english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Po raz pierwszy opisu zespołu DIC (disseminated intravascular coagulation)

dokonał Seegers w Cincinnati Journal of Medicine w 1950 roku (4). Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego nie jest samodzielną jednostką chorobową, lecz procesem patologicznym zwykle towarzyszącym ści- śle określonym schorzeniom (często chorobie nowotworowej). Charakteryzujące zespół zmiany patofizjologiczne stanowią podłoże wielu procesów chorobowych, niekiedy ograniczonych do określonego narządu (narządów).

U większości chorych z zaawansowanym nowotworem stwierdza się przynaj- mniej laboratoryjne cechy zespołu, który może, ale nie musi ujawnić się klinicz- nie. W przebiegu raka gruczołu krokowego uwalniane są substancje aktywujące układ krzepnięcia (wyzwalające zespół DIC) z wtórną reakcją fibrynolityczna. Tkanka nowotworowa stercza może także uwalniać substancje aktywujące bez- pośrednio układ fibrynolityczny. Dlatego też u chorych rozwija się typowy zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego z wtórną i/lub pierwotną akty- wacją fibrynolizy. Ogólnoustrojowe objawy zespołu DIC mogą być różnorodne: gorączka, spadek ciśnienia tętniczego, kwasica, białkomocz i hipoksja. Do bar- dziej swoistych objawów zespołu należą: skaza krwotoczna pod postacią wybro- czyn, plamicy, krwawienie z błon śluzowych, pęcherze krwotoczne oraz sinica. Typowe jest krwawienie z ran po zabiegach chirurgicznych lub urazach, a także sączenie krwi z miejsc po wkłuciach dożylnych i dotętniczych oraz krwiaki pod- skórne i krwawienie do głębiej położonych tkanek (1). Skąpe doniesienia w pi- śmiennictwie rodzimym oraz trudności diagnostyczne i lecznicze wynikające ze złożoności zespołu skłoniły nas do prezentacji własnego przypadku.

OPIS PRZYPADKU

Chory J.P., mężczyzna lat 43 (nr.hist.chor. 511068) został skierowany do Pora- dni Urologicznej Centrum Onkologii w 1993 roku z powodu zaawansowanego raka stercza z przerzutami do kości T4NxMlG3. W chwili zgłoszenia się war- tość PSA: 91,5 ng/ml (przy normie do 4 ng/ml). Chory skarżył się na bóle kostne, zwłaszcza okolicy krzyżowej i prawej kończyny dolnej oraz na okresowy krwio- mocz. Wobec braku zgody chorego na wykonanie kastracji rozpoczęto leczenie Androcurem. Na skutek zastosowanego leczenia dolegliwości bólowe ustąpiły, a wartość PSA stopniowo obniżyła się do 0,2 ng/ml. Po półtorarocznym stosowa- niu Androcuru dolegliwości ze strony układu kostnego powróciły, w związku z czym rozpoczęto podawanie Estracytu. Zmiana leku przyniosła poprawę samo- poczucia chorego, pozostała jednak bez wpływu na ponowne narastanie wartości PSA. Po czterech miesiącach stosowania Estracytu dolegliwości bólowe powróciły

1nie ustępowały po nienarkotycznych lekach przeciwbólowych. PSA osiągnęło wartość 193 ng/ml. Po uzyskaniu zgody na usuń i ecie jąder, chorego przyjęto do Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Centrum Onkologii. W 7 dobie po zabiegu chory został wypisany do domu w stanie ogólnym dobrym. W 10 dobie po operacji chory zgłosił się ponownie do Kliniki z powodu obfitego krwawienia z rany pooperacyjnej. W chwili przyjęcia stan chorego był średni. Skarżył się na osłabienie, zwracała uwagę bladość powłok skórnych. Kontrolowane ciśnienie tętnicze krwi wynosiło 105/60 mmHg. Z powodu niedokrwistości (Hb: 8,3 g/dl, Ht: 24,6%, RBC: 2,92/ml, płytki krwi: 344×10Vml) przetoczono zgodnągrupo- wo masę erytrocytarną. Krwawienie z rany pooperacyjnej utrzymywało się. Cho- rego reoperowano kontrolując ranę i opróżniając ją ze skrzepów. Skontrolowano oba powrózki nasienne nie stwierdzając krwawienia z naczyń jądrowych. W wy- konanych badaniach laboratoryjnych pomimo uzupełniających przetoczeń krwi stwierdzono postępującą anemizację oraz nieznaczną trombocytopenię (płytki krwi: 164×103/ml). W zakresie układu krzepnięcia zwracały uwagę: wydłużony czas protrombinowy (18,9 sek – norma 15 sek), nieco obniżony wskaźnik protrombi- nowy (79% – norma 85-105%), wydłużony czas kaolinowo-kefalinowy (54,0 sek -norma 22-35 sek), znacznie podwyższony poziom FDP (1024,0 ?g/ml -norma

2?g/ml), podwyższona wartość D – dimer (8,0 ?g/ml – norma 0,5 ?g/ml) oraz prawidłowy poziom fibrynogenu (160 mg% – norma 150-450mg%). W trakcie obserwacji chorego pojawiły się wybroczyny i wylewy krwawe w obrębie koń- czyn górnych oraz przedłużające się krwawienia z miejsc po wkłuciach dożyl- nych. Na podstawie obrazu klinicznego oraz badań laboratoryjnych rozpoznano zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) z dominacją fi- brynolizy nad wykrzepianiem. Zastosowano Fraxiparynę podskórnie oraz EACA (kwas epsilonaminokapronowy), a także uzupełniające przetoczenia osocza i masy erytrocytarnej.

W trakcie leczenia u chorego wystąpił krwiomocz makroskopowy, który utrzy- mywał się przez 5 dni. Po 5 dobach stan ogólny chorego uległ poprawie. Ustąpiło krwawienie z rany pooperacyjnej i dróg moczowych. Parametry koagulogramu stopniowo normalizowały się. Chory został wypisany do domu w stanie ogólnym zadawalającym w 23 dobie hospitalizacji.

DYSKUSJA

Powyższe doniesienie ma na celu przybliżenie problemów diagnostycznych i leczniczych u chorych nowotworowych z krwawieniem w przebiegu pooperacyj- nym. Jak wynika z doświadczeń niektórych autorów szybkie ustąpienie objawów DIC w przebiegu zaawansowanego raka gruczołu krokowego wystąpiło po za- stosowaniu hormonoterapii i radioterapii (3). Również dobre efekty leczenia uzy- skano po zastosowaniu jednocześnie EACA i heparyny (2). Jednak należy pod- kreślić, że leczenie DIC w przebiegu choroby nowotworowej często nie przynosi pożądanego efektu (2,3). Leczenie to jest trudne. Konieczna jest daleko posunię- ta indywidualizacja leczenia. Musi ono uwzględniać naturę i etiologię DIC, wiek chorego, miejsca i nasilenie krwawień oraz zakrzepicy, a także stan hemodyna- miczny i inne parametry kliniczne.

WNIOSEK

W związku z ryzykiem występowania rozsianego wykrzepiania wewnątrzna- czyniowego u chorych z zaawansowanym rakiem gruczołu krokowego, chcąc uniknąć tego powikłania, należy rozważyć celowość wykonania pełnego koagu- logramu przed zabiegami związanymi z rozpoznaniem (biopsja) i leczeniem ope- racyjnym (orchidectomia, TURP).

1. ? 1. Bick R., Kunkel L.: Disseminated intravascular coagulation syndromes. Int. J. of
2. Hematol., 1992, 55, 1.
3. ? 2. Cooper D., Sandler A., Wilson L, Duffy T.: Disseminated intravascular coagulation
4. and excessive fibrynolysis in a patient with metastatic prostate cancer. Response to epsilon-
5. aminocaproic acid. Cancer, 1992, 70, 3, 656;
6. ? 3. Doli D., Kerr D., Greenberg B:. Acute gastrointestinal bleeding as the presenting
7. manifestation of prostate cancer. Cancer, 1986, 58, 6, 1374;
8. ? 4. Seegers W.: Factors in the control of bleeding. Cincinnati J. of Med., 1950, 31, 395.