PRZEZSKÓRNE PRZETOKI NERKOWE
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1989/42/3.

Przezskórną przetokę nerkową stosuje się obecnie szeroko w uro­logii. Dowodem tego może być fakt istnienia ponad 250 publikacji na ten temat w piśmiennictwie światowym w ostatnich 2 latach (10).

Drenowanie układu kielichowo-miedniczkowego (ukm) nerki, poprzez wytworzenie przezskórnej przetoki nerkowej, zastosował po raz pierw­szy Goodwin w 1955 roku (4). Wprowadzenie ultrasonografii (usg) zabie­gowej rozszerzyło wskazania i zmieniło sposób wytwarzania przetoki ner­kowej (2, 5, 12).

Przetokę nerkową wytwarzano dotychczas dla odprowadzenia moczu z nerki u chorych na kamicę powikłaną ostrym zakażeniem, roponerczem, w bezmoczu z powodu niedrożności moczowodu (ów) i przy operacjach wytwórczych na moczowodzie (11, 15). Obecnie przezskórną przetokę nerkową wytwarza się dla odbarczenia górnych dróg moczowych bez względu na miejsce i przyczynę przeszkody w odpływie moczu z nerki (3, 5, 16, 17). Przetokę przezskórną wytwarza się ponadto w celu wy­konania przez nią różnych zabiegów endoskopowych (8, 9, 14, 17). Prze­toka przezskórna wykonywana jest obecnie również u dzieci, a nawet u noworodków (7, 13).

MATERIAŁ I METODA

W Klinice Urologii CSK WAM od września 1985 r. do maja 1988 r. wykonano 139 przezskórnych przetok nerkowych u 112 chorych. Zabiegi wykonano u 51 kobiet i 61 mężczyzn w wieku od 21 do 78 lat. Wska­zania do zabiegów przedstawia tabela I.

Zabiegi wykonywano w ułożeniu chorego na brzuchu, w znieczule­niu miejscowym 1% xylocainą; jedynie przetoki nerkowe do przezskór­nego usuwania kamieni nerkowych (pcnl) wykonywano w znieczuleniu ogólnym, jednoczasowo z zabiegiem zasadniczym. Nakłucia ukm nerki dokonywano pod kontrolą ultrasonografu Bruel and Kjaer model 1846. Do ukm podawano następnie 10?20 ml 25% roztworu Uropoliny. Dalszą część zabiegu wykonywano pod kontrolą fluoroskopową aparatu rentge­nowskiego Luminax X-21 f-my Farum.

Do wytwarzania przetok stosowano fabryczne zestawy firmy Braun, Cook i Meadox. Ponadto stosowano technikę rozszerzenia kanału wkłu­cia metalowymi rozszerzadłami teleskopowymi, a następnie po dokona­niu rozszerzenia kanału wprowadzono do ukm nerki dren Redona zsu­wając go po najcieńszym rozszerzadle.

WYNIKI

U 49 chorych wytworzono przetokę nerkową czasową, w tym u 40 do przezskórnego usunięcia kamienia z nerki, u 5 z powodu roponercza i u 1 z powodu wodonercza powstałego po operacji plastycznej połą­czenia miedniczkowo-moczowodowego. U 1 chorej zastosowano odpro­wadzenie moczu przez przezskórną przetokę nerkową z powodu wodo­nercza i przetoki moczowodowo-pochwowej powstałej po cięciu cesars­kim. U 2 chorych przez przetokę przezskórną dokonano wewnętrznego nacięcia zwężenia w połączeniu miedniczkowo-moczowodowym.

Wykonanie przetoki przezskórnej u chorych z roponerczem pozwoliło na doraźne odbarczenie nerki, a następnie ustalenie jej stanu czynnoś­ciowego. Takie postępowanie u chorych z roponerczem pozwoliło na za­chowanie u 2 z nich nerki, zaś u 3 chorych usunięto nieczynną w bada­niu izotopowym, nie wydzielającą nerkę.

U 1 chorej z roponerczem, gdzie dren przetoki zatykał się gęstą ropą dokonano drugiego nakłucia ukm nerki w celu wytworzenia przepływu. U 63 chorych wytworzono przetokę nerkową ostateczną, w tym u 27 obu­stronną (ryc. 1).

Ostateczne przetoki wytwarzano z powodu zaawansowanego raka pę­cherza moczowego naciekającego ujścia moczowodowe (25 chorych), no­wotworu narządu rodnego (20 chorych), raka stercza naciekającego mo­czowody (14 chorych) i raka odbytnicy naciekającego moczowody (4 chorych). U 2 chorych dokonano zabiegu na jedynej nerce. U 24 cho­rych dokonywano wymiany drenu przetoki nerkowej, w tym u 4 cho­rych sześciokrotnie (chorzy ci są w obserwacji przez 12?18 mieś.).

