english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Łagodny rozrost stercza w rozumieniu jednostki chorobowej obejmuje łagodne powiększenie gruczołu krokowego (BPE ? benign prostatic enlargement, w badaniu drobnowidowym jako BPH), któremu towarzyszą objawy ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS ? lower urinary tract symptoms), będące następstwem przeszkody podpęcherzowej (BOO ? bladder outlet obstruction) [1]. Wyżej wymienione stany mogą występować jednocześnie ? i wtedy możemy rozpatrywać BPH jako pełnoobjawową jednostkę chorobową ? lub występować oddzielnie. Samo rozpoznanie powiększonego gruczołu krokowego nie upoważnia do stwierdzenia choroby. BPE występuje u większości mężczyzn w podeszłym wieku, ale tylko część z nich zwraca się do lekarza, i wymaga jego interwencji. Również występowanie LUTS nawet z BOO nie świadczy, że przyczyną jest BPE, a nie np. stwardnienie szyi pęcherza czy zwężenie cewki moczowej. Dolegliwości mogą towarzyszyć również dysfunkcjom czynnościowym [2,3].

Intensywność i rodzaj LUTS w zasadniczy sposób oddziałuje na jakość życia, natomiast stopień BOO ma zasadniczy wpływ na stan górnych dróg moczowych i/lub na odwracalność zmian w wypieraczu [4]. Mnogość metod leczenia BPH sprawia, że wybór najwłaściwszej z nich w danym przypadku nie zawsze jest łatwy.

Celem pracy była próba odpowiedzi na pytanie, w jakim stopniu określenie wielkości oporu podpęcherzowego i siły wypieracza na podstawie badania ciśnieniowo-przepływowego może mieć wpływ na weryfikację wskazania do TURP, ustalonego na podstawie intensywności LUTS i danych uzyskanych na podstawie uroflowmetrii naturalnej.

Materiał i metody

Dokonano retrospektywnej analizy 84 mężczyzn z BPH w wieku od 45 do 74 lat (średni wiek 61,8 roku), leczonych w klinice w latach 1994-1995, u których przed planowaną przezcewkową elektroresekcją wykonano badanie urodynamiczne. Wyniki tych badań nie były wcześniej publikowane.

Wstępnej kwalifikacji do zabiegu u tych chorych dokonywał kierujący urolog na podstawie analizy wywiadu, badania per rectum (DRE), uroflowmetrii naturalnej (maksymalne tempo przepływu Qmax <15 ml/s). Żaden z mężczyzn w dniu przyjęcia na oddział nie był cewnikowany, chociaż u czterech z nich występowały wcześniej incydenty ostrego zatrzymania moczu. W DRE potwierdzono powiększenie gruczołu krokowego o cechach łagodnego rozrostu. Powtarzano uroflowmetrię naturalną, dwukrotnie uwzględniając wynik lepszy.

Badanie ciśnieniowo-przepływowe wykonywano analogowym zestawem do badań urodynamicznych typu Urolab firmy Life-Tech (Houston, USA), techniką dwucewnikową przezcewkową, z jednoczesnym pomiarem ciśnienia śródpęcherzowego i śródrektalnego, co pozwalało na wyznaczenie ciśnienia wypieracza. Grubszym cewnikiem (10 F) napełniano pęcherz, a rejestracji ciśnień w pęcherzu dokonywano cewnikiem 4 F.

Pęcherz napełniano wodą destylowaną o temperaturze pokojowej, z szybkością 60 ml/min. Po uzyskaniu maksymalnej pojemności cystometrycznej usuwano grubszy cewnik, rejestrując cieńszym ciśnienie w trakcie przepływu. Pomiarów dokonywano dwukrotnie, a w obliczeniach uwzględniano wynik lepszy.

