Nowotwory jądra są najczęstszą formą nowotworu złośliwego u mężczyzn między 20, a 30 rokiem życia (1, 8, 12). Jak wynika z obserwacji klinicznych u wielu chorych rozpoznaje się je późno (9).
Rozpoznanie nowotworu jądra dopiero po wykryciu przerzutów w obrębie płuc znacznie pogarsza rokowanie. Dlatego ważne jest wczesne wykrycie nowotworu w obrębie jądra oraz zmian w zaotrzewnowych węzłach chłonnych i narządach odległych. Ma to decydujące znaczenie w postępowaniu z chorym i w rokowaniu.
Rozpoznanie nowotworu jądra może komplikować wodniak jądra, nawet po ewakuacji płynu z jego komory, oraz współistnienie zmian zapalnych jądra i najądrza (2, 4, 12).
Wprowadzenie ultrasonografii (USG) i tomografii komputerowej (TK) znacznie poprawiło diagnostykę nowotworów jąder (2, 3, 4). Elektroniczne powiększenie obrazu w USG pozwala na precyzyjne określenie echostruk-tury jądra. Ocena narządów jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej możliwa jest na podstawie obu metod, przy czym w rozpoznawaniu zmian w zaotrzewnowych węzłach chłonnych wyższą czułością cechuje się TK (2, 3, 4, 6).
MATERIAŁ I METODA
W Klinice Urologii CSK WAM w okresie od września 1984 r. do stycznia 1988 r. wykonano badania USG jąder u 458 chorych, używając aparatu f-my Bruel and Kjaer model 1846 z głowicą sektorową o częstotliwości 5 MHz. Narządy jamy brzusznej i przestrzeń zaotrzewnową badano głowicą sektorową 3 MHz. U każdego badanego po stwierdzeniu w USG nowotworu jądra wykonywano TK jamy brzusznej aparatem SOMATOM SF f-my Siemens (o matrycy 256X256) i badanie rentgenowskie narządów klatki piersiowej. Ponadto badano w surowicy chorych poziom nowotworowych znaczników (AFP, b-HCG, CEA, PIAP, hLP). Na podstawie tych badań ustalono rozpoznanie oraz stopień klinicznego zaawansowania nowotworu w/g 3-stopniowej skali (12).
WYNIKI BADAŃ
U 36 chorych (7,9% badanych) w USG stwierdzono nowotwór jądra. Chorych tych operowano. Histopatologicznie potwierdzono rozpoznanie nowotworu u 33 chorych (91,7%).
Na podstawie w/w kompleksowych badań rozpoznano u 18 chorych nowotwór jądra w I° zaawansowania klinicznego, u 10 nowotwór w II° zaawansowania, zaś u 5 nowotwór jądra w III zaawansowania klinicznego.
W badaniach USG stwierdzono u 25 badanych nowotwór jądra w I° zaawansowania klinicznego (ryc. 1), u 7 nowotwór w II° zaawansowania klinicznego (ryc. 2), a u 4 nowotwór jądra w III° zaawansowania klinicznego (ryc. 3).
U 14 chorych stwierdzono nowotwór jądra prawego, a u 19 lewego. U 4 badanych stwierdzono nowotwór jądra u chorych z klinicznym podejrzeniem wodniaka jądra.
U 3 chorych, leczonych pierwotnie z powodu zapalenia najądrza, badanie USG pozwoliło na wykrycie zmian nowotworowych w miąższu jądra. Najmniejsza zmiana nowotworowa w naszym materiale miała średnicę 5 mm.
U chorych z nowotworem jądra w I° zaawansowania klinicznego, po operacji usunięcia jądra, prowadzono okresowe kontrolne badania stosując obie techniki obrazowania, tzn. USG i TK oraz oznaczanie markerów nowotworowych. Nie stwierdzano u nich zmian w zaotrzewnowych węzłach chłonnych i w innych narządach.