Wytworzenie przetoki nerkowej z nowotworem naciekającym moczo­wody u 9 obserwowanych przez nas chorych pozwoliło na poprawę stanu wydolności nerek, uwolnienie ich od dolegliwości bólowych i stanów go­rączkowych, spowodowanych zastojem w górnych drogach moczowych.

Dwóch chorych z nieoperacyjnym nowotworem w miednicy mniejszej pozostaje w obserwacji przez ponad 18 mieś., w tym jedna chora ma wy­tworzoną przetokę jedynej nerki (ryc. 2).

Na 139 zabiegów wytwarzania przetoki techniką nakłucia przezskór­nego tylko u 1 chorego doszło do masywnego krwawienia z nerki, zmu­szającego do przetoczenia 2 litrów krwi. Chorego tego nie operowano ze względu na bardzo ciężki stan ogólny, który istniał przed przystąpie­niem do wytwarzania przetoki nerkowej, z powodu znacznie zaawanso­wanej choroby nowotworowej.

U 14 chorych po wytworzeniu przetoki przez 1?3 dni utrzymywał się krwiomocz bez skrzepów, nie wymagający interwencji. U 3 chorych po wytworzeniu przetoki i wykonaniu pcnl doszło do krwawienia. U 2 chorych zastosowano cewnik z 2 balonami skutecznie hamując krwa­wienia, 1 z chorych po pcnl operowano z powodu krwawienia z nerki.

U 5 chorych wytwarzano przetokę nerkową dwukrotnie z powodu niemożności wykonywania jej w czasie pierwszego zabiegu.

OMÓWIENIE

Wprowadzenie techniki przezskórnego wytwarzania przetoki nerko­wej zmieniło dużą operację, wykonywaną nierzadko ze wskazań życio­wych w ciężkim stanie ogólnym chorego, związaną z ryzykiem krwo­toku i utraty nerki włącznie, na mały zabieg, wykonywany w znieczu­leniu miejscowym, z ryzykiem powikłań poniżej l,0% (6).

Przezskórną przetokę nerkową można wykonać wyłącznie pod kon­trolą usg, ale lepiej po nakłuciu ukm nerki celowanym przez głowicę usg przejść na kontrolę fluoroskopową. Wprawdzie sposób ten jest nie­co bardziej inwazyjny (promieniowanie Rtg), ale pozwala na dokładną kontrolę przebiegu rozszerzania kanału przetoki oraz ocenę ułożenia drenu przetoki w ukm nerki.

Jeśli zabieg wykonuje się wyłącznie pod usg, to kontrola głębokości, na jaką wprowadza się rozszerzadła nie jest jednoznaczna. Wprawdzie na podstawie badania usg można określić odległość pomiędzy skórą, a ukm ale odległość ta może ulec zmianie. Jeśli opór przy wprowadzaniu roz­szerzadła do nerki jest zbyt duży, to nerka uciskana przez rozszerzadło ulega odepchnięciu, a nie przekłuciu. Kontrola fluoroskopowa kanału wkłucia umożliwia kontrolowanie rozszerzenia kanału w obrębie miąższu nerki i w pewnej grupie chorych jest niezbędna.

Bardzo ważnym składnikiem zestawu narzędziowego przy wytwarza­niu przetoki jest elastyczny prowadnik metalowy. Jeśli jest on zbyt giętki, to istnieje możliwość wprowadzenia rozszerzadła poza nerkę; ka­nał pierwotnego wkłucia igły do ukm nerki ulega zmianie w czasie ru­chów oddechowych nerki. Zastosowanie prowadnika Lunderąuista sku­tecznie zabezpiecza przed tym powikłaniem.

Wytworzenie przetoki techniką nakłucia przezskórnego nie zawsze kończy się powodzeniem (1). W naszym materiale trudności w wytwa­rzaniu przetoki występowały u chorych, u których do obturacji górnych dróg moczowych doszło w krótkim czasie. Nakłucie ukm u, tych chorych powoduje jego gwałtowne opróżnienie się, co uniemożliwia prawidłowe wprowadzenie drenu przetoki. Jeśli obkurczenie się ukm następowało bezpośrednio po jego nakłuciu, a kontrola fluoroskopowa wykazywała wydobywanie się środka cieniującego poza ukm to na tym etapie odstę­powano od dalszych czynności. Jeśli na jakimkolwiek dalszym etapie wytwarzania przetoki nerkowej stwierdzano, że rozszerzadło lub dren przetoki znajduje się poza ukm nerki, to pozostawiano na 1?2, dni taki sam dren jak do wytworzenia przetoki w miejscu ostatniego pobytu roz­szerzadła w celu kontroli krwawienia i drenażu.