Wyznaczano następujące parametry urodynamiczne:

n z uroflowmetrii naturalnej: objętość oddanego moczu (Vcomp1, ml), maksymalne tempo przepływu cewkowego (Qmax1, ml/s), objętość zalegającego moczu (Ret1, ml),

n z badania ciśnieniowo-przepływowego: maksymalną pojemność cystometryczną (CysCapmax, cmH2O), ciśnienie wypieracza po osiągnięciu maksymalnej pojemności cystometrycznej (PdetCysCapmax, cmH2O), podatność pęcherza C (ml/cmH2O), ciśnienie wypieracza otwierające (Pdetop, cmH2O), maksymalne tempo przepływu (Qmax 2 ml/s), objętość oddanego moczu (Vcomp 2 ml), zaleganie (Ret 2 ml), ciśnienie wypieracza w trakcie maksymalnego tempa przepływu cewkowego (PdetQmax, cmH2O), (ryc. 1).

Na podstawie objętości oddanego i zalegającego moczu po mikcji wyznaczano w procentach współczynnik wydajności pęcherza dla uroflowmetrii naturalnej i badania ciśnieniowo-przepływowego (BVE1, BVE2%).

Wartości Pdetop, PdetQmax i Qmax nanoszono ręcznie na nomogram pQ Schäfera, odczytując w siedmiopunktowej skali wartości linearnego biernego oporu cewkowego lin PURR (linearised passive urethral resistance relation) i oceniając siłę wypieracza [5].

Na podstawie uzyskanych wyników chorych podzielono na dwie grupy: mężczyzn z przeszkodą podpęcherzową (stopień oporu III i wyższy) i grupę mężczyzn bez przeszkody (stopień 0-II). Tę drugą podzielono na dwie podgrupy z normalnym i mocnym wypieraczem lub wypieraczem słabym.

Z analizy wykluczono pacjentów z cukrzycą, z rozpoznaną chorobą neurologiczną, przyjmujących w ostatnich czterech tygodniach leki, mogące mieć wpływ na funkcjonowanie dolnych dróg moczowych.

Jednostki, nazewnictwo i metodykę zastosowano zgodnie z zaleceniami ICS [6]. Technika zastosowanych przez nas badań w latach 1994-1995 obowiązuje nadal; uwzględniono natomiast aktualne definicje i nazewnictwo [7].

Wyniki poddano analizie statystycznej, używając pakietu STATISTICA v. 5. Bazę danych oceniono testem normalności W. Shapiro-Wilka. Stopień znamienności statystycznej między poszczególnymi parametrami dla danych grup określano testem t-Studenta dla zmiennych połączonych lub testem nieparametrycznym U-Manna-Whitneya i testem nieparametrycznym kolejności par Wilcoxona. Przyjęto poziom istotności 0,05.

Do przezcewkowej elektroresekcji lub TUIP/TUNI zakwalifikowano ostatecznie tylko pacjentów z III i większym stopniem przeszkody podpęcherzowej i tych z II stopniem z osłabionym wypieraczem i z zalegającym moczem powyżej 20% pojemności czynnościowej w uroflowmetrii naturalnej.

Wyniki

Cechy niewielkiego oporu podpęcherzowego (I i II stopnia) stwierdzono u 22 (26,2%) mężczyzn, a przeszkodę umiarkowaną (III stopień) u sześciu (7,1%). Pozostałych 56 (66,7%) badanych, to chorzy z większym stopniem przeszkody, w tym sześciu z najwyższym. Cechy urodynamiczne przeszkody podpęcherzowej wykazano zatem u 62 mężczyzn, ze średnią wartością PURR wynoszącą 4,5 ?SD 1,02, z medianą 4,0 ?SEM 0,129, wobec 1,6 ?SD 0,4 z medianą 2,0 ?SEM 0,10 dla mężczyzn niewykazujących BOO. Spośród 62 mężczyzn z cechami BOO z wypieraczem mocnym było 22, z N+ 19, z N? 17 i z W+ 4. Charakterystykę wybranych parametrów urodynamicznych w obu grupach chorych przedstawiono w tabeli I.

Chorzy z cechami BOO wykazywali statystycznie znamiennie niższe średnie wartości Qmax, mniejszą pojemność cystometryczną i podatność, wyższe wartości ciśnienia wypieracza w fazie napełniania i w fazie opróżniania, wyższą wydajnością pęcherza w badaniu ciśnieniowo-przepływowym. Średnie wartości zalegającego moczu ? wynikające zarówno z uroflowmetrii naturalnej, jak z badania ciśnieniowo-przepływowego oraz wydajności pęcherza, określonej na podstawie uroflowmetrii naturalnej ? nie różniły się znamiennie między grupami.

Spośród 22 mężczyzn, wykazujących cechy niewielkiego oporu podpęcherzowego, 12 z nich wykazywało cechy wypieracza normalnego, w tym 7 N- i 5 N+, a 10 słabego wypieracza (5 W + i 5 W -). Chorzy ze słabym wypieraczem charakteryzowali się znamiennie niższymi średnimi wartościami Qmax, zarówno w uroflowmetrii naturalnej, jak i w badaniu ciśnieniowo-przepływowym i większym zaleganiem moczu po mikcji w badaniu ciśnieniowo-przepływowym (tab. II).

W uroflowmetrii naturalnej spośród 12 pacjentów niewykazujących cech BOO i wypieraczem normalnym, siedmiu miało zaleganie moczu o średniej objętości 86 (?18 ml), wobec 8 z 10 bez cech BOO i słabym wypieraczem o średniej objętości 100 (?27 ml). U wszystkich chorych ze słabym wypieraczem (n=10) i bez cech BOO, badanie ciśnieniowo-przepływowe wykazywało zaleganie, natomiast u tych z wypieraczem normalnym ? tylko u 8 z 12.

Spośród 37 (44,1%) badanych mężczyzn ze średnim zaleganiem w uroflowmetrii naturalnej 97,7 (?SD 42,7 ml), zakres od 25 do 230 ml, u zaledwie dziewięciu z nich, tj. 10,7% wszystkich badanych, a 24,3% mężczyzn wykazujących zaleganie, objętość zalegającego moczu była równa lub większa od 20% pojemności funkcjonalnej pęcherza. Siedmiu z nich wykazywało cechy BOO. Zaleganie powyżej 15% pojemności pęcherza, ale mniej niż 20% było u 13, tj. 15,5% mężczyzn, w tym dziewięciu z BOO, a u pozostałych 15, tj. u 17,8% badanych, w tym 11 mężczyzn z BOO, nie było większe niż 15% pojemności pęcherza. U pozostałych 47 (55,9%) nie stwierdzono zalegania w uroflowmetrii naturalnej, w tym 35 z cechami BOO (41,7%), a 12 bez BOO (14,2%).

W wyniku badania ciśnieniowo-przepływowego niepełne opróżnienie pęcherza stwierdzono u 61, tj. 72,6% badanych, ze średnim zaleganiem wynoszącym 102,3 (?63,2 ml, mediana 80 ml). U 39, tj. 46,2% badanych, zaleganie nie przekraczało 15% pojemności cystometrycznej pęcherza. Natomiast u 18, tj. 21,4% badanych (29,5% mężczyzn, u których wystąpiło zaleganie), przekraczało 20% pojemności pęcherza. Pozostałych 23, tj. 27,4% badanych mężczyzn, w tym 22 z cechami BOO, a tylko jeden bez BOO, opróżniało pęcherz całkowicie.

Porównując wartości Qmax z uroflowmetrii naturalnej (Qmax 1) z Qmax w badaniu ciśnieniowo-przepływowym (Qmax 2) dla całej grupy uzyskano znamiennie wyższą wartość średniej Qmax 1, uzyskując 9,7 (?2,4 ml/s) wobec 8,7 (?3,0) ml/s dla Qmax 2, różnica 1,07 ml/s Z=5,02080, p<0,000001.