Chorym z nowotworem jądra w II° zaawansowania klinicznego stosowano chemioterapię wstępną przed wykonaniem limfangiektomii i prowadzono kontrolę USG i TK zmian w zaotrzewnowych węzłach chłonnych (ryc. 4). Stwierdzano zmniejszanie się węzłów zaotrzewnowych po chemioterapii zaś po limfangiektomii, w dostępnym do obserwacji okresie, nie wykazano patologii w przestrzeni zaotrzewnowej.
Badanie histopatologiczne usuniętych zaotrzewnowych węzłów chłonnych potwierdziło u wszystkich chorych zmiany przerzutowe wykryte badaniem TK.
W przedstawionym materiale czułość USG w ocenie nowotworów jąder w I° zaawansowania klinicznego wyniosła 100%, zaś jej specyficzność i skuteczność 99,3%.
U 4 chorych zakwalifikowanych do II° i III° zaawansowania klinicznego nie stwierdzono w badaniu USG zmian w zaotrzewnowych węzłach chłonnych. Czułość metody wynosi tu 73,3%. U 3 chorych obraz USG sugerował obecność nowotworu jądra. Zgodnie z zasadą nakazującą traktowanie podejrzenia jako nowotwór jądra chorych tych operowano stwierdzając zmiany zapalno-martwicze. Umieszczono ich w grupie wyników fałszywie dodatnich. Wyników fałszywie ujemnych w tej grupie nie uzyskano.
W przedstawionym materiale w rozpoznawaniu nowotworów jąder zgodność USG z badaniem histopatologicznym wyniosła 91,6%, zaś w odniesieniu do zmian w obrębie zaotrzewnowych węzłów chłonnych 80,0%.
OMÓWIENIE
Najczęstszym miejscem pierwszych przerzutów nowotworu jądra są węzły chłonne wnęki nerki po stronie guza (1, 7). Węzły te są zazwyczaj łatwo dostępne w badaniu USG, a brak zmian w tych węzłach sugeruje, że schorzenie dotyczy wyłącznie jądra.
Wykrycie zmian w zaotrzewnowych węzłach chłonnych, leżących poza wnęką nerki, w badaniu USG jest trudne przy nieznacznym ich powiększeniu i przy utrudnionym przechodzeniu fali ultradźwiękowej przez tkankę tłuszczową i narządy zawierające gaz (6). Dlatego po wykryciu w USG nowotworu jądra bez zmian w węzłach chłonnych w przestrzeni zaotrzewnowej, należy wykonać u każdego chorego badanie TK dla potwierdzenia stopnia zaawansowania klinicznego nowotworu jądra.
Możliwość monitorowania zaotrzewnowych węzłów chłonnych, wobec coraz częściej stosowanej obecnie zasady wait and see pozwala na oszczędzenie choremu szeroko dawniej stosowanego usuwania zaotrzewnowych węzłów chłonnych w celach diagnostycznych (5, 7, 11, 12). W monitorowaniu należy stosować metody obrazowe (USG, a okresowo również badania TK i rentgenowskie klatki piersiowej) oraz radioimmunologiczne (10).
WNIOSKI
1.W razie braku objawów klinicznych Ultrasonografia jest jedyną,
wysoce skuteczną metodą obrazowania, pozwalającą na wykrycie ogniska nowotworowego w jądrze.
2.Uwidocznienie w USG zmian przerzutowych w wątrobie i za
otrzewnowych węzłach chłonnych pozwala na ocenę klinicznego stopnia zaawansowania nowotworów jąder oraz na monitorowanie przebiegu le czenia.
3.Powszechność ultrasonografii, jej wysoka skuteczność, nieinwazyj
ność, niskie koszty badania dają tej metodzie znaczną przewagę nad wszelkimi innymi metodami rozpoznawania nowotworów jąder.
4.Badanie TK należy stosować w razie wątpliwości rozpoznawczych
w badaniu USG jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej.