english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Kamica odlewowa pozostaje nadal najgroźniejszą postacią kamicy układu

moczowego. Często podstępny i skąpoobjawowy przebieg tego schorzenia pro- wadzi do nieodwracalnych zmian destrukcyjnych w miąższu nerek, co w konse- kwencji prowadzić może do obniżenia ich czynności (8). Leczenie operacyjne kamicy odlewowej, choć obecnie często ustępuje miejsca mniej inwazyjnym metodom, przezskórnej (P.C.N.L.) i pozaustrojowej (E.S.W.L.) nefrolitotrypsji, pozostaje nadal w 20,0 – 25,0% przypadków postępowaniem z wyboru lub osta- tecznością (2, 6, 10).

MATERIAŁ I METODA

W latach 1973 do 1993 w naszej Klinice operowano 173 dzieci z powodu kamicy nerek, z tego 60 (34,7%) miało kamicę odlewową. Pośród operowanych było 26 chłopców i 34 dziewczęta w wieku od 14 miesięcy do 15 lat. Rozpozna- nie stawiano na podstawie rutynowych badań radiologicznych, tj. urografii, cy- stografii, usg, rzadziej pomocne było badanie endoskopowe czy scyntygrafia. Ro- dzaj operacji uzależniony był od wielkości i kształtu złogu, stosunków anato- micznych układu zbiorczego oraz obecności innych anomalii, zwłaszcza w kami- cy wielomiejscowej.

Po leczeniu operacyjnym obowiązywało wielomiesięczne leczenie odkażają- ce. Okres obserwacji pooperacyjnej wynosi od 1 roku do 9 lat. W razie utrzymu- jącego się bezpośrednio po operacji zakażenia dróg moczowych opornego na le- czenie, celem ustalenia jego przyczyn wykonywano kontrolne zdjęcie przeglądo- we lub w ostatnich 10 latach badania ultrasonograficzne (usg). Kontrolę urogra- ficzną wykonywano pół roku po operacji. Ocenę skuteczności leczenia oparto na wykryciu obecności lub braku wznów kamiczych. Podzielono je na wznowy wcze- sne i późne. Pierwszą grupę stanowiły dzieci, u których kamicę rozpoznano przed upływem roku od operacji. Wznowy późne rozpoznawano po upływie tego cza- su, w kolejnych pooperacyjnych kontrolach radiologicznych. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej testem zgodności CHI2 przy poziomie istotności p=0,05.

WYNIKI

Średnia wieku w grupie chłopców wynosiła 6 lat, w grupie dziewcząt 7,5 roku. Wiekowo, najliczniejszą grupę w 2-letnich przedziałach stanowiły dzieci w wie- ku 3-4 lat (22%) i powyżej 10 roku życia (22%), a następnie do 2 lat (16%), 7-8 lat (16%). Chłopcy stanowili 26 (44%) operowanych, a dziewczyny 34 (56%). Kamica jednostronna występowała u 45 dzieci (75%), przy czym po prawej stronie u 26 (43%), po lewej u 19 (32%). Obustronną kamicę odlewową obser- wowaliśmy u 15 dzieci (25%). U operowanych dzieci rozpoznawano jednocze- śnie wady wrodzone dróg moczowych”, odpływ pęcherzowo-moczowodowy u 9 (15,0%) dzieci, podwójny układ kielichowo-miedniczkowy u 7 (11,6%) dzieci, zwężenie podmiedniczkowe moczowodu u 10 (16%) dzieci.

Badaniem przedmiotowym stwierdzono u 13 (18,3%) dzieci niedobór masy ciała, a u 6 (10%) nadciśnienie. Przed operacjąu żadnego dziecka nie stwierdzo- no cech niewydolności nerek. Zakażenie układu moczowego spostrzegano u wszy- stkich dzieci, przy czym w 60% występowało zakażenie B.Proteus w następnej kolejności E.Coli i Klebsiella. U 60 dzieci wykonano 106 operacji. Najczęściej zarówno podczas pierwszej jak i drugiej operacji usuwano złóg poprzez nacięcie miedniczki (pyelolithotomia) (Tab.I).

U 10 dzieci (16%) ze zwężeniem podmiedniczkowym wykonano plastykę po- łączenia miedniczkowo-moczowodowego sposobem Anderson-Hynes’a. U 3 dzieci (5%), u których stwierdzono wtórne zwężenie i nawrotową kamicę, szy- nowano moczowody i wykonywano plastykę sposobem Davisa. U 8 dzieci (13%) pierwszą operacją było jednoczasowe usunięcie złogu z moczowodu i odlewu kamiczego z nerki. Usunięto nerkę u 5 (8,3%) dzieci, przy czym pierwotnie u 2 z powodu roponercza w urograficznie nieczynnej nerce, u 3 dzieci wtórnie z powo- du wznowy kamiczej i roponercza. U dzieci z odpływem pęcherzowo-moczowo- dowym najpierw usuwano złóg, a wtórnie u 3 dzieci przeszczepiono moczowód. U 6 dzieci odpływ wsteczny cofnął się po operacyjnym usunięciu kamienia odle- wowego i leczeniu zachowawczym odpływu wstecznego. W jednym przypadku jako czwartą, kolejną operację wykonano plastykę moczowodu sposobem Boa- riego z powodu przetoki moczowodowej po ureterolithotomii.

W przypadku kamicy obustronnej operację wykonywano dwuczasowo, z wy- jątkiem jednego dziecka. Głównym wyznacznikiem skuteczności leczenia, jak to zaznaczono, było stwierdzenie braku kamicy nawrotowej oraz zakażenia. Wcze- sne wznowy obejmują grupę 13 (21,6%) dzieci, u których kamicę nawrotową rozpoznano przed upływem roku od operacji. Należy przyjąć, że większość z nich jest wznowami rzekomymi, powstałymi na skutek pozostawienia w nerce resztek kamieni (12).

U 16 (26,6%) w kontrolnych badaniach radiologicznych po operacji stwier- dzono w okresie od 2 do 6 lat wznowy późne. Występowanie wznów wiąże się głównie z obecnością zakażenia i następowego uszkodzenia miąższu nerkowe- go. Na 29 dzieci ze wznową kamiczą u 21 (72,5%) z zakażeniem po operacji stwierdzono wznowy, w tym u 14 (41,4%) wczesne i 9 (31,1%) późne. Nato- miast u dzieci bez zakażenia u 8 (27,5%) stwierdzono wznowy, w tym u 1 (3,5%) wczesne i u 7 (24,1%) późne.

Zależność pomiędzy występowaniem wznowy i obecnością zakażenia dróg moczowych jest statystycznie znamienna (p=0,06). Po użyciu testu propozycji odsetek wznów w grupie 35 dzieci z zakażeniem był istotnie wyższy niż w gru- pie 25 dzieci bez zakażenia (60% v.s. 32% – p=0,02). W grupie 26 dzieci z wadąukladu moczowego u 14 (53,8%) grupy obserwowa- no wznowy kamicze, wśród 34 dzieci bez wady, wznowy kamicze spostrzegano u 15 (44,1%) grupy dzieci. Stwierdzono statystyczną nieistotną zależność występo- wania wznowy od obecności wady wrodzonej układu moczowego (p=0,46). U 31 (51,6%) dzieci w ciągu minimum 5-letniej obserwacji nie stwierdzono pojawienia się kamicy nawrotowej. U 5 (8%) dzieci obserwowano w kontrolnych badaniach radiologicznych marskość operowanej nerki, a u dalszych 7 (11,6%) cechy zastoju. W badanym okresie u 3 (3%) operowanych rozwinęła się przewlekła niewy- dolność nerek wymagająca dializoterapii. U 4 dalszych obserwuje się poziom kratyniny powyżej 120 uml/1, co stanowi 12,6%.

OMÓWIENIE

Szersze wprowadzenie od kilku lat mniej inwazyjnych metod leczenia kamicy odlewowej w postaci PCNL i ESWL zmniejsza i ogranicza wskazania do jej operacyjnego leczenia (7). Istnieje coraz więcej zwolenników stosowania skoja- rzonej terapii PCNL i ESWL w leczeniu kamicy odlewowej (4, 9). Pomimo, że obecnie metody te są u większości metodami z wyboru, to właśnie u dzieci z wadami wrodzonymi układu moczowego, w kamicy nawrotowej i wie- lomiejscowej, jak i przy znacznym zmniejszeniu ilości czynnego miąższu nerki leczenie operacyjne jest nadal aktualne (1, 3).

Uważamy podobnie jak inni autorzy, że współistnienie kamicy odlewowej z wadami anatomicznymi i czynnościowymi układu moczowego typu: zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego, nerka podkowiasta, dystopiczna, wady naczyniowe szypuły nerkowej czy nefropatia odpływowa są wskazaniami do leczenia operacyjnego (7). W naszym materiale stwierdzamy u 43% dzieci z kamicą odlewową współistnienie anatomicznych wad wrodzonych. Tak wysoki odsetek nakazuje bardzo rozważną kwalifikację i wybór metody leczenia, co pod- kreślająinni autorzy jako specyfikę kamicy odlewowej u dzieci (8).

Aktualne doniesienia o monoterapii lub skojarzonej terapii endoskopowej (ESWL lub PCNL) podają20 do 30% wczesnych wznów, co jest porównywalne z wynikami uzyskanymi przez nas po leczeniu operacyjnym (5,9). U dzieci złogi najczęściej daje się usunąć przez proste lub poszerzone nacięcie miedniczki ner- kowej, ze względu na możliwość uruchomienia i wyłonienia nerki, jak również swobodny dostęp do jej wnęki. Operacje z nacięciem miąższu lub jego resekcję powinny być zarezerwowane dla złogów o licznych kielichowych rozgałęzieniach. Operacje w niedokrwieniu stosowaliśmy tylko w przypadkach rozległych nefro- tomii, które stanowiły zaledwie 4,8% pierwotnych operacji. Tego typu postępo- wanie u dzieci jest coraz rzadziej stosowane, a jego wyniki nie są zadowalające (2, 10).

Zagrożenie niewydolnością nerek u dzieci z kamicą odlewowąjest duże i wy- nosi 11,6%. Dynamika procesów destrukcyjnych miąższu nerkowego w przebie- gu kamicy odlewowej u dzieci jest nieporównywalnie większa niż u dorosłych, co stanowi ojej specyfice i odmienności w postępowaniu (9).

WNIOSKI

1.Zakażenie układu moczowego ma statystycznie istotny wpływ na powstanie pierwotnej i wtórnej kamicy odlewowej u dzieci.

2.Leczenie operacyjne kamicy odlewowej u dzieci pozostaje nadal podstawo- wym sposobem leczenia w przypadkach współistnienia wad wrodzonych nerek i pełnych odlewów kamiczych.

3.Dzieci z kamicą odlewową wymagają jak najwcześniejszego leczenia ze względu na większe ryzyko destrukcji miąższu nerki, zahamowanie jej wzrostu prowadzi w niektórych przypadkach do rozwinięcia się niewydolności nerkowej.

1. ? 1. Androulakakis P.A., Michael V.: Evoluation of open surgery of staghorn calculi in
2. children. Child. Nephrol. Urol. 1990, 10, 139;
3. ? 2. Assimas D.G., Boyce W.H., Hawira LH., McCullough D.L., Hall J.A: Pediatric
4. anatrophic nephrolithotomy. J.Urol. 1985, 133, 233. ? 3. Boyce W.H.: Surgery of renal
5. calculi in perspective. Urol. Clin. N. Amer. 1983, 10, 585;
6. ? 4. Charing CR., Webb D.R., Dayne S.R., Wickham JE.: Comparision of treatment of
7. renal calculi by open surgery; Percutaneous nephrolithotomy and extracorporeal shock-
8. wave lithotripsy. Brit. Med. J. 1986, 292, 879;
9. ? 5. Ghavi N.E., Borówka A., Krzeski T., Judycki J.: Wartość ESWL w leczeniu odlewo-
10. wej kamicy nerek. Urol. Pol. 1992, 45, 101;
11. ? 6. Hulbert J.C., Reddy P.K., Gonzalez R.: Percutaneous nephrolithotomy; an alternati-
12. ve approach to the management of pediatric calculus disease. Pediatrics 1985, 76, 610;
13. ? 7. Lam H.S., Lingeman I.E., Mosbaugh P.G., Steele R.E., Knapp P.M., Scott LW.,
14. Newman D.M.: Evolutio of the techniąue of Combination therapy for staghorn calculi; a
15. decreasing role for extracorporeal shock - wave lithotripsy. J. Urol. 1992, 148, 3, 1058;
16. ? 8. Saad F, Faucher R., Mauffette F, Paąuin I.M., Perreault I., Valiquette L.\ Staghorn
17. calculi treatet by Percutaneous nephrolithotomy; risk factors for recurrence. Urology 1993,
18. 41/2, 141;
19. ? 9. Winfield H.N., Clayman R. V, Chaussy CG.: Monotherapy of staghorn renal calculi;
20. a comparaticve study between Percutaneous nephrolithotomy and extrocorporeal shok wave
21. lithotripsy. J. Urol. 1988, 139, 895;
22. ? 10. Woodhouse CR., Farrel CR., Paris A.M., Blandy J.P.: The place of extended
23. pyelolithotomy (Gil-Vernet operation) in the menagement of renal staghorn calculi. Brit.
24. J. Urol. 1981, 53, 520.