydów płciowych i tracą one płodność. Tymczasem u mężczyzn spadek stężenia sterydów płciowych rozpoczyna się około 30. roku życia i nigdy w czasie życia mężczyzny nie dochodzi do czasowego zatrzymania syntezy androgenów, czyli andopau-zy. Andropauza, jeśli nie dokonamy kastracji chirurgicznej lub farmakologicznej, następuje dopiero w chwili śmierci mężczyzny. W pracy celowo autor użył pojęcia ATZ (androgeno-wa terapia zastępcza), bo dotychczas tylko taka terapia była stosowana i znana jako standard u mężczyzn z deficytem androgenów. Indukowanie endogennej syntezy sterydów płciowych jest oryginalnym dorobkiem autora i w miejsce dotychczasowej terapii uzupełniającej czy zastępczej wprowadza pojęcie powrotu do stanu naturalnego: syntezy własnych sterydów płciowych z własnego „złego\\\\\\\" cholesterolu LDL. Zastosowanie przy tym jako czynnika leczącego substancji syntetyzowanej w sposób naturalny przez człowieka (gonadotropiny kosmówkowej) powoduje, że taka terapia jest jedynie przywróceniem, przy użyciu naturalnych środków, zanikających z wiekiem procesów fizjologicznych. Obecnie wiadomo, że ATZ w istotny sposób wpływa na zatrzymanie procesu osteoporozy, znacząco zmniejszając ryzyko złamania szyjki kości udowej [12]. Jeśli wziąć pod uwagę fakt, że 15-20% chorych ze złamaniem szyjki kości udowej umiera w wyniku powikłań w ciągu pierwszego roku po urazie, to zapobieganie osteoporozie poprzez stosowanie ATZ nabiera istotnego znaczenia. Terapia sterydami płciowymi była zapoczątkowana przed kilkudziesięciu laty przez ginekologów, i z upływem lat coraz szerzej była stosowana u kobiet. Ale zmiany w układzie sterydów płciowych, zachodzące w czasie życia kobiety, w żadnym przypadku nie są porównywalne do zmian hormonalnych, występujących u mężczyzny. Deficyty hormonalne u kobiet w okresie pomenopau-zalnym nie powinny być porównywane do powoli postępującego spadku stężenia testosteronu u mężczyzn. Z tego samego powodu alarm, jaki podniesiono niedawno w związku z powikłaniami po hormonalnej terapii zastępczej u kobiet, nie ma odniesienia do terapii androge-nowej u mężczyzn [20]. Trudno zgodzić się ze stwierdzeniem, że ATZ należy rozpoczynać dopiero po 65. roku życia i stosować przez kilka lat. W wyniku kilkuletniej ATZ doprowadza się całkowitego zaniku endosyntezy sterydów płciowych, a odstawienie substytucji powoduje ostry deficyt androgenów z wszelkimi tego konsekwencjami. Cały problem ATZ polega na przyjęciu odpowiednich zasad postępowania. Amerykanie powszechnie stosują ATZ bez nadmiernych obaw, bo jest to zgodne z ich stylem życia. ATZ, zgodnie z rekomendacjami ISSAM, wpływa na poprawienie jakości życia [12]. Ci, którzy bez lęku stosują substytucję hormonalną wierzą, że będą żyli dłużej i lepiej. I jest to sposób myślenia zgodny z zasadami amerykańskimi. Amerykański filozof i socjolog, Michael Novak, stwierdził, że „Amerykanie kochają ryzyko, a Europejczycy - bezpieczeństwo\\\\\\\". I tu należy dodać, że zgodnie z tą zasadą, w ramach umiłowania bezpieczeństwa, Europa miała dwie wojny światowe, Ameryka zaś osiągnęła sukces ekonomiczny w czasie każdej z tych wojen. Obecnie niewiele można powiedzieć o istotnym ryzyku ATZ, gdyż jest ona stosowana w bardzo wąskim zakresie. Niech powyższe stwierdzenia będą dla oponentów ATZ kolejnym argumentem na rzecz stosowania terapii hormonalnej u mężczyzn.

piśmiennictwo

  1. 1. Gooren LIG: Qualily-of-life issues in the aging male. Aging Male 2000; 3:185-189.
  2. 2. Loran OB, Segal AS: fOimakteiicheskye rasstroistva u mushehin. Moscow 1999.
  3. 3. Lunenfeld B: Testosterone supplementation: Sense or Nonsense. V Zjazd Polskiego Towarzystwa Manopauzy i Andropauzy, 30.11-2.12.2000, Warszawa; 100-105.
  4. 4. www.andropause.com - Canadian Andropause Society.
  5. 5. Gertig T Dojrzewanie płciowe i jego zabuizenia; w: Podstawy endokrynologii wieku rozwojowego, PZWL, Warszawa, 1999.
  6. 6. Greene R: Sex steroids and brain functioning in the aging male. Aging Male 2001; 4: 39-43.
  7. 7. Korenman SG, Morley JE, Mooradian AD et al: Secondary hypogonadism in older men: its relationships to impotence. I Clin Endocrinol Metab 1990; 71: 963-969.
  8. 8. Gooren LIG: Visceral obesity, androgens and the risk of cardiova scalar disease and diabetes mellitus. Aging Male 2001; 4: 30-38.
  9. 9. Marin P, Holmang S, Gustai\\\\\\\'sson el al: Tlie effects of testosterone treatment on body composition and metabolism in middle-aged obese men. Inl J of Obesity 1992; 16: 991-997.
  10. 10. Matsumoto AM, Marck BX Gmenenwald DA Wolden-Hanson T, Naai MA: Aging and the newoendocrine regulation of reproduction and body weight. Exp Gerontol 2000; 35: 1251-1265.
  11. 11. Resnick 1 IE: Epidemiological aspects of diabetes in the aging male. Aging Male 2000; 3: 96-105.
  12. 12. Morales A, Lunenfeld B: Investigation, treatment band monitoring of late-onset hypogonadism In males. Oficial recomendations oflS-SAM. Aging Male 2002; 5: 74-86.
  13. 13. Tan R, Bransgrove L: Testosterone replacement therapy. Postgraduate Medicine 1998; 103: 247-252.
  14. 14. Lunenfeld B: Hormone replacement in the aging male (editorial). The Aging Male 1999; 2: 1-5.
  15. 15. Pollard M: Dihydroteslosterone prevents spontaneous adenocarcinomas in the prostate-seminal vesicle in aging L-W rats. Prostae 1998; 36:168-171.
  16. 16. Vermeulen A: The future of hormone replacement therapy in the aging male. Aging Male Symposium. Tlie 2nd World Congress on the Aging Male. Geneva 2000.
  17. 17. Crook D: Androgens and the risk of cardiovascular disease. Aging Male Symposium. The 2nd Worid Congress on the Aging Male. Geneva 2000.
  18. 18. Gomula A: The influence of chorionic gonadotropin on endogenic testosterone synthesis. Aging Male, 2001; 4: 85.
  19. 19. Reiter WJ, Mock K, Lunglmayr G, Kratzik Ch: Oral dehyroepian-drosterone in erectal dysfunction. A three year experience. The Aging Male 2000, 3: 35.
  20. 20. Morales A: Aging band urology: growing together in the new century. SIU Congress Newsletter. Sept. 10,2(K)2, p. 2.
  21. 21. Vermeulen A: Some reflections on the endocrinology of the aging male. Aging Male 1998; 1:163-168.
  22. 22. Comhaire FH: Hormone replacement therapy in the aging male. Euv Urol 2000; 38: 665-662.
  23. 23. Morales A, Lunenfeld B: Androgen replacement therapy In aging men with secondary hypogonadism. Aging Male 2002; 4:151-162.
  24. 24. Ferrini RL, Barrett-Connor E: Sex hormones and age: a cross-sectional study of testosterone and estradiol and their bioavailable fractions in community-dwelling men. Am J Epidemiol 1998; 147: 750-754.
  25. 25. Novolodskaya JV: MIU size of hypophysis of erderfy men. Aging Male, 2001; 4:248.
  26. 26. Mosby\\\\\\\'s Medical, Nursing and Allied Health Dictionary. 5th ed, Mosby, 1998, USA.
  27. 27. Cunninhgam GR: Management of male aging: which testosterone replacement therapy should be used? Aging Male, 2000,3:203-209.