Nadaktywność wypieracza stwierdzono u 30 (35,7%) mężczyzn. Charakteryzowali się oni statystycznie znamiennie wyższym stopniem oporu podpęcherzowego, lin PURR (linearised passive urethral resistance relation) wynoszącym odpowiednio 4,4 (1,1), wobec 3,4 (?1,4) z wypieraczem normalnym (p<0,006). Zaledwie u czterech z nich ustalono I, II i III stopień oporu podpęcherzowego.

U dwunastu (14,3%) chorych z normalnym wypieraczem z I, II stopniem oporu podpęcherzowego, z zaleganiem moczu nieprzekraczającym 20% pojemności czynnościowej pęcherza, zmieniono kwalifikację do leczenia, odstępując od leczenia zabiegowego. U ośmiu spośród dziesięciu bez BOO i ze słabym wypieraczem i ze sterczem niewielkich rozmiarów wykonano zabieg obustronnego przezcewkowego nacięcia szyi i stercza, a u pozostałych ? TURP. Aż u 26,2% chorych przyjętych na oddział odstąpiono zatem od pierwotnie zaplanowanego leczenia, jakim miało być wykonanie przezcewkowej elektroresekcji. U części z nich wybrano zabieg mniej inwazyjny (TUIP), a pozostałych wypisano do domu z zaleceniem stosowania leczenia farmakologicznego.

Dyskusja

Wykorzystanie prostego nomogramu pQ Schäfera pozwala nie tylko na określenie stopnia przeszkody, ale umożliwia również ocenę stanu wypieracza. Nomogramy Abrams-Griffths lub ICS wprawdzie informują, czy pacjent mieści się w przedziale określającym istnienie przeszkody, ale nie podając jej stopnia [6,3]. Ponieważ dysponowaliśmy aparaturą z rejestracją analogową na papierze termoczułym, stopień oporu podpęcherzowego wyznaczaliśmy nanosząc niezbędne parametry na nomogram sporządzony według pierwowzoru [5]. Nowsze aparaty do badań urodynamicznych dzięki specjalnemu oprogramowaniu robią to automatycznie. Początkowo posługiwaliśmy się pierwotną wersją nomogramu Schäfera [8]. W ponownej, późniejszej analizie uwzględniliśmy wersję nomogramu z sześciostopniową skalą oceny wypieracza, z dodatkowymi stopniami dla wypieracza normalnego N /+/ N /-/ i wypieracza słabego W /+/ i W /-/ [5].

Uzyskane przez nas wyniki dowodzą, że analiza wywiadu i jednorazowo wykonanej uroflowmetrii nie są wystarczającą podstawą skierowania pacjenta na leczenie inwazyjne. Dotyczy to zwłaszcza tych mężczyzn, u których wartości Qmax w powtórzonej przynajmniej dwukrotnie uroflowmetrii naturalnej są mniejsze od 15 ml/s, ale i większe od 12 ml/s, nie wykazując zalegania przekraczającego 20% pojemności czynnościowej pęcherza.

Abrams i Griffiths już w roku 1979 jako jedni z pierwszych wykazali, że badanie ciśnieniowo-przepływowe aż w 2/3 przypadków pozwala na weryfikację kwalifikacji do zabiegu i umożliwia prognozowanie wyników leczenia radykalnego [9]. Najlepsze wyniki uzyskiwano, jeżeli w wyniku badania ciśnieniowo-przepływowego stwierdzano obecność BOO z silnym wypieraczem (94%), najgorsze (12,5%), gdy nie było cech BOO z jednocześnie słabym wypieraczem, przy czym odnotowano aż u 75% operowanych pogorszenie LUTS [9]. Przy BOO ze słabym wypieraczem powodzenie uzyskiwano w 22%, brak poprawy w 67% a w 11% pogorszenie [10].

