Zwężenia cewki moczowej należą do trudniejszych problemów w praktyce urologicznej, a ich leczenie jest trudne. Opisano wiele metod operacyjnych, które jednak nie gwarantują pewnego wyniku terapeutycznego (1, 2, 6, 10). Rozszerzanie cewki moczowej stosuje się sporadycznie i tylko u nielicznych chorych daje dobre wyniki. Rozcięcie wewnętrzne pod kontrolą wzroku znacznie poprawiło wyniki leczenia, jednak liczba nawrotów waha się od 12,0% do 50,0% (5, 8). Elektroresekcja zwężenia i rozcięcie nożem laserowym jest dalszym postępem w leczeniu, ale metody te nadają się tylko do zwężeń krótkich (.5).
Uretroplastyki mają za zadanie usunięcie zwężenia przez jego rozcięcie lub wycięcie i odtworzenie kanału cewki, bądź przez zespolenie lub jej uzupełnienie nowym materiałem. Plastyki wykorzystujące skórę moszny lub krocza mają jednakże istotną wadę ? rosnące włosy w kanale nowo wytworzonej cewki, na których powstają złogi podtrzymujące zakażenie, które mogą prowadzić do ponownego zwężenia cewki (7, 9, 10). Próby usuwania włosów przez kryoepilację lub koagulację mieszków włosowych nie są zadowalające (7). Wolne przeszczepy skórne także nie gwarantują pełnego powodzenia. Materiał pobiera się z miejsc o cienkiej i pozbawionej włosów skórze (1, 2, 4). Podłoże do wolnego przeszczepu musi być dobrze ukrwione. Przebyte zapalenia lub zbliznowacenie tkanki okołocewkowej znacznie upośledza wgojenie się wolnego przeszczepu i przez to zwiększa liczbę powikłań pooperacyjnych (7, 9). W piśmiennictwie niepowodzenia sięgają do 30,0% (1, 2, 4, 6). Zaproponowana przez Schreitera dwuetapowa metoda siatkowatego przeszczepu naskórkowego jest dalszym postępem w leczeniu zwężeń cewki moczowej. Nałożony siatkowaty przeszczep naskórkowy dobrze wgaja się w podłoże, nawet częściowo zbliznowaciałe (9).
Aktualnie uważa się, że warunkiem powodzenia w leczeniu zwężeń cewki moczowej jest pełne wynabłonkowanie kanału cewki.
CEL I ZAŁOŻENIE PRACY
Celem pracy było opracowanie nowej metody leczenia nawrotowych zwężeń cewki moczowej, prowadzącej do zmniejszenia rozmiarów operacji a co za tym idzie, skrócenia pobytu chorego w szpitalu. Na podstawie danych z piśmiennictwa przyjąłem założenie, że wolny przeszczep naskórkowy winien równie dobrze wgajać się w kanale cewki jak w podłoże otwarte. W tym celu opracowałem własną metodę jednoetapowych operacji z wolnym płatem naskórkowym, wszczepianym w miejsce ubytku cewki.
MATERIAŁ I METODA
Do badań zakwalifikowałem chorych z nawrotowymi zwężeniami cewki moczowej, u których uprzednio wykonano co najmniej trzykrotnie wewnętrzne rozcięcie zwężenia lub operację. Wszyscy chorzy mieli wykonaną przed i po operacji uretrografię, uretroskopię, Uroflowmetrię oraz. badania ogólne i bakteriologiczne moczu i rutynowe badania krwi.