  28. 28. Ferenz T: Hormonalne aspekty etiopatogenezy i leczenia łagodnego rozrostu gruczoht krokowego. Farmacja Polska 1998; 54, 17: 778-781.
  29. 29. Hartnell J, Korenman SG, Viosca SP: Results of testosterone enen-thatc therapy for hypogonadism in older men. Proceedings of the 72nd Annual Meeting of the Endocrine Society 1990, June: 428.
  30. 30. Tcnovcr JS: Effects of testosterone supplementation in the aging male. J Clin Endocrinol Metab 1992; 75:1092-1098.
  31. 31. Harbitz TB, Haugen OA: Endocrine disturbances in men with benign hyperplasia and carcinoma oftheprostatae. Acta Path Microbiol Scand 1974; 244, suppl 1.
  32. 32. Horton RPI wsp: Altered blood androgens in elderly men with prostate Shypeiplasia. J Clin Endocrinol Metab 1975; 41: 793.
  33. 33. Zgliczynski S: Andropauza - 2000. Przegl Urol 2000; 2: 54-57.
  34. 34. Pharmindex, 1999/2, MediMedia Int, Warsaw, 1999; L-66.
  35. 35. Perdzyński W: Moje doświadczenia w leczeniu preparatem Biogona-dyl - u autora.
  36. 36. Rymkiewicz-Kluczyńska B: Moje doświadczenia w leczeniu preparatem Biogonadyl - u autora.
  37. 37. Szymkiewicz Cz: Moje doświadczenia w leczeniu preparatem Biogonadyl - u autora.
  38. 38. Raport z dnia 14.11. 2000 Centtum Farmakoepidemiologii - Ośrodka Monitorowaniu Niepożądanych Działań Leków Instytutu Leków w Warszawie - u autora.
  39. 39. Gooren L: A ten years safety study of the oral androgen testosterone undecanoale. J Androl 1994; 15: 212-215.
  40. 40. Gooren LJG: Options of androgen treatment in the aging male. Aging Male 1999; 2: 73-80.
  41. 41. Marin P, Holmang S, Gustafsson el al: The effects of testosterone treatment on body composition and metabolism in middle-aged obese men. Int J of Obesity 1992; 16: 991-997.
  42. 42. Tenover JL: Testosterone and the aging male. J Androl 1997; 18: 103-106.
  43. 43. Hartwig W: Endokrynologia, Warszawa, PZWL, 1978; str. 767.
  44. 44. Bernini GP, Argenio GF, Gasperi M, Vivaldi MS, Franchi F, Sa-lvetti A: Effects of long-term simvastatin treatment on testicular and adrenal steroidogenesis in hypercholesterolemic patients. J-Endocri-nol-Invest 1994; 17: 227-233.
  45. 45. Mostofi F K: Carcinoma oftheprostatae. w: Modem trends in urology - 3, Butterwortlis, London 1970, str. 231-263.
  46. 46. Walanabe M, Fukulomc K, Kato H, Murata M, Kawamura J, Shi-raishi I, Yatani R: I\\\\\\\'rogresion-linked overexprcsion ofc-Met in prostatic intraepithelial neoplasia and latent as well as clinical prostate cancers. Cancer Lett 1999; 141:173-178.
  47. 47. Slowikowska-Ililczcr J. Kula K: Odgonocyla do raka jadra. Przcgi Urol 2000; 4,38-41.
  48. 48. Kaufman JM, Zmierczak H, Goemaere S: Osteoporosis in the aging population: the male perspective. Aging Male, 2000; 4: 62-73.
  49. 49. Collinson MP, Tyrrell CJ, Hutton C: Osteoporosis occurring in two patients receiving LHRHanalogs for carcinoma of the prostate. Calif Tissue Int, 1994; 54: 327-328.
  50. 50. Hatano T, Oishi Y, Furuta A el al: Incidence of bone fracture in patients receiving luteinizing hormone-releasing hormone agonist for prostate cancer. BJU Int 2000; 86: 449-452.

adres autorów

Andrzej Gomula
Klinika Urologii Centralnego Szpitala Klinicznego WAM
ul. Szaserów 128
00-900 Warszawa