Przy znacznie poszerzonym ukm można w czasie jednego zabiegu po­nowić nakłucie nerki w celu wytworzenie przetoki. Jeśli nie ma wska­zań do wytworzenia przetoki w trybie pilnym, to lepiej ponowić zabieg po 2?3 dniach. Odstąpienie od zabiegu na tym etapie jest lepszym po­stępowaniem niż dalsze usiłowania wytworzenia przetoki nerkowej. Nie stosowanie tej zasady i próba rozszerzenia kanału przetoki po obkur­czeniu się ukm nerki doprowadziła u jednego chorego do krwawienia z nerki z koniecznością przetoczenia krwi.

WNIOSEK

W oparciu o własne doświadczenie stoimy na stanowisku, że wytwa­rzanie przetoki nerkowej poprzez przezskórne nakłucie ukm nerki jest cenną metodą, wzbogacającą stosowane w urologii techniki operacyjne.

1. 1. Borówka A., Judycki J., Borkowski A., Krzeski T., Sęk L.: Przezskórne ope­
2. racje kamicy nerkowej i moczowodowej. Urol. Pol., 1987, 40, 137. ? 2. Elyaderani
3. M. K., Belis J A., Kandzari S. J., Gabriele O. F.: Faciltation of diffiluct Percuta­
4. neous ureteral stens insertion. J. Urol., 1982, 128, 1173. ? 3. de Franca Martins A.,
5. Graubard Z., Ballot D. E.; Percutaneous nephrostomy for bilateral ureteric obstruc­
6. tion in carcinoma of the cervix. A case report. S. Afr. med. J., 1987, 71, 661. ?
7. 4. Goodwin W. E., Cassey W. C, Woolf W.: Percutaneous trocar (needle) nephro­
8. stomy in hydronephrosis. J. Am. med. Ass., 1955, 157, 891. ? 5. Gomuła A., Sta­
9. warz B., Giza A.: Diagnostyczne i lecznicze zabiegi przezskórne w urologii wyko­
10. nywane pod kontrolą ultrasonografii. Lek. Wojsk., 1988, 64, 595. ? 6. Hruby W.,
11. Marberger M.: Late seąuelae of Percutaneous nephrostomy. Radiology, 1984, 152,
12. 383. ? 7. lrving H. C, Arthur R. J., Thomas D. F.: Percutaneous nephrostomy in
13. paediatrics. Clin. Radiol., 1987, 38, 245. ? 8. Lee W. J., Badlani G. H., Smith A. D.:
14. Percutaneous nephrostomy for endopyelotomy. Am. J. Roentg., 1987, 148, 189. ?
15. 9. Magasi P., Karsza A.: Percutaneous techniąue in the diagnosis and therapy of
16. renal diseases. Acta Chir. Hung., 1987, 28, 195. ? 10. Medlars II at Medical Infor­
17. mation Center, Karolinska Institut, Stockholm, 1988.
18. 11. Michałowski E.: Urologia operacyjna. PZWL, Warszawa 1975, 41. ? 12. Pe­
19. dersen J. F.: Percutaneous nephrostomy guided by ultrasound. J. Urol., 1974, 112,
20. 157. ? 13. Pugachev A. G., Darenkov A. F,, Ignashin N. S.: Czreskożnoje punkcjonnoje
21. drenirowanije poczek pod ultrazwukowym kontrolem u dietiej. Uroł. Nefrol, 1986, 6,
22. 18. ? 14. Smith A. D., Orihuela E. Crowley A. R.: Percutaneous management of
23. renal pelvic tumors: a treatment option in selected cases. J. Urol., 1987, 137, 852. ?
24. 15. Smith D. R.: Podstawy urologii. PZWL. Warszawa, 1973, 154. ? 16. Towbin R. B?
25. Wacksman J, Bals W. S.; Percutaneous pyeoloplasty in children: experience in
26. three patients. Radiology, 1987, 163, 381. ? 17. Vallencien G.: Ultrasound guided per-
27. cutaneous pyelostomy and nephrostomy. W książce Khoury S.: Ultrasound in uro­
28. logy. Service du Pr. Lardennois, Reims 1985, 230.