Ustalenie stopnia przeszkody podpęcherzowej ma również znaczenie prognostyczne. Dowiedziono, że im wyższy stopień oporu podpęcherzowego, tym większa szansa na lepszy wynik leczenia chirurgicznego. Pacjent przy zmianie linPURR (linPURR z 5. czy 6. przed zabiegiem na 2.) po jego wykonaniu odczuje wyraźniejszą poprawę, co nie nastąpi, jeśli poddamy operacji chorego z II lub niższym stopniem [5,11] Seaman i wsp. (1994) na podstawie 124 TURP stwierdzili, że ? mimo radykalnego usunięcia przeszkody mechanicznej ? u 38% operowanych nadal utrzymują się cechy urodynamiczne BOO, a u 25% występują zaburzenia kurczliwości wypieracza [12]. W piśmiennictwie polskim Zbrzeźniak i wsp. wykazali, że nieobecność BOO i osłabienie siły wypieracza statystycznie znamiennie pogarsza wyniki leczenia zabiegowego pacjentów z BPH [13].

Wieloletnia praktyka nakazuje autorom niniejszej pracy z dużą ostrożnością interpretować wyniki badania ciśnieniowo-przepływowego, zwłaszcza takiego, w którym analiza stopnia oporu podpęcherzowego dokonywana jest automatycznie bez uwzględnienia artefaktów i wpływów na uzyskiwane parametry takich czynników, jak: obecność cewnika pomiarowego w cewce w czasie mikcji, jego kalibru czy skrępowania pacjenta podczas badania.

Reynard i wsp. na podstawie analizy wyników badania ciśnieniowo-przepływowego u 63 mężczyzn z BPH stwierdzili, że po usunięciu cewnika 8F średnie wartości Qmax obniżyły się z 9,1 ml/s do 8,6 ml/s, a ciśnienie wypieracza nieco wzrosło [14]. Autorzy ci proponują uwzględnić analizy dwóch pomiarów, najwyższą wartość Qmax i najniższą PdetQmax. Autorzy niniejszego opracowania wybierali do analizy parametry z badania, w którym uzyskano lepsze wyniki, kierując się przede wszystkim wielkością Qmax, mniej różniącą się od wartości Qmax z uroflowmetrii naturalnej i stopniem opróżnienia pęcherza. Mimo że używano cewnika pomiarowego 4F w minimalnym stopniu wpływającego na oceniane parametry, to różnice w średnich wartościach Qmax w badaniu ciśnieniowo-przepływowym były znamiennie niższe od średnich wartości Qmax z uroflowmetrii naturalnej.

Weryfikacja sposobu leczenia u ponad jednej czwartej naszych chorych skierowanych na zabieg TURP tylko na podstawie wywiadu i najpewniej pojedynczych wyników badania uroflowmetrycznego, nieuwzględniającego objętości oddanego i zalegającego moczu, potwierdza potrzebę częstszego wykonywania badań urodynamicznych pacjentów z BPE.

Krzywe uroflowmetryczne pacjentów z przepełnionym pęcherzem znacznie przekraczającym wartość średniej funkcjonalnej pojemności pęcherza obliczonej z karty mikcyjnej, najczęściej charakteryzują się fałszywie dodatnimi wynikami, a więc niższymi wartościami Qmax. Wprawdzie podczas badania ciśnieniowo-przepływowego zaleganie przekraczające 20% pojemności pęcherza stwierdzono u większej liczby mężczyzn (21,4% wobec 15,5% w uroflowmetrii naturalnej), to jednak w obu badaniach zarówno średnie objętości oddanego moczu, jak i pojemność funkcjonalna pęcherza były zbliżone. Wpływ na gorsze opróżnianie pęcherza moczowego podczas badania ciśnieniowo-przepływowego najpewniej miały takie czynniki zewnętrzne, jak nienaturalność sytuacji, w której przeprowadzany był test.

Przed podjęciem decyzji co do wyboru sposobu leczenia pacjentów bez urodynamicznych cech przeszkody podpęcherzowej, u chorych z niskim Qmax, oprócz ilości zalegającego moczu po mikcji, należy określić również stopień wydolności wypieracza. W przypadku braku informacji o przebytych schorzeniach lub o przyjmowanych lekach, mogących mieć wpływ na funkcjonowanie dolnych dróg moczowych, można przyjąć, że niedomoga mięśnia wypieracza w fazie opróżniania, może być następstwem obecności BPH lub innej przeszkody anatomicznej.

Wnioski

1. Badanie ciśnieniowo-przepływowe wykonywane u chorych z powiększonym gruczołem krokowym o cechach łagodnego rozrostu, ukazując stopień przeszkody podpęcherzowej i siłę wypieracza, pozwala na obiektywną weryfikację wskazań do leczenia operacyjnego, w tym do przezcewkowej elektroresekcji.

2. Zastosowanie prostego diagramu pQ Schäfera, niewymagające skomplikowanego oprogramowania komputerowego, może być wykorzystywane przez posiadaczy najprostszych aparatów do badań urodynamicznych.

1. Hald T, Kroyer K, Nordling N et al: Clinical urodynamics in BPH. Eur Urol Updates Series 1993, 2, 74-79.
2. Abrams P: New words for old: lower urinary tract symptoms for ?prostatism?. Br Med J 1994, 308, 929-930.
3. Abrams P, Buzelin JM, Griffiths D et al: The urodynamic assessment of lower urinary tract symptoms. In Denis L, Griffiths K, Khoury S i in. Proceedings of the Fourth International Consulatation on Benign Prostatic Hypertrophy. Plymouth: Health Publications Ltd, 1998; 323-378.
4. Abrams P: Bladder outlet obstruction index, bladder contractility index and bladder voiding efficiency: three simple indices to define bladder voiding functio. BJU International 1999, 84, 14-15.
5. Schäfer W: Analysis of bladder-outlet obstruction with linearized passive urethral resistence relation, lin PURR, and disease-specific approach for grading obstruction: from complex to simple. World J Urol 1995, 13, 47-58.
6. Abrams P, Blaivas J G, Stanton SL, Andersen JT: 6th Report on the Standardisation of Terminology of Lower Urinary Tract Function. Neurourol Urodyn 1988, 7, 403-426.
7. Abrams P, Cardozo P, Fall M et al: Standardisation Subcommittee of the Inrernational Continence Society. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002, 21,167-178.
8. Schäfer W, Waterbar F, Langen PH, Deutz FJ: Simplified graphic procedure for detailed analysis of detrusor and outlet function during voiding. Neurourol Urodyn 1989, 8, 405-407.
9. Abrams PH, Griffiths DJ: The assessment of prostatic obstruction from urodynamic measurements and from residual urine. Br J Urol 1979, 51, 29-134.
10. Roehrborn CG: Initial diagnostic evaluation of men with lower urinary tract symptoms. The 3rd International Consultation ob. Benign Prostatic Hyperplasia. Monaco, 1995. Proceedings 169-229.
11. Porru D, Jallous H, Cavalli V i in: Prognostic value of a combination of IPSS, flow rate and residual urine volume compared to pressure-flow studies in the preoperative evaluation of symptomatic BPH. Eur Urol 2002, 41, 246-449.
12. Seaman EK, Jacobs BZ, Blaivas JG i in: Persistence or recurrence of symptoms after transurethral resection of the prostate: a urodynamic asessment. J Urol 1994, 152, 935-937.
13. Zbrzeźniak M, Borówka A, Husiatyński W i in: Przydatność badania urodynamicznego do kwalifikowania chorych do leczenia chirurgicznego z powodu łagodnego rozrostu stercza. Urol Pol 2005, 1, 34-38.
14. Reynard J, Lim CS, Abrams P: Pressure-flow studies in men: the obstructive effect of urethral catheter. J Urol 1995, 153, 453A.

Andrzej Prajsner
ul. Tysiąclecia 84/6
40-871 Katowice
tel. (032) 271 65 11
aprajsner@dotcom-sc.com.pl