Do uzupełnienia brakującej części cewki używałem siatkowatego przeszczepu naskórkowego, grubości 0,2 mm, pobranego z uda lub perforowanej wewnętrznej blaszki napletka. Przeszczep naskórkowy grubości 0,2 mm nie zawiera mieszków włosowych. Grubość naskórka u ludzi wynosi od 0,27 do 1,5 mm. Po odsłonięciu miejsca zwężenia, jego rozcięciu i wycięciu blizn, brakujący odcinek cewki uzupełniałem wstawką przeszczepu naskórkowego, modelowanego na cewniku, wprowadzonym do cewki moczowej. Przy operacjach na cewce błoniastej cewnik wprowadzałem do pęcherza. Przeszczep wszywałem w brzegi cewki moczowej szwami katgutowymi 5?0. Miejsce przeszczepu pokrywałem tkankami okołocewkowymi i ranę zamykałem bez drenażu. Nadłonowe odprowadzenie moczu zestawem ,,Cystofix" uzupełniało operację. W 14 dobie po operacji usuwałem cewnik i Cystofix i wprowadzałem do pęcherza cewnik Foleya na 10?14 dni.
WYNIKI
Od kwietnia 1987 do stycznia 1989 operowałem tą metodą 10 chorych w wieku 12?65 lat. 7 chorych miało zwężenie tylnej cewki, a 3 w części wiszącej. Kontrolne badania wykonywałem po miesiącu i następnie co 3 miesiące. Jako wynik dobry uważam sprawną mikcję, potwierdzoną uroflowmetrycznie oraz szerokie światło cewki wykazane badaniem uretrograficznym lub uretroskopowym. Okres obserwacji chorych wynosi od 9 miesięcy do 30 miesięcy.
Hauri i Sachse (3, 8) uważają, że przepływ maksymalny powyżej 8 ml/sek świadczy o sprawnej mikcji, ja przyjąłem jako granicę 8 ml/sek, ale w wartościach średniego przepływu cewkowego. Wartości uroflow-metrii przedstawiam w tabeli I.
Jak wynika z tabeli u 9 chorych uzyskałem wynik dobry. U 2 dzieci przy średnim przepływie 5,2 ml/sek mikcja była sprawna. W piśmiennictwie nie spotkałem prawidłowych wartości uroflowmetrycznych, podanych dla dzieci do 14 r. życia. U wszystkich operowanych dorosłych wartości średniego przepływu wynoszą powyżej 8 ml/sek, jednak 1 chorego sklasyfikowałem jako wynik z poprawą, ponieważ uretrograficznie i uretroskopowo stwierdziłem przewężenie w dystalnej części wstawki przeszczepu. U tego chorego wykonałem wewnętrzne rozcięcie i ostateczny wynik jest dobry. Zakażenie dróg moczowych stwierdziłem aż u 8 chorych przed operacją. Tylko u 1 chorego utrzymuje się po operacji znamienna bakteriuria przy równoczesnym prawidłowym odczynie i osadzie moczu.
Przykłady uretrografii przed- i pooperacyjnej przedstawiam na rycinie 1, 2.
POWIKŁANIA
Powikłania w przebiegu pooperacyjnym obserwowałem u 3 chorych. U; 1 chorego krwiak, który powstał w wyniku wzwodu prącia, u 1 chorego ropienie rany oraz u 12-letniego chłopca w 6 dobie po operacji wypadł cewnik szynujący, wskutek wady fabrycznej balonika i zaistniała konieczność ponownego jego wprowadzenia. U wszystkich tych chorych końcowy efekt operacyjny był dobry.
WNIOSKI
Na podstawie przeprowadzonych operacji i badań wysnuwam następujące zalety przedstawionej metody operacyjnej.
1.Dobre wygojenie się przeszczepu naskórkowego w przebiegu jednoetapowej uretroplastyki.
2.Szybkie ustępowanie zakażenia po usunięciu cewników i nietwo-
rzenie się złogów w cewce moczowej.
3.Skrócenie czasu leczenia w wyniku przeprowadzenia operacji
w jednym etapie.
4.Do wad tej metody zaliczam:
5.Długi czas szynowania cewki moczowej i możliwość nadkażania
drogą wstępującą.
6.Stosunkowo długi okres pobytu chorego w szpitalu po operacji.
7.Powtórna operacja w razie niepowodzenia może być utrudniona
bliznami pooperacyjnymi.
8.Ograniczona powtarzalność operacji.