Wprowadzenie zabiegów przezskórnych, a zwłaszcza przezskórnego usuwania kamieni nerkowych (PCNL) i endoskopowych zabiegów na połączeniu miedniczkowo-moczowodowym (m?m), stworzyło nowe możliwości operacyjne w urologii (1, 2, 3).
Poniżej przedstawiamy chorą, u której wykonano 2 zabiegi przezskórne na jedynej nerce.
OPIS PRZYPADKU
Chora lat 49, (Nr hist. chor. 19326/87), z roponerczem kamiczym jedynej nerki prawej. Wykonano przetokę nerkową; w czasie operacji nie odnaleziono w nerce złogu. Po 21 dniach przez istniejącą przetokę usunięto złóg. W 10 miesięcy później chora zaczęła odczuwać osłabienie, dolegliwości dyspeptyczne, bóle prawej okolicy lędźwiowej. Stężenie kreatyniny w surowicy krwi wynosiło 407 ?mol/1. W badaniu usg stwierdzono poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego (ukm) jedynej nerki. Wytworzono przezskórną przetokę nerkową. Pielografia i Ureterografia wykazały zwężenie połączenia m?m (ryc. 1 i 2).
Przez kanał przetoki wprowadzono do nerki ureterotom Sachsego i wykonano wewnętrzne nacięcie połączenia m?m. Przed zabiegiem wprowadzono do moczowodu od strony pęcherza cewnik Nr 9 Charr. Podany przez ten cewnik środek cieniujący wykazał istnienie śladowej drożności połączenia m?m. W czasie zabiegu nefroskopowego nacięto połączenie m?m na powierzchni przylegającej do dolnego bieguna nerki. Następnie wciągnięto cewnik moczowodowy do nerki i przez kanał przetoki wydobyto jego koniec ponad powierzchnię skóry. Do cewnika moczowodowego przymocowano na długiej, podwójnie złożonej nici nylonowej, moczowodowy koniec cewnika Cummings?Malecota. Pociągając drugi, wystający z cewki moczowej, koniec cewnika moczowodowego wprowadzono do moczowodu nici nylonowe, a pociąganie nici pozwoliło na wprowadzenie do moczowodu cienkiego zakończenia cewnika Cummings?Malecota. Odcięcie węzła zlokalizowanego na cewniku moczowodowym, a następnie pociąganie za jedną z nici pozwoliło na całkowite jej usunięcie, przy prawidłowej pozycji w moczowodzie cewnika szynującego połączenie m?m. Po zabiegu pozostawiono w nerce cewnik Cummings?Malecota na 21 dni. Urografia w 6 miesięcy po zabiegu wykazała prawidłowe przechodzenie moczu do pęcherza ? na zdjęciu po 25 minutach stwierdzono, poza uwidocznieniem ukm nerki, dobrze zakontrastowany pęcherz moczowy (ryc. 3). Uznano to za dowód dobrej czynności wydzielniczej i wydalniczej jedynej nerki. Badania biochemiczne krwi w normie.
OMÓWIENIE
Wykonywanie zabiegu przezskórnego na jedynej nerce jest przeciwwskazane z powodu mogącego wystąpić w czasie zabiegu krwawienia z nerki. Innym przeciwwskazaniem do zabiegu przezskórnego jest zaburzenie hemostazy, które występuje u chorych z niewydolnością nerek
(1, 2).
W sytuacji, kiedy u przedstawianej chorej istniała już przetoka nerkowa, wytworzona na drodze operacyjnej, przezskórne usunięcie kamienia nerkowego wydawało się być postępowaniem logicznym.
Stwierdzenie narastania mocznicy z powodu zwężenia połączenia m?m w 10 miesięcy po PCNL było bezwzględnym wskazaniem do wytworzenia przetoki nerkowej. Wprowadzenie do nerki cewnika moczowodowego na drodze cystoskopowej było niemożliwe z ww powodu. Wytworzenie przetoki nerkowej na drodze operacyjnej u chorej po 2 operacjach na jedynej nerce, wykonanych w ostatnich 10 miesiącach, mogło wiązać się z dużymi trudnościami w uwolnieniu nerki czy wypreparowaniu jej wnęki. Dlatego wytworzono przezskórną przetokę nerkową. Z tych samych powodów uznano, że dokonanie wewnętrznego nacięcia połączenia m?m przez istniejący kanał przetoki nerkowej będzie łatwiejsze niż operacja na połączeniu m